況成云，況 麗，鄧平基，馬菊華，程紅平，周尚成，況玉琴

(1 湖北醫(yī)藥學(xué)院衛(wèi)生管理與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心，湖北 十堰 442000，kuanghh@gmail.com;2 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，湖北 十堰 442000;3 十堰市婦幼保健院兒童保健科，湖北 十堰 442000)

失能老人照護(hù)服務(wù)模式構(gòu)建的倫理學(xué)視角*

況成云1，況 麗2，鄧平基1，馬菊華1，程紅平1，周尚成1，況玉琴3＊＊

(1 湖北醫(yī)藥學(xué)院衛(wèi)生管理與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心，湖北 十堰 442000，kuanghh@gmail.com;2 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，湖北 十堰 442000;3 十堰市婦幼保健院兒童保健科，湖北 十堰 442000)

“五層級(jí)”服務(wù)供給和“一局二會(huì)五中心”相結(jié)合的組織管理架構(gòu)，是失能老人照護(hù)服務(wù)的基本模式。在照護(hù)服務(wù)模式構(gòu)建之始，形成倫理學(xué)的人本、孝道、公平、效率與誠實(shí)守信等認(rèn)知機(jī)制，有利于失能老人照護(hù)服務(wù)的制度安排、服務(wù)理念、資源配置等在良性的框架內(nèi)運(yùn)行。

失能老人;照護(hù)服務(wù);社區(qū)照護(hù)服務(wù);公平與效率;誠實(shí)守信

＊ 湖北省高校人文社科重點(diǎn)研究基地開放基金資助，項(xiàng)目名稱:基于倫理學(xué)視域的失能老年人口照料護(hù)理服務(wù)體系研究，編號(hào):2011A001;教育部人文社會(huì)科學(xué)青年基金資助，項(xiàng)目名稱:失能老年人口的規(guī)模預(yù)測(cè)與長(zhǎng)期照料費(fèi)用研究，項(xiàng)目編號(hào):10YJC840016

＊＊ 通訊作者

1 失能老人照護(hù)服務(wù)需求

失能老人的照護(hù)服務(wù)需求，一般包括基本的日常生活料理(如進(jìn)食、如廁、洗澡、購物等)、生理療護(hù)康復(fù)(如康復(fù)保建、醫(yī)療護(hù)理、輔助器具提供等)、精神慰藉、社會(huì)交往、臨終關(guān)懷［1］和善后事務(wù)處理等方面?？梢杂冒踩?、健康、場(chǎng)地、便捷、快樂和經(jīng)濟(jì)(見圖1)等關(guān)鍵詞來詮釋。有學(xué)者的調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示了這種需求的存在:如56.03%的老人渴望有居家社區(qū)照護(hù)服務(wù)，30.90%的老人期望有社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，13.07%的老人期望有社區(qū)住院治療，100%的老人期望專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供臨終關(guān)懷，43.97%的失能老人希望接受專業(yè)醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)。［2］居家社區(qū)照護(hù)者對(duì)疾病管理和預(yù)防并發(fā)癥知識(shí)期望有便捷的專業(yè)培訓(xùn)與指導(dǎo)渠道等。［3］

2 失能老人照護(hù)服務(wù)供給現(xiàn)狀

我國現(xiàn)有的對(duì)于失能老人的照護(hù)服務(wù)模式，依據(jù)服務(wù)提供主體、供給對(duì)象、方式和發(fā)生場(chǎng)所等不同，基本分為居家照護(hù)養(yǎng)老和醫(yī)療、民政(民營(yíng))機(jī)構(gòu)照護(hù)養(yǎng)老。其中的居家照護(hù)養(yǎng)老，基本屬于傳統(tǒng)的以血緣關(guān)系為紐帶的家庭養(yǎng)老和一般護(hù)理養(yǎng)老方式，是一種在家庭內(nèi)部進(jìn)行代際交換的“反哺式”養(yǎng)老模式，是倫理關(guān)系人被賦予的一種超社會(huì)的親情關(guān)系所決定的道德責(zé)任。然而，這種方式在實(shí)施中存在很多困難。一是失能老人需要24小時(shí)服務(wù)，“4－2－1”模式的家庭成員做不到，“父母在不遠(yuǎn)游”的祖訓(xùn)與“孝”道觀念被“4－2－1”家庭結(jié)構(gòu)所打破;二是雇傭家政服務(wù)人員(保姆)缺乏專業(yè)性，失能老人得不到應(yīng)有的規(guī)范服務(wù);三是家庭不具備長(zhǎng)期照護(hù)的設(shè)施、設(shè)備和條件;四是居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)模不經(jīng)濟(jì)。［1］如果單獨(dú)依靠民政或民營(yíng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，也無法滿足失能老人的照護(hù)服務(wù)需求。筆者在對(duì)入住有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的失能老人進(jìn)行訪談時(shí)發(fā)現(xiàn):單就飲食一項(xiàng)，共同的反應(yīng)是:對(duì)營(yíng)養(yǎng)配餐、冷熱、口味、軟硬、品種等不滿意，有的甚至因此重新返家。有調(diào)查資料也顯示:老人對(duì)托老所的需要率為18.9%，滿足率只有0.5%;對(duì)保健指導(dǎo)的需求率為36.8%，滿足率僅為9.3%;對(duì)家庭病床的需求率為42.5%，滿足率僅為14.8%;對(duì)應(yīng)急服務(wù)的需求為45.1%，滿足率只有0.7%。有86.97%的老人希望居家養(yǎng)老。［4］

圖1 失能老人照護(hù)服務(wù)需求

3 失能老人照護(hù)服務(wù)模式及其構(gòu)建

3.1 失能老人照護(hù)服務(wù)供給模式

失能老人照護(hù)服務(wù)模式，是關(guān)于一定經(jīng)濟(jì)社會(huì)政策條件下形成的關(guān)于失能老人照護(hù)服務(wù)的供給主體、指導(dǎo)思想、服務(wù)理念、理論框架及其供給內(nèi)容、方法和目標(biāo)，是一個(gè)組合概念。依據(jù)失能老人活動(dòng)受限、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家(親)屬照顧能力、照護(hù)居所等的不同以及家庭、社區(qū)、政府的責(zé)任倫理擔(dān)當(dāng)?shù)瓤紤]，探討建立一個(gè)集專業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、民政(民營(yíng))養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)、居家結(jié)伴(拼住)社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)和居家社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)五層級(jí)供給服務(wù)模式(見表1)比較合適。其中的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，主要適用于重癥失能和需要臨終關(guān)懷的老年人群。民政(民營(yíng))養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)一般適用于家庭照護(hù)人力資源缺乏、有服務(wù)費(fèi)用支持能力和“三無”、“五?！?主要是民政職能)失能老年人群。居家結(jié)伴(拼住)社區(qū)照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)，一般適用于戀家情結(jié)較重、無家庭照護(hù)人力資源(如子女異地就業(yè)等)、有較方便的照護(hù)居所和一定服務(wù)費(fèi)用支持，且情趣相投的兩個(gè)及其以上家庭老人(限于親朋、鄰居、好友間)合住，共同雇請(qǐng)生活照料和醫(yī)療康復(fù)護(hù)理專業(yè)人員(如社區(qū)全科醫(yī)生、護(hù)師、護(hù)工等)。居家社區(qū)照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)與居家結(jié)伴社區(qū)照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)供給模式基本一致，區(qū)別只在于老人的居所和服務(wù)末端的照護(hù)人不同(如前者是有照護(hù)條件和能力的家庭成員)。

表1 失能老人照護(hù)服務(wù)供給模式

在五層級(jí)照護(hù)服務(wù)供給模式中，最值得提倡的是居家結(jié)伴(拼住)社區(qū)照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)模式。一是可以有效利用家庭現(xiàn)有住房資源，解決我國現(xiàn)有養(yǎng)老照護(hù)場(chǎng)所不足和家庭住房閑置問題;二是兼顧了老人的人際交往要求與熟人社會(huì)等心理社會(huì)需求，讓失能老人足不出戶就可以享受到家庭的溫暖和社會(huì)的關(guān)愛;三是共聘專業(yè)醫(yī)療照護(hù)和家政服務(wù)人員可以減少服務(wù)成本，進(jìn)而降低家庭養(yǎng)老費(fèi)用支出;四是有效解決了子女在應(yīng)對(duì)生活壓力與贍養(yǎng)老人間的矛盾，減輕了子女的后顧之憂。

3.2 社區(qū)照護(hù)服務(wù)組織模式

社區(qū)是家庭以外最直接面對(duì)失能老人的責(zé)任主體，具有各類資源整合器的功能，扮演著協(xié)調(diào)、組織、聯(lián)絡(luò)以及具體實(shí)施服務(wù)的角色，［5］應(yīng)當(dāng)根據(jù)失能老人照護(hù)需要建立提供服務(wù)的各種組織。根據(jù)我國國情，筆者將社區(qū)失能老人照護(hù)服務(wù)組織設(shè)計(jì)為“一局二會(huì)五中心”相結(jié)合的三層級(jí)模式(見圖2)。頂層設(shè)計(jì)作為政府的派出機(jī)構(gòu)，代表政府行使老人照護(hù)服務(wù)管理職能。其成員由全國老齡委、發(fā)展改革委、教育部、民政部、勞動(dòng)保障部、財(cái)政部、建設(shè)部、衛(wèi)生部、人口計(jì)生委等機(jī)構(gòu)成員組成。底層設(shè)計(jì)包括居家養(yǎng)老社區(qū)生活料理、醫(yī)療康復(fù)、文化娛樂、緊急救援、臨終護(hù)理與居喪事務(wù)服務(wù)等中心，在保證失能老人照護(hù)服務(wù)質(zhì)量方面各司其職，統(tǒng)一配置與使用社區(qū)醫(yī)療康復(fù)照護(hù)服務(wù)資源。中層設(shè)計(jì)的失能評(píng)級(jí)鑒定與照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)委員會(huì)和照護(hù)服務(wù)倫理委員會(huì)，作為常設(shè)的監(jiān)督、評(píng)價(jià)與指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定照護(hù)服務(wù)規(guī)范和職業(yè)道德準(zhǔn)則。如編制失能老人照料護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)、內(nèi)容、評(píng)估觀測(cè)要點(diǎn)、操作要點(diǎn)、指導(dǎo)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)等規(guī)范性文件，作為政策導(dǎo)引機(jī)制，起到規(guī)范失能老人照護(hù)服務(wù)行為，提高照護(hù)人員服務(wù)技術(shù)水平，保障失能老人安全與末端生命尊嚴(yán)，促進(jìn)失能老人照護(hù)服務(wù)更加貼近老人、家庭、臨床和社會(huì)需求等作用。

圖2 失能老人社區(qū)照護(hù)服務(wù)供給體制及其運(yùn)行機(jī)制

3.3 失能老人照護(hù)服務(wù)經(jīng)濟(jì)保障模式

基于目前我國國情，符合失能老人照護(hù)需要的經(jīng)濟(jì)保障制度安排，在指導(dǎo)思想上應(yīng)堅(jiān)持四個(gè)結(jié)合，即已有保障項(xiàng)目與新增保障項(xiàng)目結(jié)合、經(jīng)濟(jì)保障與服務(wù)保障結(jié)合、醫(yī)與養(yǎng)結(jié)合、政府投入與社會(huì)資源結(jié)合(見表2)。［6－7］將我國現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)、農(nóng)村居民養(yǎng)老保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)高齡老人養(yǎng)老補(bǔ)貼和大病社會(huì)救助等保障項(xiàng)目合并使用，以解決失能老人的養(yǎng)老、醫(yī)療費(fèi)用支出問題。在此基礎(chǔ)上，建議增加失能老人長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)和床位照護(hù)補(bǔ)貼等保障項(xiàng)目，以解決長(zhǎng)期照護(hù)的費(fèi)用短缺問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式旨在促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)家庭日常照料服務(wù)的多方合作，達(dá)到資源的共享與利用，有效服務(wù)失能老人。政府在費(fèi)用負(fù)擔(dān)上實(shí)行全部、部分和兜底相結(jié)合的方式，如政府負(fù)責(zé)公立養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)、民營(yíng)等其他養(yǎng)老設(shè)施或場(chǎng)所建設(shè)費(fèi)用部分補(bǔ)償(或免稅費(fèi)等)，居家或居家結(jié)伴(拼住)社區(qū)養(yǎng)老床位補(bǔ)貼，經(jīng)濟(jì)困難失能老人實(shí)行定期定向費(fèi)用補(bǔ)貼或兜底等。對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，無論是商業(yè)保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)，都是旨在解決失能老人因照護(hù)服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但它對(duì)于已經(jīng)或即將步入養(yǎng)老的老年人群為時(shí)已晚，只能從現(xiàn)有在職的中青年勞動(dòng)力人群開始建制。鑒于我國經(jīng)濟(jì)與人口生產(chǎn)國情，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)只能選擇社會(huì)保險(xiǎn)的制度安排，［8］堅(jiān)持國家、單位和個(gè)人三方共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用，以及?；竞突ブ矟?jì)的原則。

4 失能老人照護(hù)服務(wù)模式構(gòu)建的倫理學(xué)視角

4.1 政府制度安排和資源配置中的公平與效率

政府制度安排所關(guān)注的倫理問題，主要與失能老人照護(hù)服務(wù)所涉及的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治、法律和照護(hù)服務(wù)等活動(dòng)有關(guān)。合理的制度本身是追求善的，它關(guān)注每一位被照護(hù)者的生存權(quán)利，為其提供最起碼的生存保障條件。如通過科學(xué)的照護(hù)服務(wù)模式選擇資源配置方案，縮小失能老人之間在養(yǎng)老照護(hù)及其費(fèi)用負(fù)擔(dān)上的過大差距，矯正市場(chǎng)分配行為中由于失能老人及其家庭在經(jīng)濟(jì)、照護(hù)精力與能力等方面的差異而導(dǎo)致的失能老人照護(hù)服務(wù)可得性與可及性等的分配不公。

4.2 社區(qū)照護(hù)服務(wù)中的人本原則

以人為本，是以人的生存發(fā)展為本，提倡節(jié)用愛人，尊重每一個(gè)人的生存發(fā)展權(quán)。無害和同情，是人類道德的金規(guī)則;［9］節(jié)制、寬容、公正和平等［10］等倫理范疇是實(shí)現(xiàn)以人為本的基本道德要求。為失能老人提供適合、莊重、合宜的照護(hù)服務(wù)方式，尊重失能老人的權(quán)利和尊嚴(yán)，屬于生命倫理學(xué)中關(guān)于失能老人的人格、尊嚴(yán)、生命價(jià)值及其終極意義等命題。

強(qiáng)調(diào)社區(qū)服務(wù)的人本理念，是因?yàn)槭芾先苏兆o(hù)服務(wù)的許多職能將直接在社區(qū)落實(shí)，比如老年病全科醫(yī)療護(hù)理服務(wù)及其人才供給、緊急救援應(yīng)答與轉(zhuǎn)介、日常生活料理照護(hù)、符合失能老人特點(diǎn)的多樣化配送餐、臨終與善后居喪服務(wù)供給等，以及供給體制與機(jī)制、訂單式加盟企業(yè)及其管理等問題。我國現(xiàn)有的社區(qū)服務(wù)和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，如果不經(jīng)過革故鼎新的改造，很難適應(yīng)發(fā)展中的中國失能老人養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)需求。況且，這些問題實(shí)質(zhì)上折射出人類對(duì)自身生命的肯定與敬畏，是具有終極生命倫理意義的問題。

4.3 訂單企業(yè)產(chǎn)品供給中的誠實(shí)守信原則

失能老人的照護(hù)需要企業(yè)提供相應(yīng)的產(chǎn)品和服務(wù)，如照護(hù)服務(wù)供給、餐飲配送、緊急救援、善后事務(wù)等產(chǎn)品，無論是物質(zhì)形態(tài)還是服務(wù)形態(tài)的產(chǎn)品，都涉及契約誠信問題。失能老人照護(hù)服務(wù)工作，作為一個(gè)集社會(huì)正義、專業(yè)服務(wù)與企業(yè)形態(tài)的事業(yè)體，各參與行動(dòng)的主體，在自由、平等、公正等原則基礎(chǔ)上，尊重一定的規(guī)則約定市場(chǎng)行為，負(fù)載著相應(yīng)的契約倫理責(zé)任。如契約關(guān)系中的人道、誠實(shí)與守信、尊重與自主、有利與無傷、公平與公正、知情同意等原則以及對(duì)照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)公共秩序規(guī)則的維護(hù)等。

表2 失能老人照護(hù)社會(huì)保障制度安排

［1］黨俊武.中國失能老年人問題的解決之道［J］.中國社會(huì)導(dǎo)刊，2008，(11):17－18.

［2］俞群，李輝，張嫻，等.漕河涇社區(qū)失能老人及社區(qū)照護(hù)需求調(diào)查［J］.上海醫(yī)藥，2012，33(12): 45－47.

［3］張弛，王君俏，胡雁，等.居家老年臨終患者家屬照顧者照顧感受的質(zhì)性研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(19):75－78.

［4］胡月.基于老人養(yǎng)老意愿與需求的居家照護(hù)體系構(gòu)建［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2009，23(5):533－534.

［5］中國老齡科學(xué)研究中心課題組:張愷悌，孫陸軍，牟新渝，等.全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究［J］.殘疾人研究，2011，(2):11－16.

［6］戴衛(wèi)東.我國重度殘疾老年人狀況及其社會(huì)保障［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，(3):165－168.

［7］郭東，李惠優(yōu)，李緒賢，等.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)老年人的可行性探討［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2005，(21):43－44.

［8］戴衛(wèi)東.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度理論與模式構(gòu)建［J］.人民論壇:學(xué)術(shù)前沿，2011，(29):31－34.

［9］秋明.道德金規(guī)則的行為學(xué)原則分析［J］.倫理學(xué)研究，2012，(1):122－128.

［10］程?hào)|峰.責(zé)任倫理導(dǎo)論［M］.北京:人民出版社，2010:59－64.

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Vision on Model Construction of Care Services for Disabled Elders

KUANG Cheng－yun1，KUANG Li2，DENG Ping－ji1，MA Ju－h(huán)ua1，CHENG Hong－ping1，ZHOU Shang－cheng1，KUANG Yu－qin3
(1 Research Center for Health Management and Development of Hubei Medical University，Shiyan 442000，China;2 Department of Bone and Joint Surgery，Affiliated People＇s Hospital to Hubei Medical University，Shiyan 442000，China;3 Department of Children＇s Health，Maternal and Child Health Hospital in Shiyan，Shiyan 442000，China)

The"Five－level"service supply and the management organization that consists of one bureau，two conferences and five centers is the basic mode of care services for disabled elders.Embedding such cognitive mechanism as ethical humanism，filial duty，justice，efficiency and integrity into the service mode can benefit the operation of institution，service concept and resources allocation with in a benign framework.

Disabled Elders;Care Services;Community Care Services;Fairness and Justice;Honest and Trustworthy

R－052

A

1001－8565(2012)06－0732－04

2012－08－20〕

2012－10－05〕