張姝媛，馬 佳，安景發(fā)，吉伯·謝

2000年全球糖尿病患者1.71億，預(yù)計(jì)到2030年將增加到3.66億［1］。糖尿病的患病率呈快速增長趨勢。因糖尿病引起的各類并發(fā)癥一直是糖尿病治療的核心和重點(diǎn)，若糖尿病并發(fā)癥沒有得到及時(shí)有效的防治，將直接影響患者的生活質(zhì)量及壽命長短。其中糖尿病足是目前糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，1994年英國的糖尿病足發(fā)病率為5.3%，印度報(bào)告糖尿病足的發(fā)病率為10%［2－3］。因糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中約50%發(fā)生于糖尿病患者，而糖尿病截肢患者中85%以上是因足部潰瘍惡化導(dǎo)致深部感染或壞疽所致［4］。這些資料表明，糖尿病足嚴(yán)重影響了糖尿病患者的生活質(zhì)量，并且造成巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

國際糖尿病足臨床共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)，糖尿病足重在預(yù)防。醫(yī)療工作者定期隨訪是減少糖尿病足發(fā)生與發(fā)展的有效措施。2型糖尿病患者年齡越大、病程越長、治療過程中血糖控制不良和合并有下肢血管及周圍神經(jīng)病變者，越容易發(fā)生糖尿病足［5－6］。此外，吸煙可引起血管痙攣并影響糖、脂代謝，從而加重下肢血管缺血［7］，鞋襪不適、因血糖控制不佳引起的足型改變能影響生物力學(xué)負(fù)荷，這些均是導(dǎo)致糖尿病足的高危因素。這些高危因素除年齡、病程外都是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中可以進(jìn)行干預(yù)的。根據(jù)國外的臨床檢查方法提示，篩查糖尿病足一要有具備相關(guān)知識(shí)的醫(yī)務(wù)工作者;二要有機(jī)會(huì)接觸到糖尿病足的高危人群;三要有與患者充分交流的時(shí)間對(duì)患者從病史到查體進(jìn)行仔細(xì)詢問和檢查、并做出相應(yīng)的針對(duì)性指導(dǎo);四要有查體所需的相關(guān)設(shè)備，如尼龍絲或音叉。而在我國社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有限條件下進(jìn)行篩查的可行性因素為:我國社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)已吸納部分高學(xué)歷人才，對(duì)于慢性病知識(shí)包括糖尿病進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)、知識(shí)更新及強(qiáng)化，大部分社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)糖尿病的知識(shí)掌握比較全面;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接觸最多的患者群是糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病患者，其中，糖尿病、糖尿病合并高血壓、血脂異常者都是糖尿病足的高發(fā)人群;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站相比醫(yī)院門診而言，與患者交流時(shí)間更充分，能及時(shí)隨訪，掌握患者病情發(fā)展情況，并能對(duì)患者進(jìn)行健康教育及個(gè)體化治療;社區(qū)有能力提供一些查體的簡單設(shè)備。因尼龍絲價(jià)格較高，我國社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前可提供音叉測試，相比尼龍絲檢查其敏感性稍差，但仍是簡單易行敏感性較高的檢查手段，在英國音叉測試已普遍使用。目前我國存在的主要問題是，對(duì)于糖尿病足的早期監(jiān)測與篩查缺乏規(guī)范化的模式。本研究對(duì)北京市東城區(qū)海運(yùn)倉社區(qū)的糖尿病患者進(jìn)行足部檢查，探討糖尿病足在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有限條件下進(jìn)行篩查與預(yù)防的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7—8月在海運(yùn)倉小區(qū)隨機(jī)選擇確診為2型糖尿病的患者82例為研究對(duì)象，其中60例是定期來我站復(fù)診取藥的患者，22例為參與我站關(guān)于糖尿病足健康宣教活動(dòng)而前來檢查的患者。其中男32例，女50例;年齡50～80歲，平均65歲;病程1～30年，平均25年。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估模板 參考中國2型糖尿病防治指南 (2007年版)、英國［8］、美國［9］、澳大利亞［10］及亞太地區(qū)［11］關(guān)于糖尿病足的指南，根據(jù)東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心所要求的電子病歷書寫模式，制定出一套規(guī)范的SOAP評(píng)估模板。

1.2.2 評(píng)估方法 對(duì)2型糖尿病患者，通過東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)特有的“SOAP”模塊 (S－主訴及病史;O－輔助檢查;A－診斷;P－診療計(jì)劃)對(duì)病情進(jìn)行記錄，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.2.2.1 主訴及病史 詢問患者足部相關(guān)病史并記錄，其中現(xiàn)病史包括皮膚有無破損或感染，有無異常感覺，如針刺、麻木、過電感;既往史包括有無自己檢查足底或修腳的條件，有無足部潰瘍或截肢史。

1.2.2.2 檢查方法 囑咐患者脫掉鞋襪，對(duì)雙足依次進(jìn)行視、觸診及振動(dòng)覺檢查。其中視診包括檢查下肢皮膚的顏色，有無破潰、真菌感染、胼胝，趾甲情況:正常、變厚、變形、變灰、嵌甲;有無甲溝炎;足形:正常、夏克足、足下垂、趾骨變形、拇外翻;鞋襪是否合腳等。觸診主要包括對(duì)足背動(dòng)脈與脛后動(dòng)脈的觸診。足神經(jīng)病變檢查使用128 Hz音叉測定振動(dòng)覺。其音叉放置于前腳掌的3個(gè)主要受力點(diǎn)，避開胼胝體，選擇足大趾及其他任一足趾，五點(diǎn)法測定 (見圖1)。≥2點(diǎn)振動(dòng)覺減弱或消失視為異常。

圖1 足底示意圖Figure 1 Plantar diagram

1.2.2.3 糖尿病足診斷及復(fù)查標(biāo)準(zhǔn) 診斷依據(jù)主要包括雙足的外觀、動(dòng)脈、振動(dòng)覺情況3項(xiàng)。3項(xiàng)正常的患者1年后復(fù)查;對(duì)于3項(xiàng)中有1項(xiàng)異常者6個(gè)月后復(fù)查;對(duì)于3項(xiàng)中有2項(xiàng)異常者3個(gè)月后復(fù)查;3項(xiàng)均異常者1個(gè)月后復(fù)查。3項(xiàng)中任何1項(xiàng)異常者，密切關(guān)注其血糖、血壓、血脂控制情況，若控制較差，注意調(diào)整治療方案，必要時(shí)轉(zhuǎn)診治療。若足動(dòng)脈搏動(dòng)消失伴間歇性跛行者，或出現(xiàn)足部潰瘍者，立即轉(zhuǎn)診至周圍血管科進(jìn)一步診治。

1.2.2.4 診療計(jì)劃 根據(jù)上述中、英、美、澳大利亞、亞太地區(qū)的有關(guān)指南，參考國內(nèi)關(guān)于糖尿病足的健康宣傳材料，制定發(fā)放給居民的指導(dǎo)材料。內(nèi)容包括:告之患者如何選擇鞋襪、修剪趾甲、泡腳等，并針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)放預(yù)防糖尿病足的9大要點(diǎn)宣傳材料1份:(1)定期查血糖、血壓、血脂;(2)戒煙; (3)每天堅(jiān)持行走＞30 min; (4)不要赤腳行走;(5)每天檢查足部:每晚可用溫水洗腳，仔細(xì)清洗趾間，洗腳后可涂護(hù)膚油，但不可在趾間涂。視力受損的患者應(yīng)由家屬幫助檢查足部和趾甲。(6)大拇趾甲剪成方形;(7)經(jīng)常檢查鞋內(nèi)是否有異物，鞋要清潔寬松，柔軟合腳，透氣性良好;(8)妥善處理皮膚破損如:胼胝、雞眼、干裂，蚊叮蟲咬、水皰;(9)有足癬和紅腫感染時(shí)應(yīng)及早請(qǐng)醫(yī)生診治，切勿自行處理。

2 結(jié)果

82例2型糖尿病患者中11例拒絕足部檢查，但愿意接受糖尿病足健康教育;71例患者愿意接受足部檢查，接受率為87%，其中3項(xiàng)檢查均正常者42例，占59%;任何1項(xiàng)異常者15例，占21%;任何2項(xiàng)異常者12例，占17%;3項(xiàng)均異常者2例，占3%。診療全過程病情較輕者耗時(shí)15～17 min，病情復(fù)雜者耗時(shí)約20 min。

3 討論

根據(jù)對(duì)我站82例糖尿病患者的調(diào)查顯示，存在糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)的患者比例較大，占41%，在對(duì)其進(jìn)行足部檢查中發(fā)現(xiàn)很多患者此前并未引起足夠重視?？梢婈P(guān)于糖尿病足的篩查和教育很有必要?；颊邔?duì)于糖尿病足檢查的接受率 (87%)較高，從我站醫(yī)務(wù)工作者對(duì)1例糖尿病患者完成評(píng)估及健康教育的全過程來看，方法簡單易行、實(shí)施時(shí)間較短，可在常規(guī)門診時(shí)進(jìn)行。我站糖尿病患者約570例，按上述比例進(jìn)行估算，約496例患者愿意接受檢查，其中約293例3項(xiàng)正常者需要1年復(fù)查1次，約104例1項(xiàng)異常者需要半年復(fù)查1次，約84例2項(xiàng)異常者需要3個(gè)月復(fù)查1次，約15例3項(xiàng)異常者需要1個(gè)月復(fù)查1次。按照平均每例檢查耗時(shí)16 min計(jì)算，全年需要271.2 h，按工作日8 h計(jì)算，全年需要約34個(gè)工作日完成此項(xiàng)工作。而我站共有醫(yī)生5名，平均每人每年只需6～8個(gè)工作日進(jìn)行此項(xiàng)工作，說明在社區(qū)進(jìn)行糖尿病足的監(jiān)測與篩查在時(shí)間上人力上也是完全可行的。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，社區(qū)醫(yī)生能夠有針對(duì)性的對(duì)患者加強(qiáng)管理，包括對(duì)其生活方式的干預(yù)和用藥方面的調(diào)整，而患者本人根據(jù)評(píng)估結(jié)果也能加強(qiáng)自身的積極性，提高對(duì)糖尿病足及糖尿病本身的關(guān)注度。通過規(guī)范化的檢查能較好的掌握患者的病情，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早教育、早治療，遏制其病情進(jìn)一步惡化。但此次研究在對(duì)于足部存在風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者何為最佳轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)，我站仍在臨床實(shí)踐中摸索。本研究所述方法是在本小區(qū)現(xiàn)有條件下制定出的，也希望各位同仁在對(duì)各自社區(qū)的糖尿病患者關(guān)于足部的管理過程中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定出適用于本區(qū)條件的最佳方案。

致謝:感謝東城區(qū)海運(yùn)倉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全體醫(yī)務(wù)工作者的大力配合，尤其感謝站內(nèi)的護(hù)士徐京華、張揚(yáng)、馮星在病例搜集、患者隨訪過程中提供的無償支持與幫助。

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