陳 哲 毛桂康

(廣西來賓市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，來賓市 546100)

慢性硬膜下血腫(CSDH)多見于老年人，發(fā)病比較緩慢，早期多無癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的頭暈、頭痛，患者不易發(fā)現(xiàn)。多數(shù)因癥狀逐漸加重后來診，此時(shí)硬膜下血腫量巨大，有明顯的手術(shù)指征。目前的手術(shù)方法有鉆雙孔沖洗引流法、單孔置雙管沖洗引流法或不沖洗單引流方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但均不能明顯減少氣顱、顱內(nèi)感染、血腫復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。為彌補(bǔ)以上各種手術(shù)方式的不足，我院神經(jīng)外科2005年5月至2011年3月采用單孔置管后閉合沖洗引流治療慢性硬膜下血腫86例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共86例患者，多為老年人。其中男性71例，女性15例;年齡6個(gè)月至89歲，平均56歲。有明確頭部外傷史76例，不明原因10例。出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀78例，伴嘔吐65例。癲癇發(fā)作75例，肢體偏癱80例，神智不清9例，大小便失禁12例。86例均行頭顱CT平掃，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)顱骨內(nèi)板下半月形或新月形等高、混雜或低密度密度影。10例CT無法確診加行MRI檢查，T1加權(quán)及T2加權(quán)表現(xiàn)為硬膜下半月形或新月形高信號(hào)，部分混雜信號(hào)。采用多田法計(jì)算血腫量血腫量30～130mL，其中單側(cè)79例，雙側(cè)7例。

1.2 治療方法 麻醉后，根據(jù)術(shù)前頭顱CT影像，于血腫最大層面中心位于頭皮的投影點(diǎn)做直切口，長2～3cm。逐層切開頭皮、鉆單孔，于骨孔上緣咬一斜坡，“+”字切開硬腦膜，見棕褐色陳舊積血溢出后用腦棉填塞骨孔，避免空氣進(jìn)入硬膜下腔。引流管緣骨孔斜坡朝枕部方向置入，深度2～3cm，夾管暫不引流。明膠海綿填塞骨孔，距切口1.5cm處切一小口將引流管另一端穿出并用縫線固定。分層縫合切口后，抬高引流管約10cm開放引流，讓血腫自然引流出。血腫停止引出后取20mL注射器將20mL生理鹽水緩慢注入硬膜下腔，反復(fù)緩慢沖洗后引出，重復(fù)直至沖洗液變清淡，外接無菌真空引流袋繼續(xù)持續(xù)引流。雙側(cè)血腫則先行血腫多側(cè)再取相同方法行對(duì)側(cè)。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素、止血藥、等滲液(1 500～2 000mL)。觀察24 h，頭部引流小于10mL，復(fù)查頭顱CT硬膜下血腫基本消失，再夾管觀察24 h頭部癥狀無加重即可拔除引流管。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀全部消失，CT查血腫消失;有效:臨床癥狀好轉(zhuǎn)，偏癱、失語等局灶性癥狀獲得功能性恢復(fù)，CT查血腫基本消失，但硬膜下仍有少量積液;無效:臨床癥狀無變化或病情加重?？傆行?(治愈+有效)/總例數(shù)。

2 結(jié) 果

本組86例，治愈出院82例，有效者3例，無效1例。術(shù)后平均引流時(shí)間24～48 h，復(fù)查頭顱CT，殘余血腫少于10mL時(shí)拔除引流管，1例術(shù)后引流效果不明顯，行開顱手術(shù)，術(shù)中證實(shí)血腫腔內(nèi)有隔膜形成，術(shù)后3個(gè)月隨訪臨床癥狀大部分恢復(fù)。

3 討 論

慢性硬膜下血腫多好發(fā)于兒童和老年人。發(fā)病的原因目前多認(rèn)為與患者的腦萎縮、腦血管內(nèi)壓力增高、凝血功能障礙等因素有關(guān)［1］。近來有大量學(xué)者研究證實(shí)，硬膜下積液是慢性硬膜下血腫形成的基礎(chǔ)。一旦出現(xiàn)慢性硬膜下血腫，采用非手術(shù)治療血腫很難消退，采用手術(shù)鉆孔血腫沖洗引流效果較好［2］。手術(shù)指征一般認(rèn)為:慢性硬膜下血腫如出現(xiàn)壓迫癥狀者或量超過30mL、或者中線結(jié)構(gòu)移位＞0.5cm者即手術(shù)指證。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有鉆雙孔或單孔血腫沖洗引流術(shù)，不論何種手術(shù)方式，均各有優(yōu)劣，容易出現(xiàn)的并發(fā)癥有繼發(fā)性顱內(nèi)血腫、硬膜下血腫復(fù)發(fā)、顱內(nèi)積氣等［3］。大量的氣體進(jìn)入顱內(nèi)還可形成張力性氣顱。

我們對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行了改良，采取鉆單孔置管后即閉合切口再進(jìn)行持續(xù)等量沖洗引流血腫，可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。①于CT定位血腫的最大層面切開頭皮鉆單孔，相對(duì)鉆雙孔可減少手術(shù)時(shí)間及減少對(duì)頭皮的損傷［4，5］;②切開硬腦膜后迅速將引流管置入硬膜下，引流管夾閉經(jīng)頭皮穿出，明膠海綿填塞骨孔，閉合切口。此過程有效地避免氣體進(jìn)入顱內(nèi)。③采用閉合的方式?jīng)_洗血腫腔;先稍抬高引流管，開放引流，利用顱內(nèi)自身壓力排出一部分血腫［6］。待無血腫引出后，取0.9%氯化鈉注射液20mL緩慢沖洗血腫腔，稍后讓沖洗液自然排出，反復(fù)沖洗至沖洗液變澄清。如顱內(nèi)壓力過高引流血腫應(yīng)緩慢進(jìn)行，沖洗和引流過程中應(yīng)避免氣體反流入顱內(nèi)。由于采用了閉合的方式?jīng)_洗引流血腫，一方面可有效地防止氣體進(jìn)入顱內(nèi)，其次使血腫腔局部形成的纖溶物物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物得到徹底沖洗干凈，避免術(shù)后血腫復(fù)發(fā)［7，8］。包膜較厚或已有鈣化的CSDH或行鉆孔引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)者則行大骨瓣開顱清除血腫并切除血腫包膜。

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