黃 雄 楊海云

(1廣東省東莞市東城醫(yī)院超聲科，東莞市 523007;2中山大學附屬孫逸仙紀念醫(yī)院超聲科，廣東廣州市 510120)

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床，也稱宮外孕，是婦科最常見的急腹癥之一。異位妊娠一旦流產或破裂，可導致腹腔內大出血，從而危及孕婦生命［1］。經陰道彩色多普勒超聲，可以對絕大多數(shù)異位妊娠孕婦在未流產或破裂前就得到準確的診斷，給藥物治療創(chuàng)造了最佳條件［2］。在治療上，異位妊娠藥物治療損傷小、恢復快，可以保留患者部分功能，成為臨床積極的治療方案［3］。我院采用米非司酮與甲氨蝶呤配伍治療101例異位妊娠，在治療前后積極應用經陰道彩色多普勒超聲檢查，現(xiàn)將觀察結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 101例異位妊娠患者均為我院2010年1月至2011年11月的門診或住院患者，年齡最小21歲，最大45歲，平均29.5歲，停經32～58 d，均有不規(guī)則陰道出血和不同程度的腹痛，尿妊娠試驗陽性或血hCG陽性。依據(jù)診斷病史、婦科檢查、血β-hCG及B超檢查，排除子宮內妊娠。納入標準:①異位妊娠未破裂型或輸卵管妊娠破裂，但出血少;②B超檢查輸卵管妊娠包塊直徑6 000 U/L而患者有藥物保守治療的要求，無米非司酮禁忌證者;③肝、腎功能均正常，外周血WBC、RBC、PLT均在正常范圍。

1.2 超聲應用 診斷儀為飛利浦IU-22及西門子X-150，腹部探頭中心頻率3.5 MHz、陰道探頭頻率7.5 MHz，掃描角度120度。先用二維圖像常規(guī)顯示掃查子宮及雙側附件和盆腔。運用彩色多普勒血流顯像附件包塊周圍血流信號，適當調節(jié)多普勒的角度、增益、壁濾波，準確顯示彩色血流信號，并測量V、PI、RI連續(xù)測3個以上相同的頻譜。

1.3 藥物治療方法 口服米非司酮片每次25 mg、甲氨蝶呤片5 mg，每天2次，連服3 d。

1.4 觀察內容 藥物治療當天，以及治療后第3天、第7天分別進行經陰道彩色多普勒超聲檢查，記錄彩色多普勒所得的各項數(shù)據(jù)，結合血hCG定量分析，指導臨床的治療方案。密切觀察血壓、脈搏、心律、體溫及患者腹痛情況，及時發(fā)現(xiàn)腹腔內出血。

1.5 療效判定 成功:陰道出血、腹痛等癥狀消失;異位妊娠病灶聲像圖不再擴大，且縮小甚至消失，病灶內部及周圍血流減少;血hCG定量＜20 μg。失敗:藥物治療后癥狀沒有減輕，發(fā)生腹痛加劇，盆腔包塊未縮小或增大，病灶血流豐富，血hCG未見明顯改變或增高。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，應用方差分析及兩兩比較的q檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 成功率 101例患者經過治療后，成功98例，失敗3例，成功率為97.03%。

2.2 血流動力學變化 藥物治療后的第3天、第7天分別發(fā)現(xiàn)混合性包塊有很明顯縮小，周邊血流減少，包塊內部血流微弱，V、PI、RI均總體下降(P＜0.05)。具體情況見表1。

表1 異位妊娠保守治療前后包塊血流參數(shù)比較 (n=32，±s)

表1 異位妊娠保守治療前后包塊血流參數(shù)比較 (n=32，±s)

注:*與治療前比較P＜0.05，#與治療前比較P＜0.01。

觀察時間 Vmax(cm/s) Vmin(cm/s) 30.56±9.52 17.82±5.62 1.25±0.62 0.65±0.21治療后3 d 21.36±4.52* 12.32±6.25* 0.89±0.61* 0.52±0.36*治療后7 d 15.46±2.52# 8.51±1.36# 0.63±0.31# 0.42±0.01 PI RI治療前#

2.3 并發(fā)癥 成功的98例中，13例患者出現(xiàn)輕微的胃腸道反應，如口腔潰瘍，惡心等;6例患者出現(xiàn)一過性白細胞下降，藥物治療后3 d時出現(xiàn)，7 d后恢復正常;其余均無任何不良反應。

2.4 隨訪結果 成功的98例患者3個月后復查彩超，93例混合性包塊消失，原病灶部位血流信號未見異常;5例患者混合性包塊消失，相應部位內出現(xiàn)點狀高強回聲，周圍血流信號未見異常。

3 討論

異位妊娠是婦科常見急腹癥，病情較為復雜，死亡的病例時有發(fā)生［4］。即使在國內經濟發(fā)達地區(qū)的三級甲等醫(yī)院，也有發(fā)生異位妊娠死亡的病例。甲氨蝶呤是抗代謝類的抗腫瘤藥物，可以和二氫酸葉還原酶結合，形成四氫酸葉障礙DNA的合成，由此受到干擾，使腫瘤細胞的分裂及增生得到抑制。實驗研究表明，滋養(yǎng)葉細胞會對甲氨蝶呤產生極高的敏感而死亡，從而使胚胎發(fā)育停止，然后被吸收［5］。而具有拮抗孕酮、糖皮質醇和輕度抗雄激素特性的米非司酮，對子宮內膜孕激素受體的親和力高出孕酮5倍。米非司酮能和孕酮競爭，與蛻膜的孕激素受體結合，阻斷孕酮活性，促使妊娠蛻膜壞死。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，內源性前列腺素的釋放，會導致黃體萎縮，依賴黃體發(fā)育的胚胎因此而壞死，導致流產［6］。以上兩種藥物療效相加，所起作用非常明顯，可以快速地有效抑制滋養(yǎng)細胞增長，輸卵管妊娠破裂的危險性自此減少，從而使異位妊娠的治愈率顯著提高。對本組患者的臨床觀察表明，米非司酮和甲氨蝶呤聯(lián)合使用，療效迅速可靠，成功率較高。

經陰道彩色多普勒超聲診斷可反映正常妊娠時滋養(yǎng)動脈血流的特征，尤其是在子宮內胎囊周邊或子宮內膜，早期時可見短線狀、樹枝狀或不規(guī)則的血流信號，包塊血流顯像為低阻力動脈譜［7］。可是，早期的異位妊娠其受精卵著床的周邊區(qū)域，內膜間質發(fā)育呈蛻膜狀，并有血竇影疊現(xiàn)，可以判定為血管擴張。進入滋養(yǎng)層間隙后的母體動脈血阻力很弱，滋養(yǎng)層周圍血流形成特異性［8］。

本組患者在術前包塊內、著床宮頸局部的血流信號很強。周邊清晰可見彩色血流圍繞，血流頻譜為低阻力型。治療后發(fā)現(xiàn)，成功治愈的患者血流信號明顯減少，甚至消失，血流速度、PI、RI下降。同時，還觀察到異位妊娠包塊周邊部分血供沒有被阻斷，血流狀態(tài)明顯可見。但是，治療后隨著時間推移，血流會逐漸減少，證實其療效的可靠性［9］。

總之，經陰道彩色多普勒超聲可對藥物治療異位妊娠的療效進行觀察，并對患者病變程度的進展作出相應的評價?？梢愿鶕?jù)患者回聲、血流程度的變化，為制定臨床治療方案和觀察療效提供有益的參考價值。

［1］ 李細清.經腹與經陰道彩超診斷早期異位妊娠的價值［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2010，24(13):951－952.

［2］ 樂 杰.婦產科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007: 105－109.

［3］ 張建鴻.甲氨蝶呤米非司酮對異位妊娠保守治療的研究［J］.實用預防醫(yī)學，2007，14(3):810－811.

［4］ 段 顏.米非司酮治療異位妊娠的療效觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10(18):41.

［5］ Fernandez H，Gervaise A.Ectopic pregnancies after infertility treatment:modern diagnosis and therapeutic strategy［J］.Hum Reprod Update，2004，10(6):503－513.

［6］ 謝陽桂，于 秀，黃德年.CDFI與血-HCG對輸卵管妊娠超聲介入治療術后的隨訪價值［J］.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2006，17(4):197－199.

［7］ 胡 兵，盧 霞，黃 英，等.早期宮內妊娠超聲誤診為宮外孕原因分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16(8):1226.

［8］ Szabo I，Csabay L，Belies Z，et al.Assessment of uterine circulation in ectopic pregnancy by transvaginal color Doppler［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，106(2):203－208.

［9］ 楊紅梅，陽 益.應用腔內彩色多普勒超聲診斷宮外孕的價值［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(11):66.