曹金紅 陳禹潭 劉智明 周堂波

1.武漢市同仁醫(yī)院，湖北 武漢 430060;2.武漢理工大學(xué)，湖北 武漢 430070

2011年4月22日，衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) (2011年版)》的通知 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào))，預(yù)示著新一輪醫(yī)院評(píng)審工作開(kāi)始全面啟動(dòng)。但是，傳統(tǒng)醫(yī)院評(píng)審的一個(gè)突出問(wèn)題是評(píng)價(jià)方法的缺陷，評(píng)價(jià)者不能在評(píng)價(jià)期內(nèi)準(zhǔn)確判斷醫(yī)院提供資料的真實(shí)性和有效性，給了被評(píng)醫(yī)院弄虛作假的機(jī)會(huì)，最終導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果不準(zhǔn)確、不公平［1］。

追蹤方法學(xué)是一種過(guò)程管理的方法學(xué)，是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護(hù)理和服務(wù)經(jīng)歷進(jìn)行追蹤的方法，是近年來(lái)國(guó)際醫(yī)院評(píng)價(jià)中出現(xiàn)的一種體現(xiàn)以病人為中心的評(píng)價(jià)方法。2006年由美國(guó)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì) (JCAHO)將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于JCI評(píng)價(jià)，JCI第四版 (2011年)標(biāo)準(zhǔn)中追蹤方法學(xué)應(yīng)用的比例從第三版規(guī)定的30%提升到70%，成為醫(yī)院JCI評(píng)價(jià)中最主要的評(píng)價(jià)方法［2，3］。國(guó)內(nèi)先后有廣東、北京、浙江、天津、上海、南京等省市11家醫(yī)院通過(guò)JCIA。在評(píng)審過(guò)程中，評(píng)審者通過(guò)收集醫(yī)院各種來(lái)源的數(shù)據(jù)，利用超過(guò)50%～60%的時(shí)間來(lái)聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，以病人和評(píng)審者的雙重角度去發(fā)現(xiàn)主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問(wèn)題，以保證醫(yī)院評(píng)價(jià)的客觀、公平和公正，真實(shí)地反映醫(yī)院的管理和服務(wù)水平，以及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。靈活性是追蹤過(guò)程的關(guān)鍵，使受評(píng)鑒單位不知道評(píng)鑒專(zhuān)家會(huì)選擇哪個(gè)病人或哪條路徑，而無(wú)從準(zhǔn)備，只有培養(yǎng)和訓(xùn)練醫(yī)院內(nèi)部的評(píng)審員，把自我檢查當(dāng)作例行的工作，全面地提升醫(yī)院的質(zhì)量與安全，才能不斷地持續(xù)改進(jìn)。追蹤方法包括個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤以及兩者的綜合應(yīng)用。本院為迎接三級(jí)醫(yī)院評(píng)審，結(jié)合《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》，以神經(jīng)內(nèi)科為試點(diǎn)進(jìn)行自行評(píng)估檢查，其過(guò)程如下。

1 追蹤方法學(xué)在神經(jīng)內(nèi)科評(píng)審中的追蹤地圖

評(píng)鑒專(zhuān)家沿著所選病人在神經(jīng)內(nèi)科中治療的路徑，從病區(qū)配備→醫(yī)師診治→護(hù)理及管理→醫(yī)護(hù)人員管理→醫(yī)患溝通及患者權(quán)益，實(shí)地訪查第一線工作人員，了解病人的就醫(yī)環(huán)境、設(shè)備及照護(hù)情況并進(jìn)行全面的審查和評(píng)估，以了解病人的治療、護(hù)理情況等。具體實(shí)施步驟見(jiàn)追蹤地圖。圖1－5。

圖1 病區(qū)配備情況追蹤地圖

圖2 醫(yī)師診治情況追蹤地圖

圖3 護(hù)士護(hù)理情況追蹤地圖

圖4 醫(yī)護(hù)情況追蹤地圖

圖5 醫(yī)患溝通情況追蹤地圖

2 存在的問(wèn)題

根據(jù)上述追蹤地圖，應(yīng)用追蹤方法學(xué)對(duì)選定的患者進(jìn)行追蹤檢查后發(fā)現(xiàn)存在一系列問(wèn)題，其主要有。

2.1 中青醫(yī)護(hù)培養(yǎng)機(jī)制缺乏 醫(yī)院中青醫(yī)護(hù)人員所占比例較多，中級(jí)以下職稱(chēng)占多數(shù)。但醫(yī)護(hù)進(jìn)修和培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少，缺乏長(zhǎng)效人才培養(yǎng)機(jī)制，致使人才梯隊(duì)不健全，出現(xiàn)后繼無(wú)人的局面。

2.2 護(hù)理操作流程不合理 護(hù)理工作流程繁瑣、重復(fù)，專(zhuān)科護(hù)士缺乏，工作效率低下。

2.3 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范有待加強(qiáng) 病歷缺項(xiàng)、病歷首頁(yè)不完整、書(shū)寫(xiě)不及時(shí)等。

2.4 醫(yī)護(hù)績(jī)效考核制度不合理 醫(yī)院沒(méi)有合理的工作數(shù)量指標(biāo)、工作質(zhì)量指標(biāo)和考核評(píng)價(jià)指標(biāo)等，致使獎(jiǎng)金發(fā)放不能很好體現(xiàn)“多勞多得，少勞少得”的分配體制，造成員工凝聚力和向心力不足。

2.5 配藥制度欠合理 目前要求醫(yī)師“前三后四”開(kāi)藥，遇到病情變化治療計(jì)劃更改、藥物治療效果欠佳等情況，需要更換藥物，但住院藥房又不能退藥，造成藥物資源嚴(yán)重浪費(fèi)，同時(shí)也加重醫(yī)患關(guān)系緊張。

2.6 支助人員不足 醫(yī)院入住患者多，但支助人員不足，

并未安排中晚班，護(hù)士擔(dān)任非護(hù)理工作多。

3 持續(xù)改進(jìn)

利用品管圈理論，組建以科主任為組長(zhǎng)的品管圈小組，針對(duì)追蹤方法學(xué)中發(fā)現(xiàn)的各個(gè)問(wèn)題進(jìn)行會(huì)議討論，設(shè)計(jì)PDCA計(jì)劃(P:計(jì)劃，D:實(shí)施，C:確認(rèn)，A:標(biāo)準(zhǔn)化)進(jìn)行對(duì)策實(shí)施。同時(shí)，為了加強(qiáng)落實(shí)整改力度，醫(yī)院組建由各科主任組成的督查專(zhuān)家組定期檢查，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。應(yīng)用這種尋問(wèn)題(追蹤方法學(xué))探解決(品管圈)相結(jié)合的新型管理模式，從而集中、有序、有效地解決醫(yī)院中存在的問(wèn)題，使醫(yī)院管理的整體水平大幅提高，其具體措施如下。

3.1 健全中青醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)機(jī)制 加大資金投入和監(jiān)管力度，增加培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。醫(yī)院每年針對(duì)不同層面開(kāi)展各種類(lèi)型的培訓(xùn) (新員工崗前培訓(xùn)、中層干部培訓(xùn)、醫(yī)院文化教育集中培訓(xùn)等)，提倡“培訓(xùn)是一種福利”，提高員工思想境界、職業(yè)技能和內(nèi)涵素質(zhì);組織各崗位技能操作培訓(xùn)和考核，如醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)比賽、護(hù)理操作比賽等;醫(yī)務(wù)處和科教科針對(duì)全院住院醫(yī)師、技師以及40歲以下的主治醫(yī)師組織“三基三嚴(yán)、崗位練兵”培訓(xùn)，并定期進(jìn)行理論知識(shí)和技能考試;醫(yī)護(hù)人員分批外出進(jìn)修，全面構(gòu)建合理的醫(yī)療服務(wù)梯隊(duì)，迅速提高全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)。

3.2 優(yōu)化護(hù)理操作流程，提高工作效率 對(duì)現(xiàn)有護(hù)理操作流程進(jìn)行改造，取消繁瑣環(huán)節(jié)，使流程更具有兼容性、連續(xù)性，水平式的壓縮原有業(yè)務(wù)流程;組織權(quán)力下放，分散決策，提高護(hù)理人員工作中的自主權(quán)，取消不必要的層層上報(bào)，提高護(hù)理工作的反應(yīng)速度，垂直性壓縮業(yè)務(wù)流程節(jié)省時(shí)間、改善服務(wù);加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，使其掌握各種常規(guī)護(hù)理技術(shù)操作流程、病人健康教育流程、危重病人搶救流程、應(yīng)急預(yù)案流程等，縮短護(hù)理服務(wù)時(shí)間;將參與某流程的護(hù)理人員，整合成一個(gè)工作團(tuán)隊(duì)，群策群力地協(xié)作，提高凝聚性，改變流程割裂和運(yùn)行效率低下現(xiàn)象。

3.3 嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度，提高病歷質(zhì)量 醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行科室考核獎(jiǎng)懲制度，醫(yī)務(wù)處每月抽查各科的歸檔病歷和現(xiàn)診病歷，對(duì)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的丙級(jí)、乙級(jí)病歷給予罰款，對(duì)全院各科按科室抽查病歷的平均分從高到低排序，每月在全院進(jìn)行名次公示。加強(qiáng)和完善科主任、上級(jí)醫(yī)生 (主診醫(yī)生)、病歷質(zhì)控員三級(jí)質(zhì)控檢查。上級(jí)醫(yī)生每天檢查病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性和完整性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。

3.4 健全醫(yī)護(hù)績(jī)效考核制度 遵循SMART原則，建立一個(gè)包括醫(yī)德操守、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療成本和經(jīng)濟(jì)效益綜合考核指標(biāo)。其醫(yī)生考核指標(biāo)應(yīng)包括:工作數(shù)量指標(biāo) (診治疑難危重病人數(shù)、手術(shù)例數(shù)等)、工作質(zhì)量指標(biāo) (搶救成功率、醫(yī)療缺陷發(fā)生率等)、繼續(xù)教育培訓(xùn)得分、成本控制、患者滿意度、發(fā)表創(chuàng)新指標(biāo)等;護(hù)士考核指標(biāo)應(yīng)包括:工作數(shù)量指標(biāo)、品德合格指標(biāo)、出勤率、護(hù)理理論考試、技能考核指標(biāo)、患者評(píng)價(jià)滿意度等。

3.5 成立配藥中心 醫(yī)師不前三后四開(kāi)藥，藥房每天配送口服藥、靜脈藥到科室，減少藥物浪費(fèi)。

3.6 成立支助中心 (陪檢、送檢、拿藥、記賬一體化)成立支助中心，壯大支助隊(duì)伍，由支助負(fù)責(zé)住院患者陪檢、各科標(biāo)本送檢、中晚間病區(qū)急診藥品取送和記賬等工作，減少護(hù)士工作量，把更多時(shí)間留給患者。

因此，在醫(yī)院自評(píng)過(guò)程中，以病人的角度“看”到治療、服務(wù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，制訂措施，改進(jìn)流程，可以從醫(yī)院整體管理層面減少危險(xiǎn)，增加患者安全［6］。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和我院的實(shí)踐證明，在我國(guó)醫(yī)院管理工作中引入追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的管理工具，能更加真實(shí)地反映醫(yī)院的整體水平，有利于找出全院各環(huán)節(jié)存在的潛在問(wèn)題，擬出對(duì)策，從而提高醫(yī)院各科室、各部門(mén)的管理水平，減少醫(yī)療糾紛，提高患者滿意度。

［1］劉庭芳.我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的制度變遷與路徑選擇［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，18(5):31－34.

［2］美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)編著，醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)［M］.陳同鑒，王羽，周簡(jiǎn)等譯，3版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

［3］JCI，Joint Commission InternationalAccreditation Hospitals，Survey process-Guide［M］.Department of PublicationJoint Commission Resouces，Inc.Oakbrook Terrace，4th edition Illinois，USA.，2011.

［4］高文慶，姜寧華，宋江勝，等.把“年輕醫(yī)護(hù)人員成長(zhǎng)”當(dāng)作課題來(lái)研究［EB/OL］.2012－03－26) ［2012－04－25］.http:// www.jkb.com.cn/document.jsp?docid=283703.

［5］董梅，李國(guó)紅.優(yōu)化護(hù)理流程提高護(hù)理質(zhì)量［EB/OL］.(2011－02－20)［2012－04－25］.http://www.studa.net/yixue/110220/15303213.html.