劉 曼 竇秀青

（天津市公安醫(yī)院，天津 300040）

拇外翻（halluxvalgus）俗稱“大腳骨”，是指拇趾骨和第一跖骨之關(guān)節(jié)傾斜超過15°，而拇趾跟部?jī)?nèi)收，關(guān)節(jié)處明顯隆起而引起疼痛的疾患。大多數(shù)患者年輕時(shí)出現(xiàn)癥狀而不被重視，以至于該部位皮膚和皮下有關(guān)組織逐漸增厚、紅腫、形成滑囊炎，局部磨損破潰者可造成感染。我院于2010年1月至2011年8月進(jìn)行了240例微創(chuàng)拇外翻截骨矯形術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組240例，男21例，女219例。年齡 16～85歲，平均（52.0±0.8）歲。雙側(cè)發(fā)病207例414足，單足33例，共447足，均有不同程度拇囊炎，合并錘狀趾38足，胼胝者32足，其中以第2、3跖骨頭處胼胝痛為多，合并騎跨趾（每1、2趾）16足，第1、2跖間角在 8～17°，平均為 l2.5°，第 1 跖骨與趾骨長(zhǎng)軸的夾角為 20～55°，平均為30.5°。其中合并高血壓31例，冠心病6例，糖尿病11例。

1.2 治療方法 患者在局麻下行拇外翻截骨矯形術(shù)，于足背側(cè)第1、2跖骨頭之間行約0.5 cm切口，垂直向下松解拇內(nèi)收肌，再于第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)行一縱行切口長(zhǎng)約1.5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、切開關(guān)節(jié)囊，鑿除增生的骨贅，于距第1跖骨頭1 cm處斜行截骨，矯正畸形。仔細(xì)止血，沖洗傷口，緊縮縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口，出血量約10 mL。本組病例手術(shù)時(shí)間28～76 min，平均36 min。

1.3 結(jié)果 240例患者均獲隨訪，術(shù)后患足x線片與術(shù)前比拇外翻角平均改善27°，第 1、2跖骨角平均改善7°。 平均住院 （7.3±0.4）天，住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，切口均Ⅰ級(jí)愈合，優(yōu)良率92.5%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評(píng)估 積極協(xié)助患者完善各項(xiàng)常規(guī)檢查及雙足正側(cè)位像、籽骨切位像檢查，對(duì)患者的健康狀況及對(duì)患足拇外翻角、跖骨角的度數(shù)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)合并有高血壓、冠心病、糖尿病的患者，術(shù)前嚴(yán)格控制患者的血壓、血糖維持心臟功能，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組31例高血壓患者，給予用藥指導(dǎo)，如卡托普利、硝苯地平等，密切觀察用藥的不良反應(yīng)，囑患者低鹽、低脂、低糖、粗纖維素飲食。指導(dǎo)本組11例糖尿病患者遵醫(yī)囑服藥，用藥期間監(jiān)測(cè)血糖、尿糖變化，每日測(cè)空腹及三餐后血糖，注意觀察低血糖反應(yīng)并及時(shí)糾正。保證血壓、血糖控制在正常水平。

2.1.2 心理護(hù)理 本組患者的年齡差異較大，針對(duì)不同年齡段的患者采取不同的心理護(hù)理。年輕的患者，主要的心理矛盾是擔(dān)心手術(shù)會(huì)影響工作和學(xué)習(xí)，迫切希望早日恢復(fù)正常生活，所以剛住院時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的言行非常敏感。針對(duì)這樣的患者護(hù)士與醫(yī)生一起做好健康教育，使患者懂得拇外翻截骨矯形術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，切口約0.5～1 cm，術(shù)后恢復(fù)快，積極配合治療4～5天就能出院，徹底恢復(fù)后可像健康人一樣跑跳、旅行等。老年患者由于新陳代謝緩慢，各種器官生理功能減退，體力下降，手術(shù)不僅承受著肉體的痛苦，而且擔(dān)憂會(huì)給親人增加麻煩和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此護(hù)士從入院接待開始態(tài)度要親切和藹，生活上多予以關(guān)心，同時(shí)可調(diào)動(dòng)家屬提供有效支持，以消除患者的緊張情緒。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前2日使用碘伏 （有效碘含量為0.45%～0.55%）泡腳30 min，為患者修剪趾甲并清除污垢，勿損傷表面皮膚以免增加手術(shù)感染機(jī)會(huì)。術(shù)前1日兩次碘伏泡腳30 min、術(shù)區(qū)備皮、刷皮、消毒包扎，囑患者術(shù)前6 h禁食，4 h禁水；術(shù)日當(dāng)天再次進(jìn)行碘伏泡腳30 min，消毒包扎，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察病情 做好患者回病房的交接工作，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)抬高患足，觀察末梢血運(yùn)情況，足趾皮溫、色澤、腫脹情況，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察足背伸、拇背伸活動(dòng)，注意觀察切口處敷料有無滲血，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2 疼痛的控制 疼痛是術(shù)后的常見癥狀。音樂療法很久以來在醫(yī)療界都是行之有效的輔助治療手段之一〔2〕。在術(shù)后早期，為患者播放優(yōu)雅的古典音樂可以放松緊張情緒，轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，若疼痛劇烈者可以用鎮(zhèn)痛藥物，用藥前注意觀察疼痛的性質(zhì)、引起的原因，排除因外部壓迫或缺血等原因引起的疼痛，一般可給口服止痛片、肌肉注射強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛藥物，可配合使用鎮(zhèn)靜劑，以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果。切不可因?yàn)樘弁词鞘中g(shù)后必然的生理病理現(xiàn)象及懼怕藥物成癮性而忽視術(shù)后疼痛的護(hù)理，使患者痛苦，要接受預(yù)防性用藥的觀點(diǎn)，即采用預(yù)防用藥、定時(shí)用藥，而不是疼痛難忍時(shí)再給藥。

2.2.3 預(yù)防感染 手術(shù)后進(jìn)行妥善的包扎、固定，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作，以防止術(shù)后傷口感染。若滲出液濕透外層敷料，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)無菌換藥。術(shù)后3 d內(nèi)體溫38.5℃內(nèi)多為吸收熱，超過3 d的發(fā)熱需注意與感染鑒別，常規(guī)術(shù)后24 h進(jìn)行血常規(guī)監(jiān)測(cè)。

2.2.4 預(yù)防下肢靜脈血栓（DVT）的形成 手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與DVT發(fā)生呈正相關(guān)。對(duì)于因手術(shù)復(fù)雜使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的患者，術(shù)后密切觀察患肢的疼痛和腫脹情況，觸摸患肢動(dòng)脈搏動(dòng)，指壓毛細(xì)血管的充盈度，指導(dǎo)并協(xié)助患者早日進(jìn)行功能鍛煉。老年患者預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥和活血化瘀類中藥，降低血液黏稠度〔3〕。

3 功能鍛煉

3.1 術(shù)后炎癥期（術(shù)后1～2周） 該期主要目的是促進(jìn)血腫、炎性滲出和壞死組織的吸收，改善血液循環(huán)，防止肌肉廢用性萎縮。術(shù)后1～2日開始肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練每日至少3次，每次時(shí)間以不引起肌肉過度疲勞為宜，一般需5～10 min或更長(zhǎng)。術(shù)后早期穿拇外翻術(shù)后專用鞋離床活動(dòng)（骨質(zhì)疏松患者除外），在能忍受的程度內(nèi)拇趾負(fù)重，并指導(dǎo)患者做呼吸操，每日至少3次深呼吸運(yùn)動(dòng)，每次3 min，以促進(jìn)循環(huán)，減少呼吸道并發(fā)癥，對(duì)老人尤為重要。術(shù)后1天即可開始微波治療，每日1～2次，每次30 min，此法有助于改善局部血液循環(huán)，消腫止痛，促進(jìn)骨癡生長(zhǎng)。

3.2 愈合早期（術(shù)后3～4周） 此期趾骨斷端開始出現(xiàn)骨痂，骨質(zhì)已較穩(wěn)定，可加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)療法，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)遞漸增加。做非固定關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和相關(guān)肌肉的抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，增加離床運(yùn)動(dòng)時(shí)間。以次日肌肉略感酸脹 ，手術(shù)部位水腫不加重為宜。對(duì)于有克氏針的患者此期可以將其拔出，并告知患者拔針后穿術(shù)后專用鞋1個(gè)月。

3.3 愈合中期和臨床愈合期（術(shù)后5～10周） 此期骨斷端已穩(wěn)定，外固定已去除，應(yīng)著重增強(qiáng)肌力。術(shù)后足踝肌肉萎縮力弱，是康復(fù)治療的重點(diǎn)。需增強(qiáng)踝跖屈肌力、踝背伸肌群力、踝內(nèi)翻或拇外翻肌群力的練習(xí)，以盡快的恢復(fù)正常的工作生活，佩戴我科自行設(shè)計(jì)的專利產(chǎn)品拇外翻矯形帶，穿上自己寬松柔軟的鞋子正常行走。

4 特殊術(shù)式的護(hù)理

大多數(shù)拇外翻角度在15～25°的患者采用溫建民教授的小切口術(shù)式，拇外翻角度在15°左右且不合并胼胝、錘狀趾、雞眼的輕度畸形患者，采用改良Mcbride術(shù)式〔4〕，這些術(shù)式的患者均可采取上述常規(guī)的功能鍛煉方法。本組14例患者年齡在72～85歲，這些高齡患者對(duì)術(shù)后行走要求不高，且骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，所以采用Keller’s術(shù)式。因術(shù)中截骨較多，所以患者術(shù)后不宜早期下床活動(dòng)，待術(shù)后1周后再下床活動(dòng)，而且要嚴(yán)密觀察患肢末梢血運(yùn)情況。31例患者因拇外翻角度大于45°或拇趾關(guān)節(jié)面匹配不良而采取近端截骨和關(guān)節(jié)融合術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后初期內(nèi)固定物還不夠牢固，早期下地容易導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落，亦主張患者術(shù)后1周下床活動(dòng)。本組37例患者合并騎跨趾、錘狀趾，術(shù)中需要克氏針固定，術(shù)后密切觀察克氏針露出的長(zhǎng)度和位置，始終使克氏針與拇趾縱軸保持一致，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

5 出院指導(dǎo)

出院時(shí)根據(jù)患者的情況不同制訂相應(yīng)的出院指導(dǎo)計(jì)劃，包括功能鍛煉、服用藥物、復(fù)查換藥時(shí)間及與護(hù)士的聯(lián)系方式等。并囑患者出院后養(yǎng)成良好的穿鞋習(xí)慣，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充鈣質(zhì)，以促進(jìn)傷口愈合，骨痂生長(zhǎng)。

6 小結(jié)

我院采用微創(chuàng)手術(shù)治療拇外翻因創(chuàng)傷小、采用局部麻醉、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)深受患者歡迎。在護(hù)理工作中，通過我們?nèi)娴?、系統(tǒng)的?？谱o(hù)理，積極重視病情變化，給予必要的心理與行為護(hù)理，并指導(dǎo)患者真正學(xué)會(huì)術(shù)后的功能鍛煉，使患者不但減輕疼痛，減少并發(fā)癥，縮短恢復(fù)時(shí)間，而且達(dá)到美足之目的，提高了患者的生活質(zhì)量，使其盡快的恢復(fù)了正常的工作與生活。

〔1〕石美鑫.實(shí)用外科學(xué) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.3053-3057

〔2〕杜金艷.婦科惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的影響因素及對(duì)策［J］.天津護(hù)理，2010,18（6）:365-366

〔3〕徐愛霞.老年人拇外翻畸形的護(hù)理探討［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010（2）:127

〔4〕王正義，張建中，俞光榮.足踝外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.471