魏 維

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

以往臨床對于GustiloIIIB、IIIC型開放性損傷的一期處理多為清創(chuàng)、修復(fù)血管神經(jīng)損傷，外固定架臨時固定，術(shù)后換藥，二期覆蓋創(chuàng)面。我醫(yī)院應(yīng)用負壓封閉引流 （vacuum sealing drainage，VSD）結(jié)合外固定架技術(shù)，一期覆蓋創(chuàng)面，取得了良好效果。但由于過程復(fù)雜，應(yīng)用器械較多，對手術(shù)護理的配合提出了較高的要求，現(xiàn)將手術(shù)配合體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月至2009年12月采用組合式外固定架結(jié)合VSD治療GustiloIIIB、IIIC型開放性損傷28例，男22例，女6例，年齡14～52歲，平均32.5歲。交通傷23例、墜落傷4例、機器絞傷1例。GustiloIIIB型23例（脛腓骨骨折16例、尺橈骨骨折4例、肱骨骨折2例、跟骨骨折1例）、IIIC型5例（脛腓骨骨折4例、跖趾骨骨折1例）。術(shù)后1～2個月出院。所有患者均得到隨訪，隨訪時間6～12個月。患者創(chuàng)面愈合，骨折愈合。術(shù)后恢復(fù)良好，功能滿意。

1.2 手術(shù)方法 單純肢體損傷選擇神經(jīng)阻滯麻醉，合并顱腦等其他組織損傷者選擇全身麻醉。先對損傷進行嚴格清創(chuàng)，取出異物、污染及碾挫壞死失活的組織，探查局部肌腱、血管、神經(jīng)和骨質(zhì)損傷，先應(yīng)用外固定架對骨折進行固定，恢復(fù)骨關(guān)節(jié)的完整性及穩(wěn)定性。充分游離，無張力條件下吻合血管、神經(jīng)、肌腱，必要時進行骨骼短縮。盡可能以正常肌肉或筋膜將血管、神經(jīng)、肌腱和骨組織覆蓋，避免直接暴露。根據(jù)創(chuàng)面形狀修剪VSD敷料，使其完全貼附于缺損區(qū)表面，將敷料彼此縫合連接，周圍與正常皮膚縫合。引流管彼此連接后經(jīng)皮膚引出，用生物半透膜嚴密封閉創(chuàng)面。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護理 本組患者大多為急診患者，創(chuàng)傷后時間較短，還處在創(chuàng)傷后的驚恐中，存在焦慮、恐懼的心理，并且多由急診室直接進入手術(shù)室，對醫(yī)院的適應(yīng)期較短，并且由于應(yīng)激、創(chuàng)傷、疼痛，心理反應(yīng)較重，情緒激動、不穩(wěn)定。護理時理解患者的痛楚、以及有可能出現(xiàn)的粗暴舉動，耐心安撫患者情緒，向患者介紹成功病例，建立患者信心，積極參予治療。

2.1.2 注意觀察生命體征及協(xié)同輔助麻醉 在重視骨折及開放創(chuàng)面同時，注意觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化，以及早發(fā)現(xiàn)可能同時伴有的腦、胸、腹部等復(fù)合傷。采用腰麻或硬膜外麻醉患者，在擺放麻醉體位時應(yīng)注意下肢的擺放，避免下肢骨折移位加重，發(fā)生骨折端對血管、神經(jīng)的損傷。對于采用全麻的患者注意是否伴有頸部損傷，防止全麻時發(fā)生頸脊髓的損傷。

2.1.3 物品、器械準(zhǔn)備 除常規(guī)清創(chuàng)器械物品外，還需特別準(zhǔn)備各種規(guī)格的VSD敷料、生物半透膜、所需的混合式外固定器以及相應(yīng)的手術(shù)器械。

2.1.4 建立有效的靜脈通道 必要時建立多條靜脈通道，用于快速輸液、輸血及輸注藥液。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 熟悉手術(shù)步驟，了解器械用法，及時準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)中所需用物。

2.2.2 徹底清創(chuàng)是避免開放性骨折術(shù)后感染的關(guān)鍵。用生理鹽水洗凈創(chuàng)面及其周圍污跡，再用雙氧水及稀釋的碘伏反復(fù)沖洗傷口，然后再用大量生理鹽水清洗。用脈沖沖洗槍沖洗并清除深部的污染組織。

2.2.3 選擇合適的外固定架內(nèi)置器械，先整復(fù)骨折、應(yīng)用外固定器臨時固定，根據(jù)外固定支架的構(gòu)型及手術(shù)醫(yī)生的要求，及時準(zhǔn)確傳遞正確型號的鉆頭及電動、手動設(shè)備；根據(jù)醫(yī)生要求及時調(diào)整體位及肢體位置，以使其能及時準(zhǔn)確地確定進針位置、方向及深度，保護軟組織，避免副損傷。

2.2.4 應(yīng)用VSD時按創(chuàng)面形狀準(zhǔn)確傳遞不同規(guī)格敷料，以便充分利用材料，修剪輔料，使之與創(chuàng)面貼合，并且能夠盡可能減少管路的連接，使負壓系統(tǒng)做到最簡化，增加負壓效果。

2.2.5 在應(yīng)用半透膜封閉創(chuàng)面時，提前用鹽水紗布清潔創(chuàng)面周圍的皮膚，再用75%酒精擦拭，最后遞以干紗布擦拭后方可粘貼薄膜。半透膜在創(chuàng)面周圍正常組織覆蓋2 cm，既能提供良好的覆蓋，保證負壓有效，又能減少對周圍正常皮膚的刺激。

2.2.6 由于外固定架的存在，半透膜覆蓋時應(yīng)充分考慮負壓有效性的維持，防止VSD敷料與創(chuàng)面分離，不能良好貼附，使植皮浮起，手術(shù)失敗。

3 體會

3.1 VSD聯(lián)合混合式外固定架手術(shù)創(chuàng)傷小，盡可能保護骨及周圍軟組織；骨折固定為三維立體固定，可提供更好的穩(wěn)定性；并且術(shù)后可根據(jù)復(fù)查的全長X線片隨時進行調(diào)整，糾正成角、旋轉(zhuǎn)等畸形〔1〕。同時負壓封閉引流是在一個密閉的系統(tǒng)內(nèi)進行，它將開放創(chuàng)面及開放性骨折轉(zhuǎn)換成閉合性創(chuàng)面，有效的避免交叉感染〔2〕。持續(xù)負壓環(huán)境可促進病變組織腫脹消退，改善局部微循環(huán)促進、刺激肉芽生長，加速創(chuàng)面愈合；負壓封閉引流的創(chuàng)面滲出物隨時被引出，減少了創(chuàng)面細菌數(shù)量，阻止感染的擴散和毒素的吸收〔3〕。通過手術(shù)，可以最短時間內(nèi)、在對創(chuàng)面最小限度破壞下對骨折提供穩(wěn)定固定，一期對創(chuàng)面進行封閉，減少了感染的發(fā)生，為后續(xù)處理提供了良好的前提。

3.2 手術(shù)配合要點。該組患者為急診入院，常合并其他部位損傷，如果發(fā)生漏診，極易發(fā)生生命危險。因此患者進入手術(shù)室后，應(yīng)首先觀察意識是否清晰，密切注意生命體征，并檢查身體其他部位是否有傷痕、疼痛（尤其是胸腹部）。根據(jù)檢查、化驗結(jié)果，判定各器官功能情況，及時與手術(shù)醫(yī)生溝通，及時處理。術(shù)后感染是手術(shù)失敗的主要原因。本組患者均為中、重度開放損傷，局部污染較重，并且全身抵抗力差，容易發(fā)生術(shù)后感染。術(shù)中應(yīng)徹底清創(chuàng)，使傷口內(nèi)的細菌數(shù)量降低到最低范圍，應(yīng)嚴格對手術(shù)器械消毒滅菌。術(shù)前應(yīng)用抗菌素，使術(shù)中患者體內(nèi)的抗生素濃度始終維持在一定的水平。選用合適的配套工具避免固定針反復(fù)穿入，或穿入過深。在選擇鉆頭時應(yīng)根據(jù)鋼針螺紋釘?shù)拇笮∵x擇合適的鉆頭。鉆孔時使用限位器，避免穿入過深加重對側(cè)軟組織的損傷，消除針—骨界面動態(tài)性應(yīng)力是防止固定針?biāo)蓜拥闹匾胧?。負壓封閉應(yīng)確實、有效如局部發(fā)生漏氣則失去負壓效果，并且所植皮膚會發(fā)生漂浮，造成壞死。

〔1〕史法見，趙曉龍，張錦洪，等.肱骨髁間粉碎性骨折的治療[J].中國矯形外科雜志，2007，22:1709—1712

〔2〕李進，迮仁浩，杜靖遠，等.游離植皮結(jié)合負壓封閉引流技術(shù)治療大面積皮膚缺損[J].臨床外科雜志，2007，15（7）:471-472

〔3〕王順富，王學(xué)文，蔡成，等.骨科負壓封閉引流技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（4）:420-421