秦秀麗，劉金祿

（河北北方學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，河北 張家口075000）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，新型的醫(yī)用設(shè)備、材料及一次性耗材的不斷研發(fā)并投入使用，臨床上沿用已久的技能操作標準與實際操作之間出現(xiàn)了矛盾，在臨床技能教學(xué)及考核中，經(jīng)常面對這樣的問題，如果按照教科書及有關(guān)技能操作標準上傳統(tǒng)的操作規(guī)范執(zhí)行，與當前臨床實際工作中衛(wèi)生部下發(fā)的一系列行業(yè)標準不符，如果不按照技能操作規(guī)范標準執(zhí)行，一方面缺乏簡化操作程序的依據(jù)，另一方面考核及教學(xué)中又需要面對操作規(guī)程評分量化，因而應(yīng)當適時修改技能操作教學(xué)中的一些在使用傳統(tǒng)材料和設(shè)備時制定的標準，并為修改標準提供依據(jù)。為此，筆者以密閉式靜脈輸液法操作中穿刺瓶口前對輸液瓶口進行消毒這一步驟為例進行了如下實驗，以求證使用新型大輸液包裝材料時簡化對大輸液瓶口消毒操作流程的效果，并據(jù)此探討是否可以根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的行業(yè)標準對教材中所涉及的問題進行修改。

1 資料與方法

按照 《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》中靜脈用藥調(diào)配中心 （室）人員更衣操作規(guī)程［1］，進入靜脈用藥調(diào)配中心 （以下簡稱配液中心），做好調(diào)配操作前準備，在調(diào)配操作前30 min，按操作規(guī)程啟動潔凈間和層流工作臺凈化系統(tǒng)，并確認其處于正常工作狀態(tài)，在100級凈化環(huán)境下進行如下操作：選擇同批號河北省石家莊市第四制藥廠生產(chǎn)的非PVC多層共擠膜軟包裝大輸液液體200瓶，打開外包裝袋后，常規(guī)檢查藥液，符合要求者隨機分為兩組，一組為實驗組，另一組為對照組，每組100瓶。實驗組拉開拉環(huán)，不對瓶蓋中央進行消毒，采樣后采用傾注培養(yǎng)法，每份樣本平行兩份，35℃培養(yǎng)48 h，記錄培養(yǎng)結(jié)果。對照組按照人民衛(wèi)生出版社出版、目前使用范圍最大的全國高等學(xué)校第四版本科護理學(xué)類專業(yè)教材 《基礎(chǔ)護理學(xué)》中有關(guān)臨床技能操作標準［2］，選擇新開封的安爾碘對瓶口進行常規(guī)消毒，然后用同法進行采樣培養(yǎng)，將培養(yǎng)結(jié)果進行對比。

2 結(jié) 果

兩組細菌培養(yǎng)陽性率比較，差異無顯著性（P＞0．05），見表1。

表1 兩組細菌培養(yǎng)結(jié)果比較

3 討 論

3．1 選擇靜脈輸液配置中心100級凈化環(huán)境下進行操作，可以排除空氣中所含微生物的影響，選用新開封的安爾碘對瓶口進行消毒，可以排除消毒液本身被污染而帶來的影響。所得結(jié)果準確性可靠。二者對比結(jié)果顯示P＞0．05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明對瓶口消毒與否無明顯差異。

3．2 按照 《基礎(chǔ)護理學(xué)》中有關(guān)臨床技能操作標準傳統(tǒng)的方法是用啟瓶器開啟玻璃輸液瓶鋁蓋中心部位，此時該處被污染，因而要求常規(guī)消毒該部位，然后根據(jù)醫(yī)囑穿刺瓶塞加入藥物，插入輸液器插瓶針，這種方法在臨床工作及護理教學(xué)中一直沿用。但在使用非PVC多層共擠膜軟塑包裝袋、聚丙烯塑料輸液瓶等新型材料后，輸液瓶瓶蓋發(fā)生改變，在大輸液液體出廠前已進行嚴格的滅菌處理，采用無菌技術(shù)操作方法手持拉環(huán)啟開塑料蓋時，并不會污染瓶蓋中央，因而此時瓶蓋中央屬未被污染的無菌區(qū)域，對其的消毒顯然無意義。如液體是玻璃瓶包裝，鋁蓋上面為塑料瓶蓋，經(jīng)一次封壓成型，經(jīng)高壓滅菌處理，使用時只需將塑料蓋掀起，此時鋁蓋中央部位如沒有操作者的觸碰等造成污染，應(yīng)屬于無菌區(qū)域，對其進行消毒也無意義。

3．3 中華人民共和國衛(wèi)生部 《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（以下簡稱行標）中規(guī)定，消毒劑是指能殺滅細菌繁殖體、部分真菌和病毒，不能殺滅細菌芽孢的藥物。凡進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合 《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982—1995）中4．2規(guī)定，醫(yī)療用品衛(wèi)生標準必須無菌［3］。高度危險性物品指穿過皮膚或黏膜而進入無菌的組織或器官內(nèi)部的器材，或與破損的組織、皮膚黏膜密切接觸的器材和用品，例如，手術(shù)器械和用品、穿刺針、輸血器材。輸液器材、注射的藥物和液體……等［4］。凡是高度危險的物品，必須選用滅菌法 （滅菌劑或滅菌器）滅菌，務(wù)使其滅菌指數(shù)達到106［5］?！缎袠恕芬?guī)定使用中消毒劑細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤100 cfu·m L－1［6］，致病性微生物不得檢出。因而不可以用消毒液對擬進入人體無菌組織器官或接觸破損皮膚、黏膜的滅菌物品進行消毒。如果按照 《基礎(chǔ)護理學(xué)》教材中講授的傳統(tǒng)方法再對瓶口進行消毒，與衛(wèi)生部消毒隔離規(guī)范的行業(yè)標準相悖。在目前的 《基礎(chǔ)護理學(xué)》教科書幾乎所有版本中以及各級護理技能考核標準中依然沿用傳統(tǒng)標準，在臨床教學(xué)中，教師很迷茫，如果不按照教科書及操作標準授課則不符合教學(xué)要求，反之又與行標規(guī)定相矛盾，因而迫切需要對有關(guān)方面進行改進。

3．4 在臨床實際工作中輸液用的消毒液一經(jīng)打開一直到用完，中間可能被污染的機會很多，不能保證其消毒效力。秦友全等報道醫(yī)院使用中的消毒液均存在細菌污染現(xiàn)象，菌數(shù)超標率達7．81%［7］。如果消毒液本身被污染，有可能將微生物種植在瓶蓋中央穿刺點，臨床上有關(guān)消毒液被污染后造成醫(yī)院內(nèi)感染的案例屢屢報道。

3．5 根據(jù)以上研究結(jié)果，結(jié)合 《行標》規(guī)定及文獻報道，應(yīng)對教科書中及有關(guān)技能操作標準中此項內(nèi)容進行修改，可以明確：對于已進行滅菌處置且保持無菌狀態(tài)的輸液瓶口、藥品瓶蓋等部位，可以不進行常規(guī)的消毒而直接穿刺。

臨床護理發(fā)展突飛猛進，而教材的編寫、出版發(fā)行、再版等需要較長的周期，因而教材常滯后于臨床，這就需要護理教師在教學(xué)工作中不斷更新、修改和補充內(nèi)容，求得教學(xué)和臨床的統(tǒng)一，最大限度的拉近距離，以適應(yīng)突飛猛進發(fā)展的臨床工作需要。生物醫(yī)學(xué)模式下制定的標準一直沿用至今，亟待改進，否則教師教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)中都會出現(xiàn)無所適從、迷茫困惑的現(xiàn)象。僅對瓶口的消毒這一步驟涉及的操作有很多方面，如：肌內(nèi)注射法、皮下注射法、皮內(nèi)注射法、靜脈注射法、靜脈留置針輸液法等凡涉及溶藥、加藥、穿刺瓶口的操作均需對標準一一改進，及時補充到教材中，使教學(xué)緊密結(jié)合臨床，避免教學(xué)與臨床脫節(jié)，也使臨床考核時有符合現(xiàn)實實際的標準可依。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范 ［S］．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 〔2010〕62號．

［2］ 李小寒，尚少梅．基礎(chǔ)護理學(xué) ［M］．第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：253．

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準 ［S］．（GB 15982－1995）4．2．

［4］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范2009［S］．1．2．15．

［5］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范2009［S］．1．3．1．

［6］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準 ［S］．（GB 15982－1995）4．3．1．

［7］ 秦友全．魏艷花．消毒液使用過程中的細菌污染原因調(diào)查報告 ［J］．中國消毒學(xué)雜志，2006，23（3）：269．