周利鍇

(廣西南寧市婦幼保健院婦科，南寧市 530011)

縱隔子宮為雙側(cè)副中腎管融合后，縱隔吸收受阻所致，占全部子宮畸形的80%～90%，分為完全縱隔子宮和不全縱隔子宮［1］。子宮縱隔是導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎位異常等的常見原因。宮腔鏡手術(shù)切除子宮縱隔(TCRS)是糾正這一子宮畸形的理想手術(shù)?，F(xiàn)對這兩種監(jiān)護(hù)方法進(jìn)行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2006年1月至2012年1月在我院住院的子宮縱隔患者56例，均為育齡期婦女，平均年齡(28.8±3.43)歲，最小23歲，最大36歲。入選條件:①三維超聲診斷“子宮縱隔”成立;②兩次或兩次以上自然流產(chǎn)病史、沒有原因解釋的不孕、計(jì)劃行輔助生育的不孕患者［2］，若僅1次自然流產(chǎn)史，排除其它流產(chǎn)因素，患者強(qiáng)烈要求行矯形手術(shù);③無手術(shù)禁忌證。

1.2 分組方法 56例子宮縱隔切除術(shù)患者，根據(jù)術(shù)中使用監(jiān)護(hù)的方法分為B超監(jiān)護(hù)組(A組)和腹腔鏡監(jiān)護(hù)組(B組)，每組各28例患者。兩組間的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 ［n(%)］

1.3 手術(shù)方法 (1)手術(shù)器械:采用德國Storz電視宮腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。(2)麻醉:B超監(jiān)護(hù)下手術(shù)，采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉;腹腔鏡監(jiān)護(hù)下手術(shù)，采用氣管插管全身麻醉。(3)體位:取截石位。(4)不同監(jiān)護(hù)方法:①B超監(jiān)護(hù)，需先充盈膀胱方能實(shí)施手術(shù);②腹腔鏡監(jiān)護(hù)，先行腹腔鏡檢查并糾正影響妊娠的盆腔不良因素，然后轉(zhuǎn)宮腔鏡下操作。(5)宮腔鏡子宮縱隔電切除術(shù):術(shù)前2～3 h陰道放置米索前列醇片 0.4 mg，軟化宮頸，擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸至9.5～10號，5%葡萄糖液做膨?qū)m液，置入9 mm單極電切鏡，電切功率50～80 W，環(huán)狀電極從左至右、或從右至左、從下至上切除子宮縱隔。若為子宮完全縱隔，先用手術(shù)剪剪開宮頸管及近子宮內(nèi)口處縱隔，再放進(jìn)宮腔電切鏡，操作同上述。(6)停止手術(shù)時機(jī):①B超監(jiān)護(hù)，通過測量宮底厚度，控制切割深度，當(dāng)切割端與宮底漿膜層之間距離為1.0 cm時，停止手術(shù)操作;②腹腔鏡監(jiān)護(hù)，通過腹腔鏡透光試驗(yàn)判斷，調(diào)暗腹腔鏡光源，將宮腔鏡前端緊貼縱隔切割創(chuàng)面處子宮肌壁，如在腹腔內(nèi)看到自宮腔內(nèi)透出均勻一致的光亮，說明縱隔組織已基本切除。(7)行輸卵管通液，放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，予雌孕、激素序貫周期口服。3個月后再次宮腔鏡檢查并取環(huán)。

1.4 監(jiān)測及隨訪指標(biāo) 手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間、住院費(fèi)用、縱隔殘留大于1 cm例數(shù)和足月妊娠例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，用±s表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)整體情況 所有患者的手術(shù)均一次完成，無子宮穿孔、膀胱、腸管損傷及水中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。B超監(jiān)護(hù)組中5例不孕史患者縱隔切除術(shù)后行輸卵管口插管通液術(shù)，2例患者一側(cè)輸卵管梗阻，5例不孕史患者中有2例足月妊娠。腹腔鏡監(jiān)護(hù)組中5例發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，8例有盆腔或輸卵管粘連，4例有不孕史患者加另10例無不孕史患者(患者要求行通液術(shù))，一共14例患者行輸卵管通液術(shù)，10例患者一側(cè)輸卵管梗阻或通暢程度欠佳，4例不孕史患者中有3例足月妊娠。

2.2 診斷情況 所有患者術(shù)前經(jīng)陰道三維超聲診斷子宮縱隔，腹腔鏡監(jiān)護(hù)組28例患者術(shù)中經(jīng)宮、腹腔鏡檢查，診斷符合率100%。

2.3 復(fù)檢情況 兩組患者術(shù)后3個月再次宮腔鏡檢查，各有1例縱隔殘留大于1 cm病例，在門診予微剪切開治愈，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 療效比較 B超監(jiān)護(hù)組在手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用方面比腹腔鏡監(jiān)護(hù)組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);兩組手術(shù)出血量、足月妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后足月妊娠情況比較

3 討論

縱隔子宮是雙側(cè)副中腎管融合后中隔吸收的某一過程受阻，形成不同程度的縱隔，子宮發(fā)育異常者中最常見［3］?？v隔子宮易發(fā)生不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎位異常，若胎盤附著在隔上，可出現(xiàn)胎盤滯留。對存在上述病史的患者，需要進(jìn)行診斷及手術(shù)治療，以期改善其預(yù)后。

診斷子宮縱隔的方法有:①子宮輸卵管造影(HSG)，典型的縱隔子宮造影片表現(xiàn)為“Y”字型的子宮腔，對于不孕癥患者，HSG還能得到輸卵管是否通暢的信息。但該方法不能明確區(qū)分縱隔子宮、雙子宮和雙角子宮畸形［4］。②超聲檢查(ultrasonography)，臨床上有經(jīng)腹部、經(jīng)陰道和二維、三維超聲之分。三維超聲可同時獲得子宮矢、冠橫切面信息，能完整地提供關(guān)于宮底部內(nèi)外結(jié)構(gòu)的聲學(xué)信息，以鑒別縱隔子宮與雙角子宮。③核磁共振成像(MRI)，對子宮縱隔診斷的敏感度和特異度可達(dá)100%，但價格昂貴，臨床少用。④ 宮腔鏡檢查(hysteroscopy)，可視下檢查子宮腔、宮頸管，了解宮腔形態(tài)和病變，結(jié)果可靠。但宮腔鏡無法得到子宮外形輪廓的信息，所以在鑒別診斷雙角子宮、弓狀子宮畸形上仍有欠缺。⑤宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查(combined laparoscopy and hysteroscopy)，此為診斷子宮畸形的金標(biāo)準(zhǔn)。本文中56例診斷子宮縱隔的患者術(shù)前均行經(jīng)陰道三維超聲檢查。腹腔鏡組的28例患者，術(shù)中行宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查，子宮縱隔的診斷符合率100%，與目前的多數(shù)研究結(jié)果是相符的［5～7］。鑒于經(jīng)陰道三維超聲檢查與宮腹腔鏡聯(lián)合檢查診斷子宮縱隔的高度一致性和費(fèi)用方面，子宮縱隔術(shù)前行經(jīng)陰道三維超聲檢查是性價比不錯的檢查。

宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)能糾正子宮縱隔畸形，手術(shù)效果良好。研究表明TCRS能提高不孕患者的自然受孕率，降低反復(fù)流產(chǎn)者的自然流產(chǎn)發(fā)生率，提高足月妊娠率。Preutthipan等［8］報道了28例子宮縱隔患者妊娠的情況，術(shù)前流產(chǎn)率96.3%，術(shù)后降至15%，75%患者足月妊娠分娩。段華等［9］也報道了111例由于子宮縱隔所致不孕或反復(fù)流產(chǎn)患者妊娠情況，并分為反復(fù)流產(chǎn)組77例、不孕組34例。反復(fù)流產(chǎn)組自然流產(chǎn)率由術(shù)前84.1%降至29.0%，足月妊娠率由術(shù)前3.3%升至58.9%，不孕癥妊娠率44.1%。目前，行TCRS，術(shù)中所用監(jiān)護(hù)方法有B超監(jiān)護(hù)和腹腔鏡監(jiān)護(hù)兩種，更有在無監(jiān)護(hù)下行TCRS者［10］。B超監(jiān)護(hù)有無創(chuàng)性的優(yōu)點(diǎn)，能實(shí)時了解宮腔內(nèi)手術(shù)器械的位置，提示術(shù)者尚需要切割縱隔組織的厚度，客觀測量子宮底部切割面到漿膜面的厚度，但子宮底部厚度達(dá)到1.0～1.5 cm時，要停止手術(shù)操作。腹腔鏡監(jiān)護(hù)，能診斷不明確的子宮畸形，診治可能引起不孕的盆腔異常病變，如輸卵管粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢等，術(shù)中主要是通過子宮透光情況來判斷切割深度，指導(dǎo)停止手術(shù)操作的時機(jī)。

本文中兩種監(jiān)護(hù)方法行56例均未發(fā)生子宮穿孔。縱隔殘留大于1 cm病例每組各發(fā)生1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)出血量、術(shù)后足月妊娠率經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，以上幾項(xiàng)重要的監(jiān)測指標(biāo)表明B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行TCRS均取得了良好的手術(shù)效果。手術(shù)時間及住院時間，B超監(jiān)護(hù)組均短于腹腔鏡監(jiān)護(hù)組(P＜0.01);住院費(fèi)用方面，B超監(jiān)護(hù)組遠(yuǎn)低于腹腔鏡監(jiān)護(hù)組。考慮引起手術(shù)時間和住院費(fèi)用差異的原因?yàn)?腹腔鏡監(jiān)護(hù)組需腹腔鏡操作完成后方能進(jìn)行宮腔鏡的手術(shù)，勢必需要消耗更多的時間;腹腔鏡手術(shù)操作、全身麻醉監(jiān)護(hù)費(fèi)用均比B超監(jiān)護(hù)、腰硬聯(lián)合阻滯麻醉的費(fèi)用高，再加上腹腔鏡手術(shù)術(shù)后住院時間也比B超監(jiān)護(hù)組的長，所以腹腔鏡監(jiān)護(hù)組住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于B超監(jiān)護(hù)組。腹腔鏡監(jiān)護(hù)組中有46.4%(13/28)的患者盆腔異常情況得到了診治，B超監(jiān)護(hù)組5例不孕史患者中2例足月妊娠，腹腔鏡監(jiān)護(hù)組4例不孕史患者中3例足月妊娠，但例數(shù)較少，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)因其操作相對簡單、安全、有效，已成為糾正子宮縱隔畸形的理想手術(shù)方式。宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)前，應(yīng)行經(jīng)陰道三維超聲檢查以明確診斷。B超和腹腔鏡作為TCRS常用的監(jiān)護(hù)手段，術(shù)中均能起到良好的指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)作用，手術(shù)成功的最主要因素還是手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。對于有不孕癥病史的患者，腹腔鏡監(jiān)護(hù)能提供患者更多的盆腔信息，對此類患者推薦行腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)。

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