袁桂莉,郭繼忠,王曉云,明秀峰,王俊明,王義成
(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,河北 張家口075000;2.河北省張家口市醫(yī)學(xué)會(huì),河北 張家口075000;3.河北北方學(xué)院,河北 張家口075000)
心力衰竭 (CHF)是一種嚴(yán)重的臨床綜合征,往往同時(shí)伴有多臟器功能異常,CHF患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能損害,并導(dǎo)致腎功能不全 (即心腎綜合征),增加了心血管疾病患者的死亡率[1]。胱抑素C(Cys-C)是一種低分子量非糖化堿性蛋白質(zhì),是反映腎小球?yàn)V過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物[2]。本研究觀察CHF患者Cys-C、血清肌酐 (SCr)、腦利鈉肽 (pro-BNP)、24 h尿蛋白 (UMA)、β2微球蛋白 (β2-MG)的水平,了解CHF患者早期腎損害情況,通過測(cè)量患者LVEF明確Cys-C與心功能的關(guān)系。探討Cys-C用于CHF患者早期腎臟損害診斷的價(jià)值。
選擇2011-02~2011-10月我院心內(nèi)科住院無原發(fā)性腎臟病變的CHF患者55例,男38例,女17例;年齡34~76歲,平均年齡 (51.2±11.2)歲;其中擴(kuò)張型心肌病17例,冠心病15例,高血壓心臟病12例,肺心病6例,心臟瓣膜病5例。按心功能分級(jí) (NYHA)標(biāo)準(zhǔn)分為以下亞組:Ⅱ級(jí)17例,Ⅲ級(jí)22例,Ⅳ級(jí)16例。同期住院的無心力衰竭心臟病患者40例,男28例,女12例;年齡28~74歲,平均年齡 (55.3±11.6)歲;其中冠心病21例,心臟瓣膜病17例,肥厚型心肌病2例。空白對(duì)照組32例,男20例,女12例;年齡37~74歲,平均年齡 (54.9±11.6)歲;均經(jīng)病史、體檢、心電圖、心臟X線平片、超聲心動(dòng)圖等檢查排除器質(zhì)性心臟病。三組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),且經(jīng)證實(shí)既往均無肝腎臟疾病、糖尿病、其它內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤及自身免疫性疾病。
Cys-C采用乳膠顆粒增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè),試劑由上海景源醫(yī)療器械有限公司提供;β2-MG用免疫透射比濁法測(cè)定,SCr、UMA均采用酶法,試劑由上海亞泰生物有限公司提供;LVEF用日本HP SONOS 5500彩色多普勒超聲儀按常規(guī)方法測(cè)取。
使用儀器為日本日立公司生產(chǎn)的Hitachi 7060全自動(dòng)生化分析儀。
采用SPSS16.0軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,多組均數(shù)比較采用方差分析。相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
A組與B、C兩組相比,CHF患者的Cys-C濃度明顯升高 (P<0.01),同時(shí)LVEF值顯著下降(P<0.01),SCr、UMA、β2-MG、pro-BNP濃度也有明顯升高(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。
表1 各組Cys-C、β2-MG、SCr、pro-BNP、UMA及LVEF比較 ±s)
表1 各組Cys-C、β2-MG、SCr、pro-BNP、UMA及LVEF比較 ±s)
組別 n Cys-C (mg·L-1)β2-MG (mg·L-1)SCr (μmol·L-1)pro-BNP(ng·L-1)UMA (g·L-1) LVEF (%)0.05 46.33±16.12 52.18±12.15 62.12±10.15 F值P值A(chǔ)組B組C組55 40 32 2.56±0.73 1.61±0.39 0.96±0.26 4.20±1.24 3.08±1.02 2.68±0.95 91.71±12.30 85.56±10.35 70.56±11.35 2456±952 1895±552 845±623 1.85±1.02 1.63±0.86 0.33±0.10 93.27<0.01 22.64<0.01 34.61<0.05 44.70<0.01 36.25<0.05 13.61<
隨著NYHA心功能級(jí)數(shù)增高,Cys-C、pro-BNP濃度明顯升高 (P<0.05)。組間β2-MG、SCr、水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)(表2)。
表2 心衰亞組Cys-C、β2-MG、SCr、pro-BNP、UMA及LVEF比較 (±s)
表2 心衰亞組Cys-C、β2-MG、SCr、pro-BNP、UMA及LVEF比較 (±s)
組別 n Cys-C (mg·L-1)β2-MG (mg·L-1)SCr (μmol·L-1)pro-BNP(ng·L-1)UMA (g·L-1) LVEF (%)0.05 51.12±12.15 46.79±13.12 37.18±9.15 F值P值Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)17 22 16 2.02±0.48 2.47±0.54 3.96±0.71 2.18±0.80 2.50±0.85 2.91±1.04 75.56±10.87 81.56±14.55 85.71±15.01 1295±452 1836±623 3156±752 0.53±0.23 1.87±0.66 2.05±0.92 51.18<0.01 2.75>0.05 2.31>0.05 39.54<0.01 27.32<0.05 6.04<
結(jié)果顯示血Cys-C與pro-BNP、UMA呈顯著正相關(guān) (r=0.613,P=0.014,r=0.56,P=0.03);與LVEF呈負(fù)相關(guān) (r=-0.55,P=0.038)。與SCr不相關(guān) (P=0.61)。
CHF引起的血流動(dòng)力學(xué)異常和神經(jīng)體液功能紊亂可導(dǎo)致腎臟的繼發(fā)性損傷。心力衰竭治療過程中所使用的許多藥物,如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)、抗生素等大多是腎臟的靶藥物或經(jīng)腎臟排泄,均可能對(duì)其產(chǎn)生不利影響。CHF的常見病因和危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、血脂紊亂及動(dòng)脈粥樣硬化等也是引發(fā)腎功能不全的危險(xiǎn)因素[3]。近年研究發(fā)現(xiàn),無原發(fā)性腎臟損害的心衰患者存在以腎小球?yàn)V過功能受損為特征的早期腎功能異常,心衰程度愈重,腎功能損傷愈明顯。肌酐清除率每下降10 mL·min,4年病死率增加25%,心源性猝死率增加29%,總病死率增加21%。心力衰竭的早期腎損害存在可逆性,即在腎損害的早期及時(shí)治療和控制,可能得到部分甚至完全的恢復(fù)。因此早期發(fā)現(xiàn)心衰患者的腎損傷對(duì)治療和判斷預(yù)后有重要的意義。
長(zhǎng)期以來,SCr、尿素氮 (BUN)水平一直是臨床應(yīng)用最廣泛的腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)。但其敏感度差,即使腎功能已明顯受損,SCr、BUN仍可在正常范圍,容易誤導(dǎo)對(duì)心力衰竭病情的評(píng)價(jià)和治療[4]。本研究發(fā)現(xiàn),CHF患者的LVEF在正常范圍,NYHA心功能分級(jí)為I~Ⅱ級(jí)的患者SCr的水平仍在正常范圍內(nèi),血清Cys-C、尿液UMA水平均高于正常值,且顯著高于對(duì)照組 (P<0.01)。說明CHF患者早期就已經(jīng)存在腎小球?yàn)V過膜受損和濾過功能下降。在心力衰竭治療中也發(fā)現(xiàn),無論心功能情況及相對(duì)應(yīng)的BNP變化如何,患者治療前后血清Cys-C數(shù)值相對(duì)較穩(wěn)定,可以推測(cè)腎小球?yàn)V過功能損傷的不可逆性。β2-MG主要反映腎小管的重吸收功能,各組間β2-MG的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),提示CHF患者早期的腎小管重吸收功能并未受到明顯的影響[5]。Cys-C是近年來發(fā)現(xiàn)的GFR新標(biāo)志物之一。Cys-C是80年代中期從血清中分離出來的一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑,主要功能是調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)代謝。Cys-C廣泛存在于各種組織的有核細(xì)胞和體液中,以恒定速率產(chǎn)生,并由腎小球自由濾過,不由腎小管分泌及重吸收,不受年齡、性別、體質(zhì)、飲食等因素的影響?;谶@些特點(diǎn),Cys-C被認(rèn)為是理想的GFR的內(nèi)生標(biāo)記物之一,并受到了廣泛的關(guān)注和研究[6]。
綜上,Cys-C是一種較為理想的、能準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過功能的內(nèi)源性標(biāo)志物,它能更好的反映腎功能的早期損傷,對(duì)腎病的早期診斷、療效觀察具有重要的指導(dǎo)意義,同時(shí)對(duì)CHF患者預(yù)后的判斷有更重要的臨床意義[7]。血清Cys-C水平能夠快速準(zhǔn)確地反映心衰程度,預(yù)測(cè)心功能的惡化,評(píng)估慢性心衰患者早期腎功能損害優(yōu)于SCr。在評(píng)價(jià)心衰的嚴(yán)重程度及反映心功能惡化程度等方面具有與BNP同樣重要的應(yīng)用價(jià)值[8]。綜上所述,Cys-C是用于評(píng)估心衰患者病程很有前景的標(biāo)志物,常規(guī)檢測(cè)其血清水平在指導(dǎo)臨床治療方面具有重要意義。
[1] Marenzi G,Lauri G,Guazzi M,et al.Cardiac and renal dysfunction in chronic heart failure:relation to neurohumoral activation and prognosis [J].Am J Med Sci,2001,321 (6):359-366.
[2] Filler G,Bokenkamp,Hofmann W,et al.Cystatin C as a marker of GFR-h(huán)istory,indications,and future research[J].Clin Biochem,2005,38 (1):1-8.
[3] 金爭(zhēng)鳴,胡曉晟,陳君柱,等.慢性心力衰竭患者早期腎損害的臨床研究 [J].中華內(nèi)科雜志,2005,44(4):262-264.
[4] Ix JH,Shlipak MG,Chertow GM,et al.Association of cystatin C with mortality,cardiovascular events,and incident heart failure among persons with coronary heart disease:data from the Heart and Soul Study [J].Circulation,2007,115:173-179.
[5] Jovanovic D,Krstivojevic P,Obradovic I,et al.Serum cystatin C and beta2-microglobulin as markers of glomerular filtration rate [J].Ren Fail,2003,25 (1):123-133.
[6] 唐紅梅,姜振偉,廖國(guó)林,等.胱抑素C的臨床應(yīng)用 [J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(4):453-454.
[7] 劉亞斌,劉?。滓炙谻與心血管病相關(guān)性的研究進(jìn)展 [J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2010,31(6):864-868.
[8] 王超權(quán),田剛.胱抑素C對(duì)慢性心力衰竭患者早期腎臟損害的預(yù)測(cè)價(jià)值 [J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2009,29(1):52 55.