韓曉靜 閻 昭

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

研究護(hù)士（Study nurse/Research nurse）是指參與臨床試驗(yàn)研究的護(hù)理人員，他們?cè)谀撤N程度上可以獨(dú)立參與到臨床試驗(yàn)的協(xié)調(diào)管理和組織執(zhí)行中。這一職業(yè)在國外已有30多年的歷史，隨著臨床試驗(yàn)的增多，研究護(hù)士在臨床試驗(yàn)中的地位日益鞏固，占據(jù)不可或缺的中心與協(xié)調(diào)地位［1］。藥物臨床試驗(yàn)是新藥上市前必經(jīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)具有提升醫(yī)院的科研學(xué)術(shù)水平、有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展循證醫(yī)學(xué)研究、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理工作、培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、促進(jìn)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和藥物警戒學(xué)工作的開展［2］。為了保障試驗(yàn)用藥物的安全和受試者的身體健康，試驗(yàn)數(shù)據(jù)必須客觀、準(zhǔn)確，從而充分體現(xiàn)新藥的療效和安全性。在國內(nèi)，由于實(shí)行藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（Good Clinical Practice，GCP）標(biāo)準(zhǔn)較晚，大多沒有專職研究護(hù)士，僅在大的臨床研究機(jī)構(gòu)才有配備［3］。其工作范圍和職責(zé)方向尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)模式，更多來源于國外的護(hù)理心得?，F(xiàn)將研究護(hù)士在藥物臨床試驗(yàn)中的職責(zé)和作用綜述如下。

1 研究護(hù)士必備的條件與多重身份作用

隨著我國GCP的日益完善，臨床試驗(yàn)的質(zhì)量要求不斷提高，研究護(hù)士的工作范圍也在不斷擴(kuò)大，成為一名合格的研究護(hù)士要擁有多重的知識(shí)、能力和技術(shù)［4］：GCP知識(shí)及理解；溝通及合作技巧；行政管理技術(shù)及電腦操作；磋商的技巧；專業(yè)知識(shí)。如醫(yī)學(xué)護(hù)理方面，相關(guān)法規(guī)，標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；處理問題的能力，可以均衡及協(xié)調(diào)爭(zhēng)論性的問題；可以同時(shí)負(fù)責(zé)多重的工作。

目前國際上對(duì)研究護(hù)士的角色已經(jīng)有了一定程度的探討，其角色范圍涉及到臨床試驗(yàn)的各個(gè)方面［5］。研究護(hù)士是臨床研究的執(zhí)行者，他們努力達(dá)到研究計(jì)劃目標(biāo)，通過GCP的方法采集、錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)，達(dá)到科學(xué)目標(biāo)。研究護(hù)士是研究者的擁護(hù)者和伙伴，他們協(xié)助研究者獲得受試者的知情同意書；協(xié)助招募的準(zhǔn)備工作，招募受試者；協(xié)助研究者安排時(shí)間及足夠的資源，評(píng)價(jià)試驗(yàn)活動(dòng)程序及可實(shí)行性；協(xié)助預(yù)算。研究護(hù)士是護(hù)理協(xié)調(diào)者和聯(lián)絡(luò)者，他們協(xié)調(diào)所有關(guān)聯(lián)單位的工作，收集及保存臨床數(shù)據(jù)；協(xié)調(diào)安全報(bào)告，追蹤計(jì)劃的進(jìn)度。研究護(hù)士是受試者的服務(wù)者和教育者，他們準(zhǔn)備受試者復(fù)診的工作，確保所有的供應(yīng)按時(shí)取得；負(fù)責(zé)采集樣本，處理及安排快遞；分配發(fā)放研究藥物。以上工作對(duì)保障臨床試驗(yàn)的合理性、科學(xué)性、準(zhǔn)確性方面起到了重要的作用。

2 研究護(hù)士職責(zé)內(nèi)容

研究護(hù)士作為臨床研究主要的聯(lián)絡(luò)人與研究者、醫(yī)院工作人員、申辦方、監(jiān)查員、受試者及家屬有著多重的工作關(guān)系，見圖1。

2.1 臨床試驗(yàn)前各項(xiàng)活動(dòng)的準(zhǔn)備和管理

2.1.1 試驗(yàn)前資料的準(zhǔn)備 一項(xiàng)新的臨床試驗(yàn)開展前，申辦方首先應(yīng)對(duì)試驗(yàn)單位研究者的研究能力、設(shè)施和資質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，例如：研究中心是否有能力招收符合試驗(yàn)方案受試者并成功完成臨床試驗(yàn)；相關(guān)輔助科室設(shè)備和程序是否達(dá)到方案要求；確認(rèn)負(fù)責(zé)樣本采集、處理、儲(chǔ)藏報(bào)告是否合乎規(guī)范等。臨床試驗(yàn)開展前必須通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得臨床試驗(yàn)開展的資格。研究護(hù)士應(yīng)協(xié)助申辦方進(jìn)行材料遞交及各項(xiàng)準(zhǔn)備。在這一過程中研究護(hù)士協(xié)助研究者評(píng)估研究方案、知情同意及其它資料的科學(xué)性、倫理性，提醒研究者可能存在的潛在問題。

2.1.2 臨床試驗(yàn)的啟動(dòng) 研究護(hù)士在臨床試驗(yàn)啟動(dòng)前，要注意收集檢查關(guān)鍵性文件，確保相關(guān)信息完整無誤。包括：主要研究者簽署的聲明；主要研究者及研究者的簡(jiǎn)歷；簽署的臨床試驗(yàn)協(xié)議；倫理批準(zhǔn)文件；實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)證明和有效的參考值范圍等相關(guān)資料。安排準(zhǔn)備臨床試驗(yàn)啟動(dòng)會(huì)，確保所有研究相關(guān)人員參加培訓(xùn)。臨床試驗(yàn)的順利開展源于團(tuán)隊(duì)的共同努力，只有全體團(tuán)隊(duì)成員充分理解各自職責(zé)作用，臨床試驗(yàn)才能夠成功完成，而研究護(hù)士的作用之一就是負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員間的總體協(xié)調(diào)。

2.1.3 受試者的招募和保留 一旦研究護(hù)士完成所有試驗(yàn)相關(guān)文件的收集，研究成員就應(yīng)著手準(zhǔn)備臨床試驗(yàn)的正式開展，同時(shí)研究的重心相應(yīng)轉(zhuǎn)移到受試者的招募過程中。研究護(hù)士在開展臨床試驗(yàn)前需要考慮如何有效招募并保留受試者。協(xié)調(diào)其它部門，和研究者、申辦方、監(jiān)察員，討論已制定的戰(zhàn)略。所有招募和保留材料必須獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，不得違反倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。受試者成功的保留源于有效的招募過程，而在招募過程中給予潛在受試者充分的告知及教育是成功保留受試者的關(guān)鍵，沒有研究護(hù)士在招募過程中的協(xié)調(diào)作用，就不能達(dá)到預(yù)期的招募目標(biāo)［6］。

總之，在臨床試驗(yàn)開展前，研究護(hù)士要充分理解臨床研究方案內(nèi)容，確保完成相關(guān)培訓(xùn)；完成關(guān)鍵性文件的收集檢查；完成關(guān)鍵系統(tǒng)操作檢查，確保所有供應(yīng)按時(shí)取得；確認(rèn)招募的方法；尊重道德和法規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)，從受試者的角度去思考，切實(shí)保障其利益。

2.2 臨床試驗(yàn)的開展

2.2.1 知情同意書的獲得 藥物臨床試驗(yàn)涉及受試者的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、隱私權(quán)、知情同意權(quán)、治療權(quán)、補(bǔ)償權(quán)等，而尊重和維護(hù)這些權(quán)利的重要方式就是取得受試者的知情同意，它是受試者的核心利益［7］。知情同意是一個(gè)溝通交流及健康教育的過程，任何一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，有效的知情同意是保障其順利開展的關(guān)鍵。在獲得知情同意的過程中確保：研究護(hù)士使用倫理批準(zhǔn)的知情同意書版本；提供充足時(shí)間供受試者或法定代表仔細(xì)考慮；在實(shí)施試驗(yàn)第一程序之前，獲得受試者自愿簽署的知情同意書；執(zhí)行知情同意過程的研究者具備相關(guān)資格；受試者或家屬自愿簽署知情同意；提供受試者一份已簽署的知情同意書副本或其它書面信息；研究者在受試者的病歷如實(shí)記錄知情同意過程。

知情同意的獲得是一個(gè)需要研究者、受試者及家屬共同參與持續(xù)溝通交流的過程，應(yīng)當(dāng)從試驗(yàn)開始前的介紹直至受試者參與到臨床試驗(yàn)中。在這一過程中，研究護(hù)士應(yīng)為其解決相關(guān)問題，且確保整個(gè)過程符合倫理要求。通過知情同意過程，能夠提高受試者的治療依從性，建立受試者與醫(yī)護(hù)人員互相信賴的伙伴關(guān)系，促進(jìn)家庭和社會(huì)的支持［8］。

2.2.2 受試者的管理 在臨床試驗(yàn)整個(gè)過程中，研究護(hù)士有責(zé)任對(duì)試驗(yàn)方案的科學(xué)性及有效性統(tǒng)籌兼顧，但更為重要的是需要對(duì)臨床試驗(yàn)受試者進(jìn)行全方位管理。他們應(yīng)理解試驗(yàn)方案內(nèi)容的任何細(xì)節(jié)性操作，清楚每一次訪視的時(shí)間和活動(dòng)程序，在受試者每一次訪視時(shí)按照試驗(yàn)方案計(jì)劃完成必需的程序和檢查，同時(shí)對(duì)受試者在整個(gè)臨床試驗(yàn)過程中的任何情況進(jìn)行相應(yīng)管理。包括：采集血液樣本；負(fù)責(zé)調(diào)查問卷；分配試驗(yàn)藥物；輔導(dǎo)教育受試者，保障其依從性；及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件提醒研究者；記錄原始文件，填寫病歷報(bào)告表（Case Report Form，CRF）；與受試者保持聯(lián)系，約定下一次復(fù)診時(shí)間，確保受試者能夠按照計(jì)劃來院隨訪［9］等。研究護(hù)士是臨床試驗(yàn)中受試者及研究者之間的主要聯(lián)絡(luò)人及“生命線”［10］，如果沒有研究護(hù)士對(duì)受試者在整個(gè)試驗(yàn)過程中錯(cuò)綜復(fù)雜研究經(jīng)歷的密切關(guān)注，就不可能順利完成臨床試驗(yàn)方案。

研究護(hù)士必須能夠確認(rèn)出不良事件、負(fù)面的體征與癥狀，包括異常的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，始終關(guān)注受試者的安全，及時(shí)與研究者及監(jiān)查員討論存在的問題。如有需要還應(yīng)幫助研究者收集額外的信息。對(duì)于不良事件的處理，研究護(hù)士不僅要收集和記錄受試者在試驗(yàn)過程中的任何不良反應(yīng)，而且應(yīng)運(yùn)用疾病的基本知識(shí)和癥狀管理的恰當(dāng)方法去整合受試者提供的相應(yīng)信息。在這一過程中研究護(hù)士有責(zé)任與受試者針對(duì)臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)的任何癥狀及醫(yī)療護(hù)理上的任何改變進(jìn)行溝通交流，要讓受試者感到研究者不僅僅關(guān)心試驗(yàn)結(jié)果，更注重受試者的疾病康復(fù)［11］。

2.2.3 臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的收集及質(zhì)量管理 臨床試驗(yàn)的目的就是收集有效的臨床數(shù)據(jù)，幫助新藥及設(shè)備通過安全許可并投入市場(chǎng)，使相應(yīng)人群從中獲益。如先前所提，對(duì)于試驗(yàn)藥物來說有效成功的臨床試驗(yàn)管理憑借于可信賴的試驗(yàn)方案程序及相關(guān)數(shù)據(jù)的祥細(xì)記錄［10］。數(shù)據(jù)收集的要點(diǎn)源于研究護(hù)士和受試者之間不斷溝通交流的過程，研究護(hù)士負(fù)責(zé)收集所有方案相關(guān)數(shù)據(jù)并用統(tǒng)一模式記錄數(shù)據(jù)。同時(shí)研究護(hù)士應(yīng)監(jiān)督研究者詳細(xì)、完整、客觀、準(zhǔn)確的記錄原始資料。根據(jù)原始資料及時(shí)、認(rèn)真填寫CRF，書寫清晰，執(zhí)行良好文檔匯編規(guī)范。CRF記錄的數(shù)據(jù)必須與原始資料保持一致。在監(jiān)查員及稽查員訪視之前，檢閱CRF的準(zhǔn)確性。訪視中解答監(jiān)查員的疑問，然后作適當(dāng)?shù)匦拚?/p>

世界衛(wèi)生組織（WHO）制定了《藥物臨床試驗(yàn)規(guī)范管理》［12］，對(duì)臨床試驗(yàn)的實(shí)施進(jìn)行嚴(yán)格管理。臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理貫穿于整個(gè)試驗(yàn)過程，作為專職研究護(hù)士必須與研究者共同商討工作方法，更好的完成質(zhì)量控制［13］。要在試驗(yàn)全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，抽查知情同意書、藥品管理登記、受試者篩選和不良事件等。

2.2.4 監(jiān)查員訪視的管理 監(jiān)查是GCP對(duì)申辦方的要求，申辦方必須保證臨床試驗(yàn)的質(zhì)量。臨床試驗(yàn)申辦方將定期安排監(jiān)查員對(duì)研究中心進(jìn)行訪視，檢查所有受試者數(shù)據(jù)，確保原始資料中每一項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)要點(diǎn)與CRF中的相應(yīng)數(shù)據(jù)保持一致。申辦方對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)周期性監(jiān)查是確保試驗(yàn)數(shù)據(jù)報(bào)道真實(shí)性、可靠性、準(zhǔn)確性的有力保障。監(jiān)查員訪視的準(zhǔn)備及管理是研究護(hù)士的職責(zé)之一，研究護(hù)士必須協(xié)助研究者順利完成監(jiān)查工作。監(jiān)查員訪視前研究護(hù)士應(yīng)確認(rèn)訪視時(shí)間，明確監(jiān)查內(nèi)容；準(zhǔn)備好病歷、CRF、簽署過的知情同意書、法規(guī)文件等，以便于監(jiān)查員的檢查；提前列出疑問，以向監(jiān)查員查證。

2.2.5 試驗(yàn)藥品的管理 試驗(yàn)用藥包括試驗(yàn)藥物及對(duì)照藥物 （安慰劑或陽性對(duì)照藥物），存放在醫(yī)院試驗(yàn)藥房或病區(qū)，設(shè)專人（1～2名）、專柜、加鎖保管、清點(diǎn)藥品并記錄［14］。研究護(hù)士管理試驗(yàn)藥品涉及到藥物的接收、計(jì)數(shù)、貯存、發(fā)放、回收和返還。

研究護(hù)士負(fù)責(zé)檢查臨床試驗(yàn)藥品的質(zhì)量是否完好，數(shù)量是否與運(yùn)輸文件相符。確認(rèn)藥物接收時(shí)條件良好，并將確認(rèn)函返回至申辦方。確保所有試驗(yàn)藥品貯存于適當(dāng)?shù)沫h(huán)境、安全的地點(diǎn)，并上鎖保存。確保所有試驗(yàn)藥物數(shù)量充分，且在有效終止日期范圍內(nèi)。研究護(hù)士依據(jù)試驗(yàn)方案按計(jì)劃配藥，試驗(yàn)藥物只能分配給本試驗(yàn)受試者，指導(dǎo)受試者按時(shí)返還剩余藥品—檢查受試者依從性。確保試驗(yàn)中使用的所有藥品均有記錄。每天必須記錄服藥或施藥的劑量、日期和時(shí)間。處理試驗(yàn)藥品的使用、貯存、歸還和銷毀。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄并解決。

2.3 臨床試驗(yàn)結(jié)束后法規(guī)文件的存檔 試驗(yàn)終止后，研究護(hù)士將協(xié)助檢查文件，確保文件的完整性。確認(rèn)關(guān)鍵性文件儲(chǔ)存的位置，特別是一些分開存檔的文件，如病歷和試驗(yàn)中心的檔案。確認(rèn)醫(yī)院儲(chǔ)存的政策。確認(rèn)法規(guī)和申辦方對(duì)存檔文件的要求。存檔時(shí)應(yīng)注意評(píng)估存檔的環(huán)境，記錄存檔文件的目錄，標(biāo)識(shí)明確。并通知倫理機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)已經(jīng)關(guān)閉。

3 展望

目前藥物臨床試驗(yàn)工作已成為醫(yī)院臨床工作的重要組成部分，在臨床科研中占有重要地位［15］。研究護(hù)士參與臨床試驗(yàn)，其工作與從事醫(yī)療方面的護(hù)理有著明顯不同［16］。研究護(hù)士應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)臨床研究的責(zé)任，探求責(zé)任界線點(diǎn)；應(yīng)當(dāng)擁有知識(shí)及技巧以成功圓滿的管理臨床研究，協(xié)調(diào)日常工作及臨床研究之間的沖突［17］。在臨床試驗(yàn)過程中，不斷拓寬工作范疇，完善管理方法，為尋求適應(yīng)我國國情的研究護(hù)士的發(fā)展和壯大而努力。

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（2011-02-12收稿，2011-06-10修回）