許 丹,周雨遷,鄭 超
1.武漢市中醫(yī)院消化內(nèi)科,湖北武漢430014;2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化內(nèi)科
Caroli病是一種臨床少見的先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張疾病,臨床常易漏診、誤診,近年來隨著影像檢查技術(shù)的提高,本病的確診例數(shù)逐漸增多。本文對(duì)我科收治的2例Caroli病患者資料進(jìn)行收集,并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析報(bào)道。
病例1患者女性,45歲,因“嘔血2天”入住我科。既往無肝炎病史,2007年因肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽囊結(jié)石行“膽囊切除+肝葉切除術(shù)”。查體:發(fā)育正常,中度貧血貌,無慢性肝病面容,皮膚鞏膜無黃染,未見蜘蛛痣及肝掌。腹軟,無腹壁靜脈曲張,全腹無壓痛,肝右肋下未及,脾左肋下約2 cm,質(zhì)硬,移動(dòng)性濁音可疑陽性,雙下肢無水腫。血常規(guī)為WBC:3.1×109/L,血紅蛋白74 g/L,紅細(xì)胞2.85×1012/L,血小板93×109/L;肝功能為總膽紅素 24.5 μmol/L,結(jié)合膽紅素 18 μmol/L,總蛋白51.8 g/L,白蛋白32.5 g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶48.5 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶64.7 U/L,堿性磷酸酶 225.7 U/L,膽汁酸14 μmol/L,凝血酶原時(shí)間10.3 s,血漿纖維蛋白原0.79 g/L,腫瘤標(biāo)志物CA199:54.26 KU/L,CA125:60.50 KU/L,甲、乙、丙型肝炎病毒標(biāo)志物陰性,自身免疫性肝病相關(guān)抗體(抗可溶性肝抗原SLA、抗肝腎微粒體LKM-1、肝細(xì)胞漿Ⅰ型抗原LC-1、抗線粒體抗體AMA、抗可溶性酸性磷酸化核蛋白抗體SP100、抗核包膜蛋白抗體gp210)均為陰性,血清銅藍(lán)蛋白水平正常。胃鏡示:① 重度食管胃底靜脈曲張;②門脈高壓性胃黏膜改變。腹部增強(qiáng)CT:①肝內(nèi)、外膽管多發(fā)結(jié)石并擴(kuò)張;② 彌漫性肝病,少量腹水,脾大,脾臟小囊腫可能性大;③ 膽囊切除+左肝葉切除術(shù)后改變。診斷為Caroli?、蛐?,食管胃底靜脈曲張(重度),門脈高壓性胃病。
病例2患者男性,22歲,因“反復(fù)嘔血2年,再發(fā)2天”入院。既往體健。查體:發(fā)育正常,中度貧血貌,慢性肝病面容,皮膚鞏膜無黃染,未見蜘蛛痣及肝掌。腹軟,無腹壁靜脈曲張,全腹無壓痛,肝右肋下未及,脾左肋下約4 cm,質(zhì)硬,移動(dòng)性濁音陰性,雙下肢無水腫。血常規(guī)為WBC:3.1×109/L,血紅蛋白69 g/L,紅細(xì)胞2.52×1012/L,血小板 47×109/L;肝功能:總膽紅素 12 μmol/L,結(jié)合膽紅素 4.9 μmol/L,總蛋白 55 g/L,白蛋白34.5 g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶14.8 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶24.7 U/L,堿性磷酸酶 34.5 U/L,膽汁酸 10 μmol/L,凝血酶原時(shí)間 15.3 s,活化部分凝血活酶時(shí)間23.90 s,血漿纖維蛋白原0.63 g/L,甲、乙、丙型肝炎病毒標(biāo)志物均為(-),自身免疫性肝病相關(guān)抗體陰性,血清銅藍(lán)蛋白水平正常。胃鏡示:① 重度食管胃底靜脈曲張;② 淺表性全胃炎(充血/滲出型)。腹部MRI示:① 先天性肝內(nèi)膽管囊腫(CaroliⅡ 型);② 肝硬化,脾大,門脈高壓;③雙腎增大,腎實(shí)質(zhì)信號(hào)欠均勻,考慮多囊腎(嬰兒型)可能性大。診斷為Caroli病Ⅱ型,合并脾功能亢進(jìn);食管靜脈曲張(重度);多囊腎可能性大。
討論Caroli病即先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥,又稱為交通性海綿狀膽管擴(kuò)張癥,是一種常染色體隱性遺傳性疾病。1958年Caroli首次描述了本病是以肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張為主要特征。臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎和膽結(jié)石,脾腫大、門靜脈高壓、上消化道出血,并可伴發(fā)腎小管囊性擴(kuò)張和其他臟器如胰腺的囊性改變。
Caroli病的病因尚不明確,該病可發(fā)生于任何年齡,但兒童及青少年好發(fā),男性多于女性,目前認(rèn)為本病的發(fā)生與胚胎發(fā)育過程中的肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)不良、管壁薄弱有關(guān),膽管壁脆弱和膽道梗阻是形成膽管囊性擴(kuò)張的兩個(gè)重要因素[1]。Caroli病典型的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和腹部腫塊三聯(lián)征。病理上根據(jù)有無肝纖維化和門靜脈高壓將Caroli病分為Ⅰ、Ⅱ型。Ⅰ型即單純型,只有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,無纖維化和門靜脈高壓,常伴有膽囊炎、膽結(jié)石,少數(shù)可有膽總管囊腫,臨床表現(xiàn)上可表現(xiàn)為右上腹反復(fù)發(fā)作性疼痛,進(jìn)行性加重,繼發(fā)感染者可有發(fā)熱。病理表現(xiàn)以肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、纖維增生和大量纖維組織細(xì)胞反應(yīng)為特征,并圍繞膽管周圍,膽管周圍的炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯,部分上皮可呈乳頭狀生長(zhǎng),可發(fā)生上皮的不典型增生甚至癌變[2]。Ⅱ型即彌漫型,除肝內(nèi)末端膽管擴(kuò)張,合并有肝纖維化和門脈高壓,不伴有結(jié)石或膽管炎,可繼發(fā)肝硬化。臨床上除膽道系統(tǒng)的表現(xiàn)外,伴有肝纖維化和門靜脈高壓的表現(xiàn),如上消化道出血、脾亢等。病理上以肝內(nèi)末端小膽管擴(kuò)張為其特征,可見膽管擴(kuò)張性變化或肝內(nèi)纖維化伴末端小膽管增生。兩型常伴發(fā)多囊腎、腎小管擴(kuò)張[3]。
本文2例患者均是以門脈高壓、消化道出血就診,既往體健,排除了我科常見原因所致的肝硬化,如病毒性肝炎、自身免疫性疾病、寄生蟲疾病及肝豆?fàn)詈俗冃缘龋Y(jié)合胃鏡、腹部CT或MRI考慮為Caroli病Ⅱ型。第1例患者除有門脈高壓外,還伴有膽結(jié)石、膽道梗阻,臨床上易誤診為門脈高壓和梗阻性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張2種獨(dú)立的疾病。第2例患者除肝硬化、門脈高壓外還伴有肝內(nèi)膽管囊腫、海綿腎,臨床上易誤診為多囊肝。因患者發(fā)病年齡較輕,而先天性肝纖維化與Caroli病、多囊腎3種疾病在臨床及病理上有明顯的交叉,肝病可表現(xiàn)為完全單一的先天性肝纖維化,也可表現(xiàn)為Caroli病樣變,或表現(xiàn)為肝纖維化與膽管擴(kuò)張不同程度的混合,可行肝組織病理學(xué)檢查排除先天性肝纖維化。先天性肝纖維化依靠組織病理學(xué)檢查可確診。多囊肝、多囊腎影像學(xué)上多囊是其特異性征象,正常肝及腎臟實(shí)質(zhì)被大小不等的囊腫代替,囊腫邊緣光滑,通過MRI或CT可與Caroli病鑒別。
Caroli病的診斷依靠超聲、增強(qiáng)CT、PTC或ERCP及MRCP影像學(xué)檢查。超聲檢查所見:肝臟增大,部分伴有脾臟增大,肝內(nèi)多發(fā)大小不等的“串珠狀”、囊狀暗區(qū),肝內(nèi)膽管增粗、擴(kuò)張,囊腫沿左右肝管分布并與肝管相通。CT平掃可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張?jiān)龃?,走行僵直,呈粗樹枝狀、“串珠狀”、囊狀改變,累及整個(gè)肝臟,但多以右葉分布為主,與囊腫相通的肝內(nèi)膽管表現(xiàn)為囊腫尾征,合并結(jié)石時(shí),膽管和囊腫內(nèi)可見多個(gè)等密度或高密度結(jié)石影,擴(kuò)張的膽管包繞門脈血管分支形成中心圓點(diǎn)征是該病較特征性表現(xiàn)[4]。本文第1例患者腹部CT特征性的改變是肝內(nèi)、外膽管多發(fā)結(jié)石,肝內(nèi)膽管增粗、擴(kuò)張,呈囊狀改變;第2例患者腹部MRI特征性的改變是肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,以肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張為主。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合腹部影像學(xué)檢查可確診。
本病病變較復(fù)雜,目前手術(shù)是Caroli病的主要治療方法,依據(jù)患者病情選擇肝葉部分切除術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)、OLT治療,在病變彌漫累及全肝則可行原位肝移植。
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