徐先增綜述 黃 凱審校

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心研所，廣西南寧市 530021)

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)目前已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于嚴(yán)重主動脈瓣狹窄但又不適于傳統(tǒng)開胸的主動脈瓣置換的病人?，F(xiàn)階段TAVI仍屬于復(fù)雜高危介入手術(shù)，對各類TAVI相關(guān)并發(fā)癥全面地了解和規(guī)避，是安全開展TAVI手術(shù)的必要條件。我國開展TAVI的經(jīng)驗不多，而且目前尚未見到有關(guān)TAVI并發(fā)癥的專題闡述，現(xiàn)就國內(nèi)外相關(guān)文獻進行匯總，對各類TAVI手術(shù)并發(fā)癥以及相應(yīng)處理綜述如下。

1 TAVI簡介

2002年法國醫(yī)生Cribier報道了首例TAVI病人，雖然術(shù)后17周死于非心臟原因，但術(shù)后即刻瓣膜功能良好，心功能顯著改善［1］。目前TAVI在世界范圍內(nèi)已蓬勃開展，截至目前手術(shù)病人已超過5萬例。我國則起步較晚，最近國內(nèi)學(xué)者葛均波報道了3例TAVI，初步效果良好［2］。TAVI時支架瓣膜輸送途徑主要有3種:經(jīng)股靜脈途徑、經(jīng)心尖途徑和經(jīng)股動脈途徑，其中經(jīng)股動脈途徑最常應(yīng)用。目前市場上獲得歐盟CE標(biāo)志認證的TAVI主流輸送系統(tǒng)有兩種，即Edwards SAPIEN支架釋放系統(tǒng)(圖1A)和CoreValve支架釋放系統(tǒng)(圖1B)。Edwards SAPIEN支架釋放系統(tǒng)為球囊膨脹瓣膜，由牛心包來源的生物瓣膜附著于可膨脹金屬支架，該瓣膜可前向經(jīng)靜脈、逆向經(jīng)股動脈和經(jīng)心尖途徑置入。CoreValve支架釋放系統(tǒng)為自膨脹瓣膜，由豬心包來源的生物瓣膜附著于自膨脹鎳鈦合金支架而制成，該瓣膜只能逆行經(jīng)股動脈路徑置入，對于此血管路徑嚴(yán)重閉塞的患者，可考慮經(jīng)左腋動脈或鎖骨下動脈途徑置入。

2 TAVI并發(fā)癥

2.1 房室傳導(dǎo)阻滯 主動脈瓣環(huán)與房室傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖關(guān)系毗鄰，TAVI的手術(shù)期間和術(shù)后可以發(fā)生不同程度的傳導(dǎo)阻滯。置入CoreValve支架系統(tǒng)后不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯和左束支阻滯發(fā)生率均明顯增加，心內(nèi)電生理發(fā)現(xiàn)AH和HV間期均較術(shù)前延長，最終術(shù)后有19%～46%的病人接受了永久起搏器治療［3，4］。術(shù)前存在右束支阻滯、高手術(shù)風(fēng)險積分(logistic EuroSCORE)、室間隔增厚、術(shù)前QRS波群寬度、主動脈瓣環(huán)偏大、支架置入過深、應(yīng)用CoreValve支架系統(tǒng)、置入經(jīng)驗不足等均是TAVI術(shù)后需要安置永久起搏器的危險因素，而Edwards SAPIEN支架置入系統(tǒng)則不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。術(shù)中傳導(dǎo)阻滯近半數(shù)(46%)發(fā)生在支架置入前球囊預(yù)擴張時，其次依次發(fā)生于支架擴張時(29%)、支架定位時(12%)、球囊定位時(6%)和導(dǎo)絲穿過主動脈瓣時(4%)［5］。術(shù)后第4天是發(fā)生傳導(dǎo)阻滯最明顯的時期，之后有逐漸恢復(fù)的趨勢，但出院后1個月仍有發(fā)生完全房室傳導(dǎo)阻滯的可能性。安置永久起搏器是治療癥狀性房室傳導(dǎo)阻滯的有效方法，起搏器的安置有近半數(shù)發(fā)生在術(shù)后7 d內(nèi)，另外有35%和18%的患者發(fā)生在術(shù)后7 d至30 d和術(shù)后30 d以后［6］。

2.2 主動脈瓣返流 引起主動脈瓣返流的原因主要為瓣周漏，極少部分為支架瓣膜撕裂或不能活動。瓣周漏幾乎見于所有TAVI術(shù)后病人，但多數(shù)為輕度(返流程度小于2級)，中重度瓣周漏(返流程度大于或等于2級)則見于約20%～40%的術(shù)后病人。多因素分析發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣環(huán)偏大、置入水平過低(支架下緣至無冠竇瓣最佳距離應(yīng)在10 mm左右)、外周血管疾病、左心室流出道至降主動脈角度過大以及嚴(yán)重主動脈瓣膜鈣化是術(shù)后發(fā)生中重度瓣周漏的獨立危險因素［7］。一旦發(fā)生嚴(yán)重主動脈瓣膜返流，死亡率明顯增加。但遠期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，瓣周漏發(fā)生后瓣膜返流程度一般不會增加。發(fā)生嚴(yán)重瓣周漏后，可以采取以下幾種方法減輕瓣周返流程度:①支架內(nèi)后擴張(作用效果明顯，是最常用的處理技術(shù));②在原支架瓣膜內(nèi)再次置入支架瓣膜(或稱之為“瓣種瓣”技術(shù));③當(dāng)置入水平過低時可以考慮使用套圈技術(shù)，將支架瓣膜拉向近端;④保守方法。瓣膜撕裂或不能活動導(dǎo)致的主動脈瓣膜返流往往會引發(fā)嚴(yán)重的血流動力學(xué)癥狀，必須進行補救性地在原瓣膜內(nèi)再次置入瓣膜［8］。

2.3 冠狀動脈開口閉塞 冠狀動脈開口閉塞是TAVI的少見并發(fā)癥(約占1%)，但如發(fā)生其后果往往是災(zāi)難性的，必須及時采取措施，如緊急經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)，但導(dǎo)引鋼絲如不能穿過閉塞冠狀動脈開口，則需要進行外科搭橋。Stabile等［9］報道了5例TAVI術(shù)后冠狀動脈阻塞患者，均為左主干開口受阻，4例成功進行了PCI，1例冠狀動脈開口阻塞為一過性，未進行進一步處理。Crimi等［10］也處理了1例類似患者，成功進行急診PCI后，患者于TAVI后6個月仍然存活。

2.4 支架脫落 Tay等［11］報道了7例支架脫落病人，全部發(fā)生在支架釋放后即刻，支架脫落后的位置2例位于主動脈弓內(nèi)近左鎖骨下動脈處，2例位于降主動脈左鎖骨下動脈開口以遠處，3例位于腹主動脈。7例患者中4例在同一次手術(shù)中置入第2枚支架，2例患者在第2次手術(shù)中置入第2枚支架，1例患者進行了傳統(tǒng)外科主動脈瓣置換。所有患者的脫落支架均未進行處理。遠期隨訪(平均隨訪時間為1 085 d)結(jié)果顯示，除1例患者死于非相關(guān)原因外，其他患者心功能穩(wěn)定于NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級，并且CT檢查發(fā)現(xiàn)脫落支架內(nèi)瓣膜持續(xù)保持開放狀態(tài)。

2.5 心包積液和心包填塞 較大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，心包積液的發(fā)生率為12.8%，心包填塞的發(fā)生率大約為2% ～3%，后者是導(dǎo)致術(shù)中死亡最常見的原因［12］。TAVI患者均為老年人，心臟脆弱，容易合并穿孔，TAVI中最容易引起心包填塞的步驟是在進輸送鞘、置入瓣膜時，加硬導(dǎo)絲在向前的沖力下可刺破左室，另外頭端直硬的指頭導(dǎo)絲經(jīng)狹窄主動脈瓣口進入左心室時，亦可使主動脈竇部或者左心室穿孔。我國學(xué)者葛均波避免心包填塞的經(jīng)驗是:①將加硬導(dǎo)絲頭端塑型，使其在左心室內(nèi)形成圓圈以減少沖力，進輸送鞘管時應(yīng)固定好加硬導(dǎo)絲;②直頭導(dǎo)絲進左心室時，應(yīng)避免用力過猛，以免主動脈竇部或者左室穿孔;③加硬導(dǎo)絲塑形后應(yīng)輕柔緩慢送入左心室(經(jīng)豬尾巴導(dǎo)管送入)［2］。

2.6 卒中 經(jīng)股動脈TAVI的卒中發(fā)生率約為4%，加上一過性腦缺血(Transient ischemic attack，TIA)發(fā)作的發(fā)生率約為11%。實際上TAVI術(shù)中腦的微栓塞相當(dāng)常見，并且在送入導(dǎo)絲、擴張自體瓣膜、釋放支架瓣膜過程中均有微栓塞發(fā)生［13］。與經(jīng)心尖途徑相比，經(jīng)股動脈途徑可能可以進一步降低術(shù)后卒中的發(fā)生率［14］。因此認為TAVI相關(guān)的腦卒中是輸送系統(tǒng)經(jīng)過主動脈時損傷主動脈導(dǎo)致主動脈粥樣斑塊脫落引起的。然而，PARTNER-A研究中［15］，經(jīng)心尖途徑與經(jīng)股動脈的腦卒中發(fā)生率相同。因此，有些專家認為腦卒中產(chǎn)生原因還可能為球囊擴張使得主動脈瓣上鈣化物質(zhì)脫落造成。

2.7 血管損傷 包括穿刺部位血管損傷和血管路徑損傷，兩者均易發(fā)生于經(jīng)股動脈途徑，血管損傷后術(shù)后30 d死亡率會增加，其發(fā)生率與術(shù)者經(jīng)驗、股動脈鈣化程度和鞘管與股動脈直徑比相關(guān)［16］。穿刺部位血管損傷相對常見。Kahlert等［17］報道了101例TAVI患者，其中60例采取了經(jīng)股動脈途徑，有19例(占32%)發(fā)生了穿刺部位并發(fā)癥，包括腹膜后血腫(2例)、髂/股動脈夾層(10例)、假性動脈瘤形成(3例)和動脈縫閉裝置導(dǎo)致的血管狹窄(6例)。6例患者采取外科干預(yù)，8例采取經(jīng)對側(cè)血管介入治療，5例采取保守治療。血管路徑損傷(包括主動脈夾層和穿孔)相對少見，但往往更加致命。Alsac等［18］報道了3例沿途大血管損傷，占所有血管損傷的1/3，2例為主動脈夾層，1例為主動脈破裂(最后導(dǎo)致死亡)。Aminian等［19］也報道了1例降主動脈破裂的病例，病人經(jīng)股動脈途徑TAVI后頑固性休克，最后也不治死亡。

2.8 腎功能損傷 TAVI患者有較高的慢性腎功能受損發(fā)生率。根據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性腎功能損傷的發(fā)生率在10%～70%之間。發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素包括心肌梗死病史、圍手術(shù)期輸血、術(shù)后白細胞計數(shù)、高手術(shù)風(fēng)險積分(logistic EuroSCORE)、慢性阻塞性肺病、高血壓［20，21］。因為術(shù)中要應(yīng)用對比劑，因此術(shù)后有較高的急性腎功能受損發(fā)生率，部分患者需要血液透析。對比劑用量大于100 mL的TAVI患者術(shù)后腎功能受損更嚴(yán)重，需要血液透析的比率更高，ICU監(jiān)護時間和住院時間更久，中遠期預(yù)后更差［22，23］。

2.9 出血 出血是TAVI較常見的并發(fā)癥，有報道為31%［24］，但致命性出血較為少見，僅為4.9% ～8.5%［25，26］。致命性大出血和輸血可使TAVI患者在住院期間和術(shù)后6個月的死亡率明顯增加［25］。

2.10 其他少見并發(fā)癥 經(jīng)股動脈途徑TAVI可能造成乳頭肌斷裂，導(dǎo)致二尖瓣大量返流［27］。另外，經(jīng)心尖途徑TAVI則可能導(dǎo)致左心室假性室壁瘤［28］。

3 TAVI并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡

各種TAVI相關(guān)并發(fā)癥均可導(dǎo)致死亡，是發(fā)生TAVI并發(fā)癥最嚴(yán)重的后果。多數(shù)文獻將其分為術(shù)中、術(shù)后1個月和術(shù)后1年等3個不同階段，因患者均為超高齡，術(shù)后更長時間的隨訪結(jié)果少見。TAVI術(shù)中死亡率在2%左右，最常見死亡原因依次為心包填塞(39%)、心力衰竭(21%)、心臟驟停(18%)、血管/出血并發(fā)癥(18%)，主要為心臟相關(guān)性死亡［12］。術(shù)后30 d死亡率在8% ～10%之間，最常見死亡原因依次包括心衰/多臟器功能衰竭(24%)、猝死/心臟驟停(17%)、血管/出血并發(fā)癥(17%)、卒中(11%)、膿毒血癥(11%)和心包填塞(10%)，心臟相關(guān)性死亡和非心臟相關(guān)性死亡大體相當(dāng)。經(jīng)心尖途徑和經(jīng)股動脈途徑之間30 d死亡率差別不明顯［14］，兩者死亡構(gòu)成比包括瓣膜相關(guān)性、心臟相關(guān)性和非心臟相關(guān)性分別為25%、25%、50%和31%、13%、56%，差別也未達到統(tǒng)計學(xué)意義。Edwards SAPIEN和CoreValve兩種支架瓣膜釋放系統(tǒng)術(shù)后30 d死亡率也無明顯差別［29］，但兩種系統(tǒng)的死亡構(gòu)成比卻存在差異。相比Edwards SAPIEN系統(tǒng)，CoreValve系統(tǒng)的血管并發(fā)癥和出血發(fā)生率低(3%vs 22%)，心包填塞和主動脈瓣返流發(fā)生率則較高(分別為26%vs 6%和10%vs 0%)［12］。TAVI術(shù)后1年死亡率超過20%［30］，死亡原因中心臟相關(guān)性死亡所占比例較小，非心臟相關(guān)性死亡以及不明原因死亡所占比例較大，非心臟相關(guān)死亡原因主要包括肺臟并發(fā)癥、腎臟衰竭、腫瘤和卒中，另外經(jīng)心尖途徑1年死亡率略高于經(jīng)股動脈途徑［30］。

4 減少TAVI并發(fā)癥的方法

4.1 嚴(yán)格篩選患者 Logistic EuroSCORE評分和 STS (Society of Thoracic Surgeons)評分是兩個常用的評估TAVI風(fēng)險的指標(biāo)，術(shù)后死亡病人相比存活病人其 Logistic EuroSCORE評分和STS評分均明顯增高［31］。根據(jù)評分嚴(yán)格篩選TAVI病人對降低并發(fā)癥、改善術(shù)后生存率非常重要。

4.2 操作水平的提高 單中心的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，隨著TAVI技術(shù)的逐步開展，經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線后，TAVI的成功率增加，并發(fā)癥減少。德國醫(yī)生Wendt將40例TAVI患者分成前后兩部分進行對比，后20例患者較前20例的手術(shù)時間、X光應(yīng)用時間和對比劑用量均明顯減少，而術(shù)后30 d死亡率則顯著降低［32］。加拿大學(xué)者Gurvitch報道了更大樣本量的TAVI患者(270例)，亦分為前135例和后135例兩組，總體手術(shù)成功率從92.6%提高到97.8%，而術(shù)后30 d死亡率從13.3%降低至5.9%，并且發(fā)現(xiàn)操作經(jīng)驗是術(shù)后30 d生存率的獨立預(yù)測因子［33］。

4.3 手術(shù)器械的改進 為了減少TAVI并發(fā)癥的出現(xiàn)，已經(jīng)有多種TAVI新產(chǎn)品出現(xiàn)。ACURATE TATM支架瓣膜系統(tǒng)(圖2A)屬于經(jīng)心尖途徑置入的自膨脹生物瓣，初步經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)其瓣周漏較少［34］。JenaValveTM支架瓣膜系統(tǒng)(圖2B)也屬經(jīng)心尖途徑的自膨脹生物瓣，因采取了獨特設(shè)計，使支架釋放非常精準(zhǔn)，釋放過程中不需要快速起搏心室，血流動力學(xué)平穩(wěn)，并且無冠脈開口阻塞和嚴(yán)重主動脈瓣返流發(fā)生，永久起搏器置入的比率也較低(9.1%)［35］。Claret CE ProTM濾網(wǎng)裝置(圖3)用于預(yù)防TAVI術(shù)中栓塞，54.3%的TAVI患者中可在濾網(wǎng)中發(fā)現(xiàn)組織碎屑，可預(yù)防術(shù)中TIA、小面積卒中或大面積卒中的發(fā)生［36］。

圖2 兩種經(jīng)心尖途徑自膨脹生物瓣支架系統(tǒng)(A:ACURATE TATM瓣膜，B:JenaValveTM瓣膜)

圖3 Claret CE ProTM濾網(wǎng)裝置

綜上所述，TAVI雖然是一種正在廣泛開展的介入手術(shù)，但目前仍然是一種高風(fēng)險手術(shù)，半數(shù)以上的手術(shù)患者可能合并各類并發(fā)癥。要減少并發(fā)癥的發(fā)生，必須從嚴(yán)格篩選患者、術(shù)者的經(jīng)驗積累以及手術(shù)器械的進一步完善等方面進行嚴(yán)格要求。

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