謝仁明，葛美生，陳紅霞

中風(fēng)患者的各種表現(xiàn)，如神昏不知人、半身不遂、言語蹇澀、吞咽嗆咳、煩躁易怒、或郁郁不樂，或呆傻愚笨、或二便失禁等，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)眼光來看則屬于運(yùn)動障礙、言語、吞咽、認(rèn)知、心理、二便等各種功能障礙，這是一組相互影響的綜合征。以傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的眼光來看，則分屬于形、神兩個方面。在功能康復(fù)過程中，必須形神同治，才能達(dá)到滿意的效果。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中的形神統(tǒng)一觀

1.1 形傳統(tǒng)意義上的形，即臟腑身形，指有一定形態(tài)特征的器官，如構(gòu)成人體的臟腑體華竅經(jīng)絡(luò)等，精氣血津液是構(gòu)成形體最基本的物質(zhì)。五臟六腑和外在形體華竅及其外在功能似可區(qū)分，以利于整體理論的構(gòu)建。因為中醫(yī)學(xué)是建立在以五臟為中心的整體觀之上的，而五臟、六腑等內(nèi)形（內(nèi)在臟腑）是中醫(yī)治療和康復(fù)處理的直接對象，卻并不是觀察和評價的對象。簡單舉例來說，我們可以在治法上健脾益氣，但“脾”和“氣”并不是觀察和評價的對象。反之，我們評價的形體、舌、脈等對象也不是直接干預(yù)的對象。因此把內(nèi)在臟腑（含氣血津液，文中簡稱內(nèi)形）和外在身形（文中簡稱外形）加以區(qū)分有其理論上的必要。

1.2 神是指人的生命活動的總稱及精神思維意識活動，其范圍是相當(dāng)廣泛的。《素問·靈蘭秘典論》：心者，君主之官也，神明出焉?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩疲骸靶拈_而志先，慧然獨(dú)悟，口弗能言，俱視獨(dú)見，適若昏，昭然獨(dú)明，若風(fēng)吹云，故曰神”。生命活動包括生命的產(chǎn)生、生命的運(yùn)動變化。精神思維意識活動包括知覺、感覺、思維、想象、判斷、計算、智能、推理、語言、情志活動等。以功能康復(fù)的眼光來看，神應(yīng)該包括認(rèn)知智能（含記憶、計算、理解、判斷、定向力、邏輯思維等）、體象感知、言語、情緒、自信心、心理睡眠、精神（自知力與自控力等）。

形與神的關(guān)系是協(xié)調(diào)統(tǒng)一、相輔相成，不可分離的。故《素問·上古天真論》：“形與神俱”。形是神的載體和物質(zhì)基礎(chǔ)，故形傷者必氣血受損，精津不足，繼而導(dǎo)致神傷。如勞傷筋骨，精血虧損，不僅出現(xiàn)肢體疼痛麻木、痿廢不靈之形傷，而且還可出現(xiàn)精神困頓、目光不彩，甚至可見目暗睛迷、昏迷、煩躁之神傷表現(xiàn)。在形與神的關(guān)系中，神又是占主導(dǎo)地位的。故《靈樞·九針十二原》有云：“粗守形，上守神”。《靈樞·本藏》云：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也”。內(nèi)形、外形、神的關(guān)系詳見圖1。

2 中風(fēng)后形與神的損害及其康復(fù)評定

中風(fēng)患者形與神的損害并存，許多表現(xiàn)既是形的損害，同時又是神的損害，是難以截然分開的。以下不過是人為的強(qiáng)分，將各種功能障礙分為以神的損害為主和以形的損害為主兩種。

2.1 以神的損害為主的表現(xiàn)

圖1 內(nèi)形、外形、神的關(guān)系

2.1.1 認(rèn)知智能障礙 含記憶、計算、理解、判斷、定向力、邏輯思維等障礙?？梢杂煤喴拙裰橇α勘恚∕MSE）和蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）來篩查，進(jìn)一步用韋氏量表、神經(jīng)認(rèn)知行為量表（NCSE）、臨床癡呆量表（CDR）等進(jìn)行詳細(xì)評定。

2.1.2 心理、睡眠障礙 許多患者由于腦中元神受損，致自信心、主動性欠缺：淡漠、消極。焦慮、抑郁、睡眠節(jié)律紊亂?？梢杂肸ung焦慮、抑郁自評量表去評價，睡眠方面可以用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）來評價［1］。

2.1.3 患側(cè)忽略 屬于體象感覺的障礙。可以用劃銷試驗、直線找中點、畫鐘試驗來測試和評定?；紓?cè)忽略往往影響肢體功能的恢復(fù)，故要加以重視。

2.1.4 平衡及本體感覺的減退和缺失 患者由于腦中元神受損，神不能御形，故平衡控制能力下降或本體感覺障礙。平衡方面，目前臨床常用三級平衡評價法及Berg平衡量表。本體感覺的評價目前臨床上主要用神經(jīng)科的位置覺、運(yùn)動覺、震動覺等來檢查。

2.1.5 言語蹇澀（言語障礙） 言語與口舌等官竅有關(guān)，又與肺氣有關(guān)，似可屬形，但古人認(rèn)為“言為心聲”，言語功能直接與心神有關(guān)，故應(yīng)屬神，包含失語癥和構(gòu)音障礙［2］。分別可用失語癥嚴(yán)重程度（BDAE）分級和Frenchay構(gòu)音障礙檢查法（有幾種改良版本）來評定。

2.1.6 精神障礙 自知力障礙、狂躁、行為異常?？捎删窨漆t(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的量表如簡明精神病量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）、陽性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）等進(jìn)行評估。

以傳統(tǒng)中醫(yī)的眼光來看，實際上“神”是一個大致的總體印象，不宜分得過細(xì)。所以我們認(rèn)為有必要對于以上的屬神的問題給一個總體印象，分2個～4個細(xì)目，每個細(xì)目分別分3級～5級。最后結(jié)合權(quán)重給出一個總體評定，但國內(nèi)目前尚無此類研究。結(jié)合中醫(yī)師的臨床習(xí)慣，可分為神志、語言、目光及視覺功能、面色等4個細(xì)目，其分級方法及標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)一步探討。另外，可以用腦卒中特異性生存質(zhì)量量表（SS－QOL）來評定患者的主觀感受，也可以用中醫(yī)的思路來制作患者報告結(jié)局（patient reported outcome，PRO）以總體評定。

2.2 以形的損害為主的表現(xiàn) 這里所說的形，指的是借助肉眼五官可見的外形（形體官竅），不包括內(nèi)形臟腑氣血津液。因為臟腑氣血津液之不足是不能量化評定的，最終只能靠外在表現(xiàn)來反映。而外在的反映中，有一些方面（如舌象、脈象）只能用于證候診斷，用于指導(dǎo)治療，而對功能評定和療效評價是無用的，這些方面臨床醫(yī)生必須明確［3－7］。

2.2.1 半身不遂（偏癱及其他運(yùn)動障礙） 半身不遂是中風(fēng)患者最常見的殘疾，也是對患者日常生活自理能力及生存質(zhì)量影響最大的功能障礙。中風(fēng)后偏癱，主要是偏癱側(cè)在失神經(jīng)支配后無力，同時也與運(yùn)動模式的損害有關(guān)。另外，與認(rèn)知、深感覺、平衡、偏癱側(cè)忽略（此均屬“神”）有關(guān)。此外，中風(fēng)后疲勞和疼痛也妨礙偏癱的康復(fù)訓(xùn)練。其評定應(yīng)包括肌力、上肢運(yùn)動功能、下肢運(yùn)動功能（以Fugl－Meyer運(yùn)動功能量表評定），同時要注意與認(rèn)知、深感覺、平衡、偏癱側(cè)忽略、疲勞和疼痛的評定相結(jié)合。2.2.2 飲水嗆咳（吞咽障礙） 中風(fēng)后吞咽障礙為吞咽器官功能障礙，可能是局部的（即下運(yùn)動神經(jīng)元性障礙，又稱真性球麻痹），也可能是上運(yùn)動神經(jīng)元的問題（又稱假性球麻痹），此外還可能與認(rèn)知功能障礙有關(guān)。其初步篩選可用洼田飲水試驗，護(hù)士即可進(jìn)行此評定，以決定是否需插胃管。進(jìn)一步評定可用才藤分級、吞咽錄像造影，要注意與認(rèn)知功能（屬神）的評定相結(jié)合，特別是注意力的評定。

2.2.3 二便失禁（括約肌控制障礙） 在中風(fēng)病急性期，二便的失禁常與脫證有關(guān)，常與元?dú)馓撁?、神明散亂有關(guān)。但是許多患者到了恢復(fù)期，神識轉(zhuǎn)清，二便仍然得不到控制，這就說明此時主要是“形”的障礙。其評定分別有尿失禁量表和大便失禁患者生活質(zhì)量（FIQL）量表。二便失禁的控制與認(rèn)知功能有關(guān)，故其評定還應(yīng)結(jié)合認(rèn)知功能評定。同時二便失禁嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和日常生活活動能力，故還應(yīng)進(jìn)行ADL和SS－QOL的評定。

2.2.4 痙攣 偏癱患者在恢復(fù)過程中，常會出現(xiàn)患側(cè)的痙攣，主要在抗重力肌即上肢的屈肌和下肢的伸肌。訓(xùn)練不得法，常出現(xiàn)典型的偏癱模式，即上肢挎籃樣動作（屈曲痙攣）、下肢伸直痙攣，邁步時下肢向外劃圈（劃圈步態(tài)）。痙攣影響了患側(cè)肢體的功能恢復(fù)，一些痙攣比較嚴(yán)重的患者甚至以后喪失恢復(fù)功能的機(jī)會，所以痙攣的評定和處理是很重要的。臨床常用改良Ashworth量表進(jìn)行評定。痙攣與患者的體位、情緒有一定關(guān)系，情緒易于緊張、焦慮者痙攣程度往往會較重，故還應(yīng)結(jié)合情緒的評定。

2.2.5 疼痛 中風(fēng)后由于失重力性骨關(guān)節(jié)改變、肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛以及家屬錯誤的搬運(yùn)姿勢，造成患者的關(guān)節(jié)、肌肉疼痛。疼痛一方面嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，一方面影響患者的康復(fù)訓(xùn)練，甚至使其喪失信心。故疼痛是需要關(guān)注和評定的。常用視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行量化、半量化評定，同時結(jié)合其功能損失和主觀滿意度評價。

3 中風(fēng)病傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)治療方法之得失

傳統(tǒng)中醫(yī)臨床在“神－內(nèi)形（臟腑）－外形”軸中，長于調(diào)神而疏于調(diào)形。其治療與效果評價均偏于走“虛”路。即古人所云“形而上者謂之道”。評價上對于臟腑氣血之盛衰和神氣的有余和不足多有所判定。特別是“得神”、“少神”和“失神”的判定上，是中醫(yī)的長處。為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所闕如。但其不足之處是顯而易見的，即拙于調(diào)形。“形而下者謂之器”，對于外形經(jīng)病變后所缺失的功能缺少更多的康復(fù)治療和效果評價方法。所用之方法主要有中藥內(nèi)服、中藥外治法、針刺、灸法、手法推拿。這些方法以患者被動接受為主，在治療方法和效果評價上都不太重視患者的主動能力。雖然在一些接近道家的醫(yī)籍中也有導(dǎo)引、吐納等法，但終究沒有成為中醫(yī)學(xué)中的主流。

4 中風(fēng)病康復(fù)治療的必然趨勢：形神并治

中醫(yī)學(xué)與道家思想有著千絲萬縷的聯(lián)系，道家的“形神合一”的思想不僅在生理、病理上指導(dǎo)著我們對疾病功能障礙的認(rèn)知，而且指導(dǎo)我們在治療和康復(fù)上的醫(yī)療決策和措施。道家強(qiáng)調(diào)意念、吐納和導(dǎo)引相結(jié)合，即是一種完美的形神合一。中風(fēng)臨床康復(fù)中，對于復(fù)雜的功能障礙，必須做到形神并治才能取得好的效果。對于以神的障礙為主要矛盾的患者，在調(diào)神的基礎(chǔ)上，還要注意調(diào)形以養(yǎng)神；對于以形的障礙為主要矛盾的患者，以調(diào)形的基礎(chǔ)上，還要注意調(diào)神以適形。

4.1 調(diào)神以守形

4.1.1 首先要加強(qiáng)情緒的調(diào)節(jié) 王永炎院士強(qiáng)調(diào)中風(fēng)康復(fù)中的“松”與“靜”，通過指導(dǎo)患者主動的放松和入靜以及相關(guān)的心理疏導(dǎo)來消除患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。這些措施本身可以幫助患者集中注意力，提高形體康復(fù)訓(xùn)練的效果。同時消除這些負(fù)性情緒，還有助于緩解疼痛和痙攣，都有助于提高形體康復(fù)效果。

4.1.2 增強(qiáng)自信心和主動性的教育 醫(yī)生在首次接診患者時和以后每次診查患者時，都要注意觀察患者有無自信心、主動性的不足，及時采取適當(dāng)?shù)拇胧┻M(jìn)行鼓勵。主要注意兩點：一是給出一個合理的遠(yuǎn)期目標(biāo)。有些偏癱患者由于認(rèn)識的不足，以為不能恢復(fù)，在本來有希望的時候遂選擇放棄，此時醫(yī)生要用一個遠(yuǎn)期目標(biāo)去提高患者康復(fù)的主動性；二是用近期能實現(xiàn)的目標(biāo)來提高患者的信心。有些患者在進(jìn)行一段時間的訓(xùn)練后感覺效果不如預(yù)期的那么好，也容易喪失信心。此時要引導(dǎo)患者進(jìn)行正確的比較，通常以兩周作為一個療效階段比較合適。

4.1.3 改善認(rèn)知功能 醫(yī)生要考慮到注意力、記憶力、理解力等功能障礙對其他功能障礙康復(fù)的阻礙。若有問題，要進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練，必要時使用相應(yīng)的藥物。中醫(yī)補(bǔ)腎、開竅化痰、活血化瘀等治法在既往文獻(xiàn)報道中顯示有效，可以辨證選用。

4.1.4 言語功能訓(xùn)練 有失語癥、言語失用、構(gòu)音障礙的患者，都應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的功能訓(xùn)練，根據(jù)文獻(xiàn)報道，中藥、針刺等方法是可以期待的手段。對與認(rèn)知功能障礙有關(guān)的，要進(jìn)行區(qū)分和處理。

4.1.5 傳統(tǒng)音樂療法 調(diào)節(jié)情緒，增強(qiáng)主動性。對于有焦慮、抑郁的患者，可以采用一些舒緩的傳統(tǒng)音樂；對于信心不足、主動性欠缺的患者，可以采用一些高亢、激越的曲目。

4.1.6 芳香療法 中醫(yī)古籍中即有聞香治病，芳香療法也可以改善認(rèn)知與情緒。對于有負(fù)性情緒的患者，均可采用此法。中藥中檀香、沉香、石菖蒲等藥物都可作為芳香療法的選擇，可以考慮采用不同的給藥途徑。

4.2 調(diào)形以養(yǎng)神

4.2.1 中藥內(nèi)服、針灸 中藥內(nèi)服、針灸等手段，可以調(diào)治五臟，疏理氣血、祛風(fēng)化痰，可以達(dá)到養(yǎng)神的效果。對于情緒、信心、認(rèn)知、言語等障礙，中醫(yī)實際都是從治五臟入手的，這實際上都是調(diào)形以養(yǎng)神。

4.2.2 針對性的形體功能訓(xùn)練 對于一些深感覺障礙、平衡障礙，其康復(fù)的處理都應(yīng)融入于日常的運(yùn)動功能訓(xùn)練之中。運(yùn)動訓(xùn)練中，氣血得以流通敷布，則有助于深感覺和平衡功能的恢復(fù)。同時在運(yùn)動訓(xùn)練中，患者的形體功能得到恢復(fù)，有助于增強(qiáng)其信心和主動性。

4.2.3 導(dǎo)引 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中的一些導(dǎo)引吐納實際上是形神并治的康復(fù)手段。導(dǎo)引以調(diào)形為主，結(jié)合意念（神）和吐納（呼吸），有助于形神二者的協(xié)調(diào)統(tǒng)一恢復(fù)。

5 康復(fù)效果評價也必須形神結(jié)合

以神的損害為主的障礙往往會影響到形的功能。同樣以形的損害為主的障礙也會影響到神。二者的康復(fù)均應(yīng)注意形神并治。在進(jìn)行康復(fù)效果評價時，也應(yīng)注意到二者的結(jié)合。如隨著注意力障礙、記憶力、理解力障礙的恢復(fù)，其原來所伴的言語、吞咽功能的障礙是否有相應(yīng)的改善。而隨著患者運(yùn)動、言語、吞咽功能的改善，其生存質(zhì)量、PRO是否有明顯的改善，都是應(yīng)當(dāng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)評價的。

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