王和平，蔡盛慶

隨著終末期腎衰竭患者血透治療的迅速發(fā)展，與血液透析相關(guān)的并發(fā)癥患者也在大幅度增加，其中心血管并發(fā)癥居高不下，心律失常就是一類復(fù)雜而又容易危及生命的并發(fā)癥。抗心律失常西藥雖然取得較大進(jìn)步，而許多藥物不易透過(guò)血透膜，加上患者合并多臟器病變，長(zhǎng)期使用，它們的毒副反應(yīng)明顯增加，常常導(dǎo)致病情惡化［1］。中藥制劑穩(wěn)心顆粒經(jīng)過(guò)近20年的研究［2］，證實(shí)是一種多離子通道調(diào)節(jié)劑，對(duì)房性、室性快速性心律失常有效率高，不良反應(yīng)少。β受體阻滯劑如美托洛爾（倍他樂(lè)克），能抑制心臟電風(fēng)暴發(fā)作，長(zhǎng)期使用可減少心源性猝死，也成為大家關(guān)注的熱點(diǎn)。為此，我院血透中心對(duì)患者并發(fā)的室性早搏給予穩(wěn)心顆粒聯(lián)合倍他樂(lè)克治療效果明顯?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 我院血液透析中心2008年8月—2012年2月的血透患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖診斷的室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律；動(dòng)態(tài)心電圖24h內(nèi)任何時(shí)段1h內(nèi)室性早搏大于300次者或大于1000次/24h；短陣室速。所有入選病例停用其他抗心律失?；?qū)π呐K電生理有影響的藥物5個(gè)半衰期。排除標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀的顯著心動(dòng)過(guò)緩性心律失常，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、重度心力衰竭、洋地黃中毒、中度以上心包積液；慢性支氣管炎、哮喘、慢性肺功能及肝功能障礙；拒絕用藥及失訪者。全部病例行常規(guī)體檢及輔助檢查，包括血液常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、超聲心動(dòng)圖、胸部X光攝片及超聲檢查肝、腎等。

1.2 臨床資料 共觀察92例，男54例，女38例，年齡17歲～80歲（48歲±11歲）。38例為慢性腎小球腎炎，33例為高血壓腎損害，19例為糖尿病腎病，2例為多囊腎。對(duì)患者出現(xiàn)的其他并發(fā)癥均及時(shí)做相關(guān)處理。

1.3 治療方法 隨機(jī)分為3組。倍他樂(lè)克組31例，給予倍他樂(lè)克，開(kāi)始50mg/d，2周內(nèi)增到100mg/d～150mg/d。穩(wěn)心顆粒組29例，給予穩(wěn)心顆粒（無(wú)糖型）5g～10g，開(kāi)水沖服，每日3次；穩(wěn)心顆粒合用倍他樂(lè)克組（聯(lián)合組）32例（包括對(duì)單用倍他樂(lè)克或穩(wěn)心顆粒無(wú)效的6例），給予穩(wěn)心顆粒加倍他樂(lè)克，劑量及服法同上。3組均連服8周為一個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)價(jià) 服藥過(guò)程中觀察患者的臨床癥狀及藥物不良反應(yīng)。療程結(jié)束時(shí)，對(duì)所有完成觀察的患者，做入選時(shí)的全部檢查項(xiàng)目，并做24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。心悸、心絞痛、胸悶等癥狀消失或減輕為有效。室性早搏治療有效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效，室性早搏消失或減少大于90%；有效，室早減少大于50%；無(wú)效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。藥物致心律失常的判斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)治療前沒(méi)有的心律失常，室性心律失常較治療前明顯增多或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效（見(jiàn)表1）

表1 3組臨床療效比較 例（%）

2.2 不良反應(yīng) 倍他樂(lè)克組發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩2例；低血壓1例；穩(wěn)心顆粒組及聯(lián)合組有3例，均為上腹部不適或納差。不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理而緩解，繼續(xù)完成臨床觀察。3組間比較，血常規(guī)、血液生化、心功能、肝功能等均無(wú)明顯惡化。

3 討 論

終末期腎衰竭血液透析患者，大多數(shù)有多臟器并發(fā)癥，其中心臟并發(fā)癥發(fā)生率極高，約40%合并冠心病，尸檢也證實(shí)約有20%發(fā)生急性心肌梗死。危險(xiǎn)因素包括吸煙、高血壓病、左心室肥厚、糖尿病、高脂血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。我院近3年血液透析者有65.4%（136/208）合并心臟病變。其中有3例心絞痛發(fā)作頻繁，藥物控制不佳，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)狹窄大于75%而植入支架。未入選患者中，有2例在血液透析期間猝死。為了降低包括心臟并發(fā)癥在內(nèi)的多臟器病變，應(yīng)重視血液透析治療方案的個(gè)體化，在處理上述誘因的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該積極糾正電解質(zhì)紊亂、貧血等諸多臨床情況。醫(yī)患關(guān)系的良好溝通，化解患者的心理負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者攝入合理、均衡的營(yíng)養(yǎng)飲食，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。鼓勵(lì)患者參加力所能及的社會(huì)活動(dòng)等等，都會(huì)提高患者的生活質(zhì)量，增加自信心，更好地配合治療。

目前，對(duì)快速性心律失常的治療仍以化學(xué)藥物為主，對(duì)血透患者并發(fā)的室性早搏及短陣室速的處理十分棘手。某些離子通道阻滯劑，雖有一定療效，但由于具有心臟毒性，心外副反應(yīng)等因素，或不能透過(guò)血透膜，長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)明顯的致心律失常而被迫放棄。如美西律、胺碘酮等，對(duì)血液透析患者并發(fā)的心律失常應(yīng)用，尚缺乏相關(guān)安全性的研究［1］。

倍他樂(lè)克屬腎上腺素能β1受體阻滯劑，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載及兒茶酚胺誘發(fā)的非折返性活動(dòng)，不但對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏及房性心動(dòng)過(guò)速有效，而且對(duì)缺血性心臟病，包括急性心肌梗死患者并發(fā)的快速室性心律失常療效肯定，對(duì)防治室速、心室纖維顫動(dòng)的電風(fēng)暴療效也被證實(shí)。該藥可透過(guò)血透膜，長(zhǎng)期使用可增加心臟β－受體密度，改善心肌結(jié)構(gòu)重塑及電重塑，對(duì)QT間期無(wú)影響，改善心臟舒張期充盈，增加心室纖維顫動(dòng)閾值［1］。根據(jù)本臨床觀察，血液透析患者對(duì)倍他樂(lè)克耐受性好，即使在每日劑量增至100mg以上，如血液透析后服藥，會(huì)避免出現(xiàn)低血壓。出現(xiàn)的竇性心動(dòng)過(guò)緩，經(jīng)對(duì)癥處理，無(wú)一例需停藥。較大劑量的倍他樂(lè)克長(zhǎng)期使用可能會(huì)引起血糖、血脂代謝紊亂。血透能降低血糖水平約20%左右，對(duì)糖尿病腎病血透者，通常無(wú)需調(diào)整降糖藥物。而中小劑量的他汀類、貝特類或煙酸聯(lián)合運(yùn)用還是比較安全的，對(duì)調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定血管內(nèi)斑塊、預(yù)防心腦血管事件療效確切。

穩(wěn)心顆粒是國(guó)家批準(zhǔn)的唯一治療心律失常的中成藥，主要成分為黨參、黃芪、三七、琥珀和甘松。近20年來(lái)，大量的國(guó)內(nèi)外基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，三七、甘松是多離子通道調(diào)節(jié)劑，作用于心肌細(xì)胞動(dòng)作電位1、2、3相，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，抑制觸發(fā)活動(dòng)，改善心率變化引起的復(fù)極波動(dòng)，增加心肌興奮閾值及心室纖維顫動(dòng)閾值，縮短心室壁跨膜離散度［1］。臨床觀察也取可喜效果，對(duì)多種病因所致的房性及室性快速性心律失常有效率分別為70%和81.7%，不但癥狀改善，還可減少心絞痛的發(fā)作，改善心功能，且無(wú)致心律失常的副反應(yīng)［1］。急慢性毒性試驗(yàn)表明，對(duì)動(dòng)物的一般狀態(tài)、體重、外周白細(xì)胞、肝功能、腎功能及內(nèi)臟病理學(xué)檢查，均未發(fā)現(xiàn)任何毒性反應(yīng)。本觀察提示，兩者配合使用療效明顯提高，且副反應(yīng)少，適合于長(zhǎng)期使用，具有推廣應(yīng)用的前景。

［1］郭繼鴻，崔長(zhǎng)琮.抗心律失常中西藥與離子通道［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：128－132.