覃少佳，覃學(xué)美，曹保衛(wèi)，覃自強(qiáng)，黃厚雄，歐發(fā)邦，凌永勤，何帥明，覃月春

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?］?？蓪?dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 (NIPPV)救治肺性腦病在臨床成功應(yīng)用逐漸增多，而納洛酮是特異性阿片受體拮抗劑，該藥可直接有效地拮抗和逆轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽所致的中樞性呼吸抑制作用，糾正缺氧和二氧化碳潴留并改善意識(shí)狀態(tài)而發(fā)揮治療作用。我院應(yīng)用納洛酮聯(lián)合NIPPV治療COPD患者，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2011年4月我院住院的COPD合并肺性腦病患者60例，其中男44例，女16例，年齡53～87歲，病程4～38年。患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組30例，男23例，女7例，年齡53～87歲，平均 (67±6.4)歲;治療組30例，男21例，女9例，年齡54～85歲，平均 (66±7.3)歲。兩組患者的性別、年齡、病程等具有均衡性?；颊呔?007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南 (修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，入院時(shí)均有不同程度的煩躁或意識(shí)淡漠、嗜睡、昏迷等肺性腦病的臨床表現(xiàn)。昏迷患者家屬當(dāng)時(shí)均拒絕或暫不同意氣管插管有創(chuàng)通氣。要求保守治療 (藥物治療和無(wú)創(chuàng)通氣)。有以下情況者除外:(1)氣道有大量分泌物需氣管插管等;(2)合并上消化道出血、休克等;(3)呼吸或心跳停止;(4)面部畸形、損傷等［2］。

1.2 治療方法 患者均在ICU進(jìn)行治療，按照指南推薦的方法給予抗感染、解痙平喘、祛痰、腎上腺皮質(zhì)激素、脫水、糾正水鹽電解質(zhì)失衡和營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)藥物治療，同時(shí)實(shí)施NIPPV。治療組在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合納洛酮治療:納洛酮注射液首劑負(fù)荷量0.8mg加入0.9%氯化鈉溶液20ml靜脈注射，后給予納洛酮注射液2mg加入0.9%氯化鈉溶液50ml，2次/d，微量泵24h持續(xù)靜脈泵入，1d泵入納洛酮總劑量為4mg，連用3d，根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)適量減少納洛酮的用量。NPPV連接合適的鼻或口鼻面罩，固定帶應(yīng)松緊適度，盡量避免漏氣。采用雙水平正壓 (BiPAP)呼吸機(jī) (美國(guó)偉康BiPAP呼吸機(jī))，選用S/T模式 (自主呼吸通氣模式和后備控制通氣模式)。吸入氧濃度 (FiO2)29%～37%，呼吸機(jī)設(shè)置為:S/T模式，初始吸氣壓力 (IPAP)4～8cmH2O，呼氣壓力 (EPAP)2～4cmH2O，后備控制通氣頻率12～16次/min，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加IPAP和EPAP，使經(jīng)皮血氧飽和度維持在90%左右。好轉(zhuǎn)后根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長(zhǎng)NPPV停用時(shí)間的方法撤離。轉(zhuǎn)出ICU指征:無(wú)精神異常，依從性好，有一定的配合和理解能力;NIPPV總時(shí)間≤12h時(shí)，血?dú)夥治鼍S持 pH值7.35～7.45，PaO2≥80mmHg，PaCO2≤50mmHg;無(wú)血管活性藥物維持下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;呼吸道分泌物少或自主咳嗽咳痰能力較強(qiáng)。氣管插管有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 (IPPV)實(shí)施［2］:NIPPV 2～6h后，病情惡化明顯，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)改善不明顯;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;意識(shí)狀態(tài)惡化;新的癥狀或并發(fā)癥出現(xiàn)，如誤吸、痰液嚴(yán)重阻塞且排出障礙、氣胸等。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均于治療前后進(jìn)行腦損傷格拉斯哥評(píng)分，觀察臨床癥狀并測(cè)定血?dú)獾淖兓?，比較氣管插管率、平均ICU病死率、平均住ICU時(shí)間等指標(biāo)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以 ()表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn);多組比較經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)及正態(tài)性檢驗(yàn)后行單因素方差分析;率的比較采用χ2檢驗(yàn);以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者生命體征心率(HR)和呼吸 (RR)好轉(zhuǎn)，血?dú)鈾z測(cè)指標(biāo) pH、PaCO2、PaO2、SpO2明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組治療前后格拉斯哥評(píng)分比較 兩組治療前格拉斯哥評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 兩組治療結(jié)果比較 兩組氣管插管率及ICU時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;ICU病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表3)。

表1 兩組治療前后血?dú)夥治鲎兓吧w征檢測(cè)結(jié)果 ()Table1 Changes of blood-gas analysis and results of vital signs between two groups before and after treatment

表1 兩組治療前后血?dú)夥治鲎兓吧w征檢測(cè)結(jié)果 ()Table1 Changes of blood-gas analysis and results of vital signs between two groups before and after treatment

組別 例數(shù) pH值治療前 治療2h 治療6h 治療24h 治療48h 48h對(duì)照組 30 7.25±0.07 7.27±0.08 7.31±0.05 7.36±0.04 7.39±0.04 91.30±11.45 78.27±7.56 70.35±6.22 PaCO2(mmHg)治療前 治療2h 治療6h 治療24h 治療63.40±11.57 51.42±9.45治療組 30 7.25±0.09 7.30±0.06 7.35±0.05 7.39±0.06 7.40±0.07 90.50±12.25 70.17±7.50 62.26±5.46 55.35±10.54 50.27±7.36組別 PaO2(mmHg)治療前 治療2h 治療6h 治療24h 治療48h 48h對(duì)照組 51.39±2.60 68.68±9.36 70.03±12.94 78.23±6.55 85.16±7.57 30.83±5.02 24.72±3.28 21.49±3 RR(次/min)治療前 治療2h 治療6h 治療24h 治療.73 18.45±3.35 17.50±3.30治療組 49.83±4.56 73.66±7.36 77.58±9.12 82.75±6.36 86.21±6.30 30.80±5.72 22.49±3.20 18.55±4.40 17.30±3.05 16.45±3.25組別 HR(次/min)治療前 治療2h 治療6h 治療24h 治療48h對(duì)照組 119.72±10.34 98.30±7.93 95.96±3.06 86.90±7.06 84.55±6.56治療組 116.72±11.30 94.30±8.99 90.90±7.26 83.86±8.06 82.92±5.06

表2 兩組治療前后格拉斯哥評(píng)分的比較Table 2 Comparison of GCS scores between two groups before and after treatment

表3 兩組治療結(jié)果比較Table 3 Comparison of treatment outcome between two groups

3 討論

肺性腦病是COPD患者晚期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是由于低氧血癥和高碳酸血癥引起的神經(jīng)、精神癥候綜合征，病死率高。發(fā)病機(jī)制包括缺氧和二氧化碳潴留。嚴(yán)重缺氧，體內(nèi)無(wú)氧代謝增強(qiáng)，腦中三磷酸腺苷 (ATP)消耗增加，鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)水腫。臨床研究顯示，肺性腦病患者處于呼吸抑制狀態(tài)，體內(nèi)產(chǎn)生大量β-內(nèi)啡肽 (β-EP)，β-內(nèi)啡肽系內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)，主要來(lái)源于垂體和下丘腦，β-內(nèi)啡肽可使呼吸中樞受到抑制，呼吸沖動(dòng)減少，呼吸動(dòng)力不足［3］，每分鐘通氣量下降，使低氧血癥和高碳酸血癥加重，形成惡性循環(huán)。缺氧和二氧化碳潴留對(duì)中樞神經(jīng)的影響表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄、甚至昏迷。近年NIPPV在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的救治方面已取得了肯定療效，雖然COPD患者伴有肺性腦使用無(wú)創(chuàng)通氣存在爭(zhēng)議，但意識(shí)障礙不是應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的絕對(duì)禁忌證［4］。此類患者可以試用NIPPV，在效果不佳后改為有創(chuàng)通氣也不會(huì)失去時(shí)機(jī)［5］。影響NIPPV療效的主要因素不是通氣前動(dòng)脈血?dú)馑?，能及早改善意識(shí)狀態(tài)是NIPPV治療COPD合并肺性腦病成敗的關(guān)鍵［6］。

納洛酮對(duì)有煩躁不安、譫妄等精神癥狀者起鎮(zhèn)靜安定作用，對(duì)中樞抑制者起清醒作用。其為羥二氫嗎啡酮的衍生物，為競(jìng)爭(zhēng)性阿片受體拮抗劑，能特異地阻斷β2內(nèi)啡肽作用，并對(duì)血腦屏障有良好的通透性，卻無(wú)受體激動(dòng)作用，其能減輕和防止腦水腫的產(chǎn)生與發(fā)展，阻斷β2內(nèi)啡肽所致呼吸抑制的病理過(guò)程，能有效地拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種效應(yīng)，從而阻斷惡性循環(huán)，改善缺氧和二氧化碳潴留，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。對(duì)比兩組在氣管插管率、ICU時(shí)間有顯著性差異，這與應(yīng)用納洛酮后，明顯加快肺性腦病患者清醒時(shí)間，隨著意識(shí)轉(zhuǎn)清，無(wú)創(chuàng)通氣的依從性得到提高，患者清醒后可促進(jìn)咳痰、通暢氣道，既有利于積極氧療并迅速改善缺氧和二氧化碳潴留，有又利于感染控制。本研究結(jié)果顯示，多數(shù)患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療2h左右意識(shí)轉(zhuǎn)清，通氣24h后多數(shù)患者pH上升，PaO2上升，PaCO2明顯下降，RR及HR得改善，表明正確應(yīng)用NIPPV通氣聯(lián)合納洛酮可在短時(shí)間內(nèi)有效改善通氣功能，降低PaCO2，糾正酸中毒，患者意識(shí)得到改善。本研究同時(shí)提示NIPPV通氣聯(lián)合納洛酮6h較2h呼吸衰竭得到了進(jìn)一步改善，患者6h后仍有意識(shí)障礙者在24h內(nèi)意識(shí)也可以轉(zhuǎn)清，表明不應(yīng)輕易放棄無(wú)創(chuàng)通氣，予無(wú)創(chuàng)通氣治療一定的時(shí)間才可能達(dá)到滿意的效果，48h后治療組和對(duì)照組格拉斯哥評(píng)分無(wú)顯著性差異，但仍有部分患者從使用納絡(luò)酮中獲益。

綜上所述，納洛酮聯(lián)合NIPPV通氣治療COPD合并肺性腦病，較單用NIPPV通氣更能有效改善通氣功能，表明COPD合并肺性腦病不是無(wú)創(chuàng)通氣治療的絕對(duì)禁忌證，也不是造成無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗的決定性因素。BiPAP呼吸機(jī)有上機(jī)與停機(jī)靈活的特點(diǎn)，NIPPV通氣只要在合適的操作環(huán)境，并充分引流氣道分泌物，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)與正確操作，合理調(diào)整參數(shù)，并聯(lián)合納洛酮的正確使用是可以減少氣管插管有創(chuàng)通氣，減少ICU住院時(shí)間。因此，對(duì)于COPD合并肺性腦病患者，無(wú)創(chuàng)BiPAP通氣聯(lián)用納洛酮是一種有效的治療方法。

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