賀永剛

（大理學院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

二種手術(shù)方法治療兒童慢性扁桃體炎臨床分析

賀永剛

（大理學院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

目的：總結(jié)兒童慢性扁桃體炎手術(shù)治療方法，針對不同病例選擇不同的手術(shù)方式，降低并發(fā)癥及醫(yī)療費用。方法：回顧性分析我科于1996年1月至2011年2月間采用無麻醉扁桃體擠切術(shù)及全麻扁桃體剝離摘除術(shù)治療5～11歲兒童慢性扁桃體炎500例臨床資料。結(jié)果：400例無麻醉擠切組術(shù)后殘體存留20例（占5%），原發(fā)性出血12例（占3%）；100例全麻扁桃體剝離摘除組術(shù)后無殘體存留，原發(fā)性出血2例（占2%）。結(jié)論：全麻扁桃體剝離摘除在術(shù)后殘體存留及原發(fā)性出血方面優(yōu)于無麻醉扁桃體擠切術(shù)，但有全麻風險，醫(yī)療費用也相應增加。

扁桃體切除術(shù)；兒童；慢性扁桃體炎

兒童慢性扁桃體炎多由急性扁桃體炎遷延所致，表現(xiàn)為反復咽痛、發(fā)熱，咽內(nèi)異物感，刺激性咳嗽等。扁桃體炎性增生肥大可能出現(xiàn)呼吸不暢，睡眠時打鼾，吞咽或言語障礙。出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），低氧血癥，長時間患病可發(fā)生全身并發(fā)癥，如：風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕熱、心臟病、腎炎等〔1〕。嚴重阻礙了兒童的生長發(fā)育。但扁桃體作為一個免疫器官，對兒童機體有重要的保護作用，不能隨意切除，只能對那些炎癥呈不可逆性病變的扁桃體才考慮手術(shù)切除〔2〕。我科于1996年1月至2011年2月間采用無麻醉扁桃體擠切術(shù)及全麻扁桃體剝離摘除術(shù)治療5～11歲慢性扁桃體炎患兒500例，獲得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料500例慢性扁桃體炎患兒均有扁桃體切除適應癥，無手術(shù)禁忌癥〔3〕。其中400例無麻醉扁桃體擠切術(shù)中男性223例，女性177例，年齡5～9歲，平均年齡6.2歲，病程3～9年不等；100例全麻扁桃體剝離摘除術(shù)中男性60例，女性40例，年齡6～11歲，平均年齡7.5歲，病程3～11年不等。術(shù)前全血檢驗、肝、腎功能正常，胸片、心電圖檢查正常。術(shù)前8 h禁食，6 h禁飲，30 min前肌注阿托品針（肌注量按0.01~0.02 mg/kg）及止血敏針0.5 g。

1.2 手術(shù)方法400例無麻醉扁桃體擠切術(shù)：患兒取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者根據(jù)患兒張口大小準備好合適的擠切刀。助手立于患兒左側(cè)，用弓形開口器開口，固定頭及肩部，術(shù)者立于患兒右側(cè)右手持擠切刀，左手持壓舌板將患兒舌右側(cè)壓下暴露右側(cè)扁桃體，將擠切刀環(huán)由右側(cè)扁桃體下極向上套至上極頂端后逆時針旋轉(zhuǎn)90°，刀柄移向左口角，刀環(huán)上抬，左手拇指將右腭舌弓上隆起小包壓下并捫到刀環(huán)，收緊刀環(huán)，速轉(zhuǎn)身至患兒頭頂，刀柄順勢扭轉(zhuǎn)180°至右口角并速撤出口外，甩掉附在環(huán)上右側(cè)扁桃體。趕在血液淹沒左側(cè)扁桃體之前，按上述手術(shù)步驟擠切除左側(cè)扁桃體，將患兒扶起吐出口內(nèi)積血。檢查若有扁桃體殘體需更換小號刀環(huán)再次擠切。術(shù)中一般失血約10 mL。

100例全麻扁桃體剝離摘除術(shù)：行全麻鼻腔或口腔插管后，墊高患兒肩部頭后仰，常規(guī)消毒鋪巾。戴維斯開口器開口暴露口咽腔，用鐮狀刀自右側(cè)腭舌弓游離緣外側(cè)約1 mm由下至上弧形切開，繞過扁桃體上極至腭咽弓向下切開粘膜，剝離出扁桃體上極，抓起上極后沿扁桃體被膜充分游離下極，用圈套器絞斷扁桃體下極根蒂完整摘除扁桃體。電凝止血。同法摘除左側(cè)扁桃體。術(shù)中一般失血約50mL。

2 結(jié)果

全部病例術(shù)后疼痛能忍受，未給鎮(zhèn)痛治療；4 h后可進冷流質(zhì)飲食。給靜滴抗生素5 d，止血劑3 d。術(shù)后病理檢查為：雙側(cè)扁桃體慢性炎性增生。隨訪3~6月癥狀消失無復發(fā)。

擠切組術(shù)后檢查無臨近組織及舌、牙列損傷，殘體存留20例（占5%），原發(fā)性出血12例（占3%），出血量少，浸有3%過氧化氫液棉球壓迫后血止。無繼發(fā)性出血。剝離組術(shù)后檢查無臨近組織及舌、牙列損傷，無殘體存留，原發(fā)性出血2例（占2%），出血量少，浸有3%過氧化氫液棉球壓迫后血止。無繼發(fā)性出血。

3 討論

傳統(tǒng)扁桃體手術(shù)分為扁桃體剝離摘除及擠切術(shù)，對于兒童前者局麻難以配合，只能在全麻下進行，全麻安全性較局麻高〔4〕，后者多采用無麻醉下進行。全麻下兒童扁桃體剝離摘除術(shù)因麻醉充分，術(shù)中無疼痛，無精神創(chuàng)傷，術(shù)中可充分剝離扁桃體后切除并徹底止血，若術(shù)中出血難止可縫合腭舌、咽弓止血〔5〕。術(shù)中也可采用電刀剝離切除，止血更徹底〔6〕。全麻下兒童扁桃體剝離摘除術(shù)后無殘體存留，術(shù)后較少發(fā)生出血，有時咽部活動劇烈可至原發(fā)性出血，通過觀察發(fā)生率約為2%。

無麻醉下扁桃體擠切術(shù)具有以下優(yōu)點：①手術(shù)時間短。絕大多數(shù)能在1 min內(nèi)完成一次擠切術(shù)，患兒在手術(shù)結(jié)束后才作出由疼痛所導致的反抗，消除了由于患兒不配合至手術(shù)操作困難的不利因素；②術(shù)中周圍組織損傷小、出血少。通過觀察失血量少于10 mL，明顯少于扁桃體剝離摘除術(shù)中失血量；③住院費用低，無麻醉并發(fā)癥。既沒有過高的全麻費用，也沒有全麻意外及并發(fā)癥。因手術(shù)快，扁桃體粘連輕重及患兒配合程度不同，可能發(fā)生殘體存留，通過觀察發(fā)生率約為5%。術(shù)后止血因患兒血管彈性好，依靠血管收縮可以止血，但止血不牢固，有時咽部活動后可出現(xiàn)原發(fā)性出血，通過觀察發(fā)生率約為3%〔7〕。

擠切術(shù)較剝離術(shù)難以掌握，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)者需具備嫻熟的擠切技巧，每例手術(shù)須爭取一次擠切成功，避免多次擠切使患兒不配合，同時加重創(chuàng)面損傷，加大了術(shù)后出血機會。無麻醉扁桃體擠切術(shù)可能會造成精神傷害。主要是由恐懼和疼痛引起，只要術(shù)前多與患兒交流，術(shù)者手術(shù)技能嫻熟，短時間內(nèi)完成手術(shù)就可有效避免其發(fā)生。通過對400例手術(shù)患兒術(shù)后觀察，未出現(xiàn)精神傷害。為避免此類事件發(fā)生需要我們加強對手術(shù)患兒術(shù)前、術(shù)后的關(guān)愛及心理疏導。

通過二種手術(shù)方法臨床觀察認為，各有優(yōu)缺點〔8〕。針對不同患兒可采用不同術(shù)式。一般情況下扁桃體增生肥大、粘連輕，患兒配合好可采用擠切術(shù)；有的成人因扁桃體粘連輕，可采用扁桃體擠切術(shù)切除扁桃體〔9〕。只要術(shù)者擠切手術(shù)技能嫻熟，這樣的病例術(shù)后幾無殘體存留，術(shù)后原發(fā)性出血發(fā)生率也可降低。扁桃體萎縮、粘連重，患兒配合差可采用全麻下扁桃體剝離術(shù)〔10〕。手術(shù)操作簡單，術(shù)后無殘體存留，原發(fā)性出血率低，但有全麻風險及增加了醫(yī)療費用。對于病灶型扁桃體炎，因為必須完整、徹底切除扁桃體，不能有殘體，一定要采用全麻扁桃體剝離摘除術(shù)。采用何種手術(shù)方法有時還要尊重患兒父母的選擇。

OSAHS在小兒中也較常見，有的是由于扁桃體腫大阻塞口咽部引起，通過扁桃體切除可治療〔11〕。有的還伴有腺樣體肥大，采用等離子消融可同期手術(shù)治療〔12〕。等離子具有創(chuàng)傷小、術(shù)后反應輕的優(yōu)點，但造價及醫(yī)療費用較高，目前在基層醫(yī)院開展有難度。

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（責任編輯 董 杰）

Clinical Analysis of Two Surgical Treatments for Chronic Tonsillitis in Children

HE Yonggang
（Chuxiong Affiliated Hospital of Dali University,Chuxiong,Yunnan 675000,China）

Objective:To optimize the surgical treatments of chronic tonsillitis in children with different operative methods and reduced complications and medical costs.Methods:Five hundreds of chronic tonsillitis children aged 5-11 treated with nonanesthesia guillotine method of tonsillectomy or tonsil resection under general anesthesia in Chuxiong Affiliated Hospital of Dali University from January 1996 to February 2011 were enrolled in the research,clinical data were performed a retrospective analysis. Results：Four hundreds cases underwent non-anesthesia guillotine method of tonsillectomy,residues were observed in 20 patients（5%）,and primary hemorrhage in 12 cases（3%）;no residue retention found in 100 cases of tonsil resection under general anesthesia,and 2 cases（2%）occurred primary hemorrhage.Conclusion:Tonsil resection under general anesthesia showed advantages on less residue retention and primary hemorrhage compared to the non-anesthesia guillotine method,but the disadvantage on the risk of anesthesia and high medical cost.

tonsillectomy;children;chronic tonsillitis

R766.18

B

1672-2345（2012）06-0050-03

2011-10-10

賀永剛，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻喉頭頸外科研究.