周麗華

（天津市海河醫(yī)院，天津 300000）

剝脫性皮炎，是藥疹中最嚴重的類型之一，稱重型藥疹?；颊卟粌H皮膚黏膜反應嚴重，而且有明顯的全身中毒癥狀，表現(xiàn)為高熱、譫妄，常伴有口、眼、外陰黏膜、呼吸道和消化道的損害，甚至累及心、肝、腎等各器官，極易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。我院于2004年7月至2010年7月共收治6例重癥藥疹型剝脫性皮炎患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組6例，男5例，女1例，年齡50～80歲，服用異煙肼0.3 g qd3例，發(fā)疹時間為用藥后20～90 d；服用左氧氟沙星藥0.5 g qd1例，發(fā)疹時間為用藥后3 d；肌肉注射鏈霉素0.75 g qd2例，發(fā)疹時間為用藥后2 h～10 d。6例均有發(fā)熱現(xiàn)象，體溫37.6～40.1℃，表現(xiàn)為不同程度的全身皮膚紅腫，以軀干及雙上肢明顯，伴水皰破裂、滲液，疼痛難忍。其中2例有大片鱗屑的脫落，有眼睛、口腔、陰部等黏膜損害。

2 護理

2.1 密切觀察病情變化

2.1.1 監(jiān)測體溫 患者多有不規(guī)則發(fā)熱，入院1～2周內體溫多在36.5～39℃，最高可達40.1℃。每 6 h測體溫1次，體溫超過38.5每4 h測量一次。高熱時予冰袋或溫開水擦浴物理降溫（避免酒精擦浴），1 h后仍體溫不降或繼續(xù)升高者遵醫(yī)囑予洛索洛芬15～30 mg藥物降溫，30 min后體溫多可降至正常。對于持續(xù)高熱患者給予冰帽物理降溫，體溫低于正常時采取保暖措施。

2.1.2 藥物副作用的觀察 早期大劑量應用糖皮質激素治療會導致血壓及血糖升高。故每天測血壓2次，定期檢驗血糖及尿糖，并詳細記錄。觀察大小便情況,有無上腹疼痛或消化道出血傾向。同時注意觀察有無感染。根據(jù)醫(yī)囑定時做皮膚、細菌、口腔真菌等化驗，酌情應用抗生素3～5 d。治療過程中1例患者出現(xiàn)血糖升高，經(jīng)及時激素減量及胰島素治療恢復正常，其它5例均未出現(xiàn)副作用。

2.1.3 并發(fā)癥的觀察和預防 由于重型藥疹患者皮損面積大,滲液多，體液大量丟失，加之患者因消化道黏膜受損后進食少等原因，較易引起電解質紊亂、急性腎功能衰竭，同時由于藥物的大量應用也可能引起藥物性肝損。因此，準確記錄24 h出入量，仔細觀察皮膚及鞏膜黃染情況，及時留取各種化驗標本，檢查肝腎功能，以便及時發(fā)現(xiàn)肝腎功能受損情況。另外由于患者呼吸道黏膜受損和長時間臥床，較易發(fā)生肺部繼發(fā)感染及壓瘡。應用氣墊床，協(xié)助每2 h更換體位、拍背，骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。住院期間2例高齡患者出現(xiàn)肺部感染，其中1例出現(xiàn)骶尾部2.5 cm×3 cm二期壓瘡，使用美皮康貼3周后愈合。

2.2 皮膚護理

2.2.1 患者采用暴露療法，保持一定室內溫度28～30℃，濕度40%。每日換藥后用支架支起被服，保持創(chuàng)面透氣良好。

2.2.2 保持創(chuàng)面清潔，及時清理脫落的痂皮及脫屑。皮膚潰破，有滲液滲血，先用高錳酸鉀（1:8000）溶液清洗，再用0.1%雷弗奴爾無菌紗布分區(qū)逐片濕敷患處，每天2～3次。皮膚疼痛難忍處用利多卡因膠漿外敷止痛。然后輔以紅外線治療儀烤燈照射。皮疹無潰破者每天亦可用涼開水清洗皮膚l～2次，可交替涂爐甘石洗劑及尤卓爾軟膏。切勿用熱水、肥皂擦洗浴，避免用力摩擦皮膚和粘膜，以防損傷皮膚〔1〕。

2.2.3 皮損處搔癢難忍時可涂尤卓爾軟膏或輕輕拍打止癢。無滲出糜爛的皮疹特別是潮濕的皺裂部位予撲5%硼酸粉，3～4次／天。

2.2.4 及時清除壞死上皮，如有水皰，在消毒后抽皰液，四肢置于適當伸張位，利于通風。

2.2.5 患者大面積表皮脫落，靜脈穿刺及固定非常困難，4例均采用淺靜脈留置針，2例采用鎖骨上靜脈置管的方法。因表皮剝脫，不宜粘膏固定，采用無菌紗布覆蓋針頭，再用繃帶作環(huán)形固定。穿刺處每日用碘伏消毒換藥。

2.3 局部黏膜的護理

2.3.1 口腔黏膜 進食后漱口，用生理鹽水或朵貝氏液，口腔黏膜糜爛應用康復新口含?？诖矫訝€結痂處用生理鹽水棉球擦拭后，涂無菌石蠟油。

2.3.2 眼結膜 患者眼結膜充血，且分泌物多，用生理鹽水沖洗，并用氯霉素眼藥水及可的松眼藥水交替滴眼，每日4次，睡前涂紅霉素眼膏。

2.3.3 外耳道及鼻黏膜 用消毒棉簽輕拭，當鼻黏膜出現(xiàn)糜爛、結痂時，先用生理鹽水棉球清洗，再用植物油軟化鼻痂，最后用無菌鑷子取出，使呼吸暢通〔2〕。

2.3.4 會陰 保持會陰部清潔干燥，輕者每日用碘伏擦洗會陰部1次，重癥導尿者每日會陰擦洗2次。會陰處有水皰者避免擦洗，同破潰處皮膚處理。內衣褲應柔軟，勤更換，煮沸后在日光下曝曬 。

2.4 嚴格消毒隔離，預防繼發(fā)感染 盡量將患者安置在單間，室內空氣流通，每日用紫外線消毒病房1次，用有效含氯500 mg/L消毒液拖2次。限制探視人數(shù)，限制有任何感染的人員探視。每日更換無菌床單，被套，保持床單清潔、干燥。滲液多時要及時更換，更換的衣被要進行高壓滅菌消毒處理。另外護理人員在進行各項治療操作時要嚴格執(zhí)行無菌操作，為患者采取保護性隔離，注意洗手，避免交叉感染。

2.5 飲食護理 為防止消化道出血，急性期暫禁食，或給予少量流質飲食，以靜脈營養(yǎng)為主。在病情好轉后，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質或半流質飲食，少食多餐，保證入量1600 kcal/d。避免進食干硬食物及辛辣酸堿和過冷過熱的刺激食物和魚蝦等海產品，以免加重病情，并嚴密觀察有無消化道癥狀。待病情穩(wěn)定，一般情況良好，可逐步過渡到軟食，并記錄出入液量。

2.6 心理護理 患者起病急，病情發(fā)展快，創(chuàng)傷面積大，因毫無思想準備，存在恐懼緊張、焦躁不安的心理。尤其是治療過程中應用激素能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，導致患者情緒不穩(wěn)定〔3〕，再加上知道自己本身患有傳染病，怕被嫌棄和歧視，故有孤獨、被拋棄感。在患者入院后護士主動熱情、與患者溝通，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮、抑郁情緒，給予有效的心理護理干預，心理社會干預、自我護理教育〔4〕，鼓勵患者增強與疾病作斗爭的信心。護理時動作輕柔，操作準確，生活護理細心周到，尊重患者，保護隱私，滿足其合理要求，取得患者的信任。

2.7 出院指導 對已明確的致敏藥物囑其注意禁用并在門診病歷上寫明過敏的藥物〔5〕。對有明顯家族史及個人變態(tài)反應性疾病的患者，囑其就診時主動告知醫(yī)師，慎重用藥。注意用藥過程中出現(xiàn)不明原因的皮膚異常，應考慮到藥物過敏可能，需及時就醫(yī)。對于出院后需繼續(xù)服激素等藥物患者，詳細告知患者藥物減量方法、可能出現(xiàn)的副作用及如何自我觀察不良反應等，告訴患者病愈初仍需注意休息，加強營養(yǎng)，預防感染。

3 結果

經(jīng)住院觀察、治療、護理后4例患者全部治愈出院，繼續(xù)抗結核治療，3～6個月隨訪無再發(fā)皮炎；1例患者病情未愈自動出院；1例患者因感染重癥肺炎死亡。

4 小結

抗結核藥物致重癥藥疹型剝脫性皮炎如早期護理處置不全，易造成全身性感染，加重病情，直接威脅生命。切實做好消毒隔離，從各個環(huán)節(jié)避免感染機會是預防繼發(fā)感染的前提；加強對皮膚黏膜受損處的恰當處理是預防和控制繼發(fā)感染的關鍵；確保藥物和營養(yǎng)供給對提高搶救成功率、控制病情至關重要；及時的心理疏導和疾病相關知識宣教既能減少各種并發(fā)癥，又能縮短病情，詳細的出院指導是避免藥疹再次發(fā)生極其重要的環(huán)節(jié)。

〔1〕余焱，殷曉俊，郭麗玉.重癥藥疹患者的皮膚粘膜護理[J].天津護理，2008，16（6）:159

〔2〕譚維玉，楊紅葉，王志英.一例剝脫性皮炎型藥疹的護理[J].護士進修雜志，2010，25（13）:1237

〔3〕魯映青，俞月萍.藥理學[M].上海:復旦大學出版社，2009.234

〔4〕姜云，李紅，劉曉東，等.肺結核患者焦慮、抑郁情緒調查與護理干預[J].天津護理，2011，19（2）:97

〔5〕林樹云.15例嚴重藥物疹病人的護理體會[J].天津護理，2010，18（4）:224