張 彤，任國平，張 蕊

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率與死亡率位居各類腫瘤的首位［1］。幾項早期的臨床研究表明，晚期胃癌如果不化療，中位生存期只有3～4個月，而化療后可達1年，且化療可提高生活質(zhì)量［2］，但總體來說晚期胃癌預(yù)后仍差。晚期胃癌的化療一直無“金標(biāo)準(zhǔn)”方案，近年來紫杉醇，奧沙利鉑，氟尿嘧啶方案治療進展期胃癌因療效確定，在臨床應(yīng)用日益廣泛。但此方案因多藥聯(lián)合化療，不良反應(yīng)發(fā)生率增高，患者免疫功能下降明顯，臨床應(yīng)用受到限制。而細胞因子誘導(dǎo)殺傷細胞 (CIK細胞)可對腫瘤細胞產(chǎn)生直接殺傷作用，進入體內(nèi)的活化的CIK細胞分泌多種細胞因子調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答系統(tǒng)，間接殺傷腫瘤細胞，可誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡。通過CIK細胞殺傷作用清除不能手術(shù)切除的極微小癌灶和體內(nèi)散存的癌細胞，可起到延緩或阻止腫瘤的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，提高晚期胃癌患者的細胞免疫功能，改善患者生活質(zhì)量等綜合作用，近期療效確切且無明顯毒副作用。本研究旨在探討化療聯(lián)合CIK細胞輸注治療晚期胃癌是否能提高近期有效率、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、延長中位疾病進展時間和總生存時間，為治療進展期胃癌尋找一種更為安全有效的治療模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2008年5月—2010年3月應(yīng)用紫杉醇、奧沙利鉑、氟尿嘧啶方案聯(lián)合自體CIK細胞輸注治療的34例經(jīng)組織學(xué)或細胞學(xué)證實的Ⅳ期胃癌患者，其中男21例，女13例，年齡38～74歲，中位年齡58歲，均為遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)或不能手術(shù)的患者。患者至少有一個可測量的病灶并經(jīng)病理學(xué)檢查證實。病理類型:低分化腺癌15例，中分化腺癌13例，黏液腺癌2例，印戒細胞癌1例，管狀腺癌3例。原發(fā)部位:賁門22例，胃竇7例，胃體5例。轉(zhuǎn)移部位:肝轉(zhuǎn)移17例，肺轉(zhuǎn)移5例，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，盆腔轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移8例。其中單一部位轉(zhuǎn)移11例，2個及以上部位轉(zhuǎn)移23例?；颊呖ㄊ显u分≥60分，預(yù)計生存期＞4個月，化療前血常規(guī)、心電圖基本正常，肝腎功能≤1.5倍正常值范圍，無外周神經(jīng)疾病，體能狀況評分 (ECOC)0～1分。每位患者治療前均簽署化療同意書、自體CIK治療知情同意書和病情告知書。

1.2 治療方法 自體CIK細胞治療操作流程:采血前1 d對患者進行血常規(guī)檢測，白細胞數(shù)＜8×109/L者注射1～2支集落刺激因子。采血前再急查血常規(guī)，確認(rèn)患者白細胞數(shù)≥8×109/L時方可采血。培養(yǎng)14 d后細胞成熟，數(shù)量達 (1～100)×109/L。對細胞培養(yǎng)物進行無菌檢測，經(jīng)第三檢驗方和實驗室自身檢測均無菌后安排進行回輸。

化療方案:確認(rèn)患者白細胞數(shù)≥8×109/L時進行自體CIK細胞采血，送入實驗室進行CIK細胞培養(yǎng)，第1天。紫杉醇135 mg/m2，第2天，紫杉醇使用前嚴(yán)格按照說明書進行預(yù)處理。氟尿嘧啶500 mg/m2，1次/d，化療泵持續(xù)靜脈滴注，第3～7天;奧沙利鉑100 mg/m2靜脈滴注，維持3 h，第3天。CIK細胞實驗室培養(yǎng)成熟后回輸，第14天。21 d為1個周期，2個周期后評價療效。化療前常規(guī)給予托烷司瓊止吐治療，至少完成2個周期化療。如果化療后患者中性粒細胞計數(shù)≤1.5×109/L或血小板計數(shù)≤75×109/L，延遲化療，不超過2周;如果出現(xiàn)Ⅳ級粒細胞減少性發(fā)熱，Ⅲ級以上神經(jīng)毒性及Ⅳ級黏膜反應(yīng)，化療藥物劑量減少25%;如果出現(xiàn)兩次Ⅳ級粒細胞減少則中止治療。

1.3 療效評價 參考實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn) (reponse evaluation criteria in solid tumors，RECIST)，分為完全緩解 (complete response，CR):所有已知病灶消失并保持最少4周;部分緩解(partial response，PR):可測量腫瘤面積＞50%并保持最少4周;穩(wěn)定 (stable disease，SD):腫瘤面積縮小＜50%或增大≤25%至少4周;疾病進展 (progressive disease，PD):腫瘤面積增大＞25%;總有效率 (total effective rate) =完全緩解率+部分緩解率。毒性反應(yīng)按WHO抗癌藥物毒性評價標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ度。疾病進展時間 (time to progression，TTP)為自化療開始至疾病進展的時間?？偵鏁r間 (overall survial，OS)為自化療開始至死亡或末次隨訪的時間。采用電話進行隨訪，以2011－12－01為隨訪終點。本組無失訪病例，中位隨訪時間為12個月，均可評價療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用Kaplan－Meier法計算中位疾病進展時間和總生存時間，繪制生存曲線。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組患者化療2～6個周期，中位4個周期，共82個周期，均可評價療效?？傆行蕿?0.5%(24/34)，其中完全緩解率為2.9% (1/34)，部分緩解率為67.6%(23/34)，穩(wěn)定率為23.6% (8/34)，疾病進展率為5.9%(2/34)。中位疾病進展時間為 8.3個月〔95%CI(4.2，12.5)，見圖1〕;中位總生存時間為 11.2個月〔95%CI(6.9，20.5)，見圖2〕。

2.2 毒性反應(yīng) 本組患者主要毒性反應(yīng)為外周血細胞下降、消化道反應(yīng)、脫發(fā)及外周神經(jīng)毒性 (見表1)。

表1 紫杉醇、奧沙利鉑、氟尿嘧啶方案聯(lián)合自體CIK細胞輸注治療34例Ⅳ期胃癌患者的毒性反應(yīng)評價 (n=34)Table 1 Toxicity of Paclitaxel plus Oxaliplatin and Fluorouracil combined with autologous CIK cell infusion in the treatment of advanced gastric cancer

圖1 紫杉醇、奧沙利鉑、氟尿嘧啶方案聯(lián)合自體CIK細胞輸注治療Ⅳ期胃癌患者的疾病進展時間曲線 (n=34)Figure 1 Time to progression rate of Paclitaxel，Oxaliplatin，F(xiàn)luorouracil combined with autologous CIK cell infusion in the treatment of advanced gastric cancer

圖2 紫杉醇、奧沙利鉑、氟尿嘧啶方案聯(lián)合自體CIK細胞輸注治療Ⅳ期胃癌患者的總生存時間曲線 (n=34)Figure 2 Overall survial rate of Paclitaxel，Oxaliplatin，F(xiàn)luorouracil combined with autologous CIK cell infusion in the treatment of advanced gastric cancer

3 討論

細胞過繼性免疫治療是通過給患者輸注活性細胞達到抑制和殺傷腫瘤細胞的目的，是腫瘤生物治療的一種。該療法被譽為腫瘤綜合治療措施中的第4種治療模式［3］。在腫瘤的綜合治療中發(fā)揮重要的作用。CIK細胞是將人外周血單個核細胞在體外用多種細胞因子 (如IL－2，IL－1α，IFN－γ，CD3McAb)共同培養(yǎng)一段時間后獲得的一群異質(zhì)細胞。具有T淋巴細胞強大的抗瘤活性和非主要組織相容性復(fù)合體 (MHC)限制性的優(yōu)點。與其他過繼性免疫治療細胞比較，具有增殖速度快、活性高、殺瘤譜廣等優(yōu)點，T細胞和T細胞是CIK群體中的主要效應(yīng)細胞［4－6］，CIK細胞在人體內(nèi)可以在不損傷機體免疫系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的前提下對腫瘤細胞產(chǎn)生直接殺傷作用，調(diào)節(jié)宿主免疫功能。楊光等［7］報道自體CIK細胞治療晚期惡性腫瘤部分緩解率為15.8%，Karnofsky評分提高率為76%。鞏新建等［2］報道胃癌術(shù)后自身CIK細胞和樹突狀細胞聯(lián)合治療能明顯提高胃癌Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa患者的無瘤生存期和生活質(zhì)量，而對Ⅲb期患者療效不明顯。代震波等［8］報道CIK細胞對胃癌SGC－7901細胞株有明顯的殺傷作用，而與氟尿嘧啶聯(lián)用時殺傷作用降低，原因為氟尿嘧啶輸注后4 h即進行CIK細胞治療所致，在臨床應(yīng)用中，與化療應(yīng)有時間間隔，待化療藥物代謝后應(yīng)用CIK細胞。趙群等［9］應(yīng)用奧沙利鉑結(jié)合CIK細胞對人胃癌裸鼠腹膜移植模型體內(nèi)抗腫瘤作用的實驗研究表明，CIK細胞聯(lián)合奧沙利鉑后，通過不同途經(jīng)共同抑制腫瘤細胞的生長，其抗腫瘤作用較單獨化療或單獨應(yīng)用CIK細胞的作用更強。這為臨床上應(yīng)用奧沙利鉑聯(lián)合CIK細胞以提高抗瘤效果提供了依據(jù)。

紫杉醇、奧沙利鉑、氟尿嘧啶聯(lián)合方案在晚期胃癌的治療上取得較好療效。李玉升［10］報道紫杉醇單藥有效率達20%左右，聯(lián)合5－氟尿嘧啶 (5－Fu)或鉑類藥物有效率達50%。奧沙利鉑是第三代鉑類藥，藥理學(xué)特性與其他鉑類藥相似，其毒性小，單藥有效率達26%，聯(lián)合5－Fu有效率達44.9%［11］。我科2008年5月—2010年3月共應(yīng)用紫杉醇、奧沙利鉑、氟尿嘧啶方案聯(lián)合自體CIK細胞輸注治療34例Ⅳ期胃癌患者，總有效率為70.5%(24/34)，其中完全緩解率為2.9%(1/34)，部分緩解率為67.6% (23/34)，穩(wěn)定率為23.6%(8/34)，疾病進展率為5.9%(2/34)。中位疾病進展時間為8.3個月，中位總生存時間為11.3個月。主要毒性反應(yīng)為外周血細胞下降、脫發(fā)及外周神經(jīng)毒性。其中Ⅰ～Ⅲ度粒細胞減少率為76.5%，Ⅳ度粒細胞減少率為2.9%。經(jīng)及時應(yīng)用人粒細胞集落刺激因子治療，粒細胞數(shù)量均可恢復(fù)正常，無因此推遲化療者。Ⅰ～Ⅲ度血小板減少率為38.2%，未見Ⅳ度血小板減少。Ⅰ～Ⅲ度貧血發(fā)生率為44.1%，未見Ⅳ度貧血發(fā)生。因血小板及紅細胞恢復(fù)較慢，雖經(jīng)支持治療恢復(fù)正常，共有9例患者因此而推遲治療，延遲時間均＜1周。Ⅰ～Ⅲ度惡心、嘔吐發(fā)生率為61.8%，多見Ⅰ～Ⅱ度，未見Ⅳ度惡心、嘔吐，在化療期間常規(guī)應(yīng)用5－羥色胺受體抑制劑可有效地減少惡心、嘔吐發(fā)生率，本組無因消化道反應(yīng)退出治療者。Ⅰ～Ⅱ度口腔黏膜發(fā)生率為11.8%，Ⅰ～Ⅲ度脫發(fā)發(fā)生率為88.2%，Ⅰ～Ⅱ度周圍神經(jīng)病發(fā)生率為44.1%。無因毒性反應(yīng)終止治療者，無治療相關(guān)死亡。

近年來，西紫杉醇、伊立替康、奧沙利鉑、紫杉醇、卡培他濱、替吉奧等新型化療藥物及靶向藥物聯(lián)合治療晚期胃癌較傳統(tǒng)方案取得一定改善，但總體預(yù)后仍不理想。如何利用綜合手段，設(shè)計個體化治療方案，盡量提高患者生存質(zhì)量及時間，減少治療相關(guān)不良反應(yīng)，仍是臨床上關(guān)注的重點。本研究應(yīng)用紫杉醇、奧沙利鉑、氟尿嘧啶方案聯(lián)合自體CIK細胞輸注治療34例Ⅳ期胃癌患者，療效顯著，毒性較輕，治療順應(yīng)性好，且提高了患者的生存質(zhì)量，值得進一步推廣。

1 Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J，et al.Global cancer statistics，2002［J］.CA Cancer J Clin，2005，55(2):74 －108.

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