尚曉娣

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤（epithelioid trophoblastic tumor，ETT）是妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasms，GTN）中罕見的一種類型，通常繼發(fā)于產(chǎn)后〔1〕。其發(fā)病機制至今尚未明確，治療前確診非常困難〔2〕。我院曾收治2例ETT患者，術(shù)前制定了周密的手術(shù)方案和應(yīng)急措施，經(jīng)充分的術(shù)前評估、術(shù)前準備和有效的術(shù)中護理配合，結(jié)合術(shù)后化療，均取得了良好的治療效果，現(xiàn)將手術(shù)配合的護理體會介紹如下。

1 病例介紹

病例 1:女，38 歲，G2P1，本科學(xué)歷，順產(chǎn)后 1 年，哺乳期未來月經(jīng)，未治療，陰道不規(guī)則出血2周，下腹痛1周入院。病例2:女，31歲，G1P0，務(wù)農(nóng)，高中畢業(yè)，因剖腹產(chǎn)術(shù)后11個月陰道淋漓出血1個月伴急性下腹痛入院。2例患者入院后行宮頸病灶活檢術(shù)，病理診斷為上皮樣滋養(yǎng)葉細胞腫瘤。術(shù)前化療后在全麻下行“全子宮+雙附件切除術(shù)+病灶切除術(shù)”。術(shù)中出血分別為4300 mL和3600 mL，術(shù)后恢復(fù)良好，腹部切口愈合佳。術(shù)后行第二療程化療后出院。出院后繼續(xù)間斷化療，隨訪1年，2例患者均健在。

2 術(shù)前準備

2.1 術(shù)前訪視 由于ETT極其罕見，手術(shù)醫(yī)生和護士對此手術(shù)將出現(xiàn)何種不可預(yù)見的情況均缺乏經(jīng)驗可借鑒。手術(shù)室在接到手術(shù)通知單后，護士長立即組織查閱和搜集關(guān)于ETT的相關(guān)資料，盡可能地提高認識，充分考慮該手術(shù)存在的風險。通過學(xué)習，我們認識到該手術(shù)主要存在術(shù)中大出血和人為操作轉(zhuǎn)移種植兩大風險。因此針對該護理問題制定出了相應(yīng)的術(shù)中護理措施和應(yīng)急預(yù)案。首先，為了應(yīng)對大量失血，術(shù)前與血庫聯(lián)系備血并增派第二巡回護士，以保障大量血液的及時輸入。另外，目前認為ETT為潛在低度惡性病變，其生物學(xué)行為尚待積累較多病歷進一步觀察〔3〕，術(shù)中采用無瘤技術(shù)，將接觸病灶的器械及時更換，器械臺嚴格劃分有瘤區(qū)和無瘤區(qū)，盡可能地減少人為的轉(zhuǎn)移種植。并且派高年資巡回護士和護士長共同進行了術(shù)前訪視，參加了病歷討論協(xié)調(diào)會，詳閱病歷，全面地了解患者的情況，對患者和手術(shù)過程進行評估。分別與患者和家屬進行術(shù)前護理談話，盡可能地介紹與手術(shù)及麻醉相關(guān)的各項工作及需要配合的注意事項，通過交談發(fā)現(xiàn)患者1文化程度較高，對于手術(shù)能夠理解和配合。而患者2由于來自于農(nóng)村，對于手術(shù)將切除全子宮和雙附件不能理解，非常焦慮。我們一方面與醫(yī)生配合共同耐心地向其說明該手術(shù)的必要性且列舉了以往年輕患者行全子宮和雙附件切除術(shù)后配合激素替代療法未影響正常生活的病例。另一方面與其家屬溝通，以獲得家庭支持系統(tǒng)的配合。從而有效地安撫了患者的緊張情緒，使患者以良好的狀態(tài)配合手術(shù)的進行。

2.2 手術(shù)器械和物品的準備 除了備婦科常規(guī)手術(shù)器械包及常規(guī)一次性用物外，又備了廣泛子宮切除的器械包，該病術(shù)中大出血的可能性極大，備齊各種縫線、止血紗布、腹腔引流管、T型引流管、熱鹽水等。以上全部用物均備雙份，以便出現(xiàn)掉落等情況及時補充。

2.3 手術(shù)間準備 立即預(yù)留好手術(shù)間，手術(shù)間設(shè)定溫度在23℃，濕度50%，檢查手術(shù)間的各種儀器設(shè)備的功能。檢查內(nèi)線電話的狀態(tài)，準備加壓輸血和加溫輸液裝置。

3 手術(shù)配合

3.1 巡回護士配合 常規(guī)檢查手術(shù)床，手術(shù)燈的狀態(tài)，根據(jù)手術(shù)安全核查單三方核對患者各項信息。平臥位，床單、上衣平整無潮濕，足跟部墊足跟墊，左上肢置于擱手板，夾角小于90°，分別于肘正中和前臂開放兩條18 G留置針的靜脈通路，以備輸血和術(shù)中給藥。右上肢布單包裹固定于體側(cè)。負極板粘貼于大腿肌肉豐滿處，患者身體各部位避免與金屬物接觸，注意加被保溫。本組1例患者術(shù)中腹腔大量出血達4300 mL，一度出現(xiàn)失血性休克，血壓7.32/3.99 kPa，此時由第二巡回護士承擔大量輸血的協(xié)調(diào)、核對及出入量的觀察和統(tǒng)計工作，術(shù)中輸血3800 mL、血漿1600 mL、輸液5400 mL，保證患者及時補充入量，密切觀察生命體征。第一巡回護士做好手術(shù)臺上需要物品的添加，密切關(guān)注手術(shù)的進程，及時保障手術(shù)需要及臺上無菌操作的監(jiān)督工作，控制人員出入手術(shù)間，維護好手術(shù)間的秩序。

3.2 器械護士配合 器械護士提前15 min外科洗手后，與巡回護士共同唱點所有用物兩遍，由于患者術(shù)前即有大量腹腔出血，護士將紗布和紗墊基本數(shù)分別增加至40塊和5塊，以滿足術(shù)中需要。整理器械和用物，協(xié)助醫(yī)生常規(guī)術(shù)野皮膚消毒和鋪單。其中1例患者打開腹膜后見盆腔積血約2000 mL，器械護士立即協(xié)助醫(yī)生清理盆腔積血，遞紗布墊壓迫出血點，再遞紗布墊填塞腸管，暴露手術(shù)野。依照全子宮切除手術(shù)流程逐步進行，因兩側(cè)宮旁血運極其豐富，血管緊張，最粗處血管直徑達1 cm，且組織脆弱，手術(shù)極其困難。護士精神高度集中，器械和用物傳遞敏捷、準確，被血液浸濕的區(qū)域及時加蓋無菌巾。用后的紗布每10塊1組清點后及時交于巡回護士臺下保存，保持無菌臺面的整潔。切除宮旁病灶時接觸病灶的器械和紗布不再使用，切下的病灶組織用彎盤接遞。醫(yī)生沿穹窿切剪下子宮及雙側(cè)附件時，遞一塊紗布圍繞在子宮周圍，待醫(yī)生切剪下子宮后遞1塊75%的酒精紗布消毒陰道斷端后填塞入陰道內(nèi)，取出圍繞的紗布，該紗布及所使用的器械均視為污染器械單獨放置，不可再接觸。0號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端，安放T型引流管。協(xié)助醫(yī)生清理盆腔出血，徹底止血，創(chuàng)面遞纖絲速即紗止血，放置腹腔引流管。器械護士遞無菌器械常規(guī)逐層關(guān)腹。

4 體會

由于術(shù)前廣泛地查閱資料，加強了學(xué)習，使對ETT有了充分的認識，在此基礎(chǔ)上對可能出現(xiàn)的風險做出了正確的評估且制定了相應(yīng)的護理措施和應(yīng)急預(yù)案，使得術(shù)中巡回護士和器械護士能夠做好充分地準備和及時、準確、有條不紊地配合，保證了手術(shù)的順利完成。通過此病例也使我們?nèi)绾吾槍币姴±氖中g(shù)護理配合也進行了積極的探索，總結(jié)了經(jīng)驗。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和疾病譜的變化，要求護理也需要與之發(fā)展和適應(yīng)。護士加強學(xué)習和認識，做好各方面的風險評估，制定出相應(yīng)的護理措施和應(yīng)急預(yù)案是關(guān)鍵。

〔1〕Satoshi U,Hisaya F,Hiroshi M,et al.Epithelioid trophoblastic tumor of the lung[J].Obstet Gynaecol Res，2007，33（3）:397-401

〔2〕程曉東，呂衛(wèi)國，萬小云，等.上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤六例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43（4）:281

〔3〕賀國麗.上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，10（5）:359-361