王瑩, 施杲旸, 徐文秀, 陸輝, 蔣軍

近年來,甲狀腺良惡性腫瘤發(fā)病率呈逐漸上升趨勢,已成為最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤之一[1]。甲狀腺腫瘤最基本、最有效的治療是外科手術(shù)。手術(shù)方式多為甲狀腺腺葉/全部切除,對于惡性腫瘤,需行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于伴側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺惡性腫瘤患者,需行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[2]。手術(shù)的徹底性是治療的基本要素,對降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高患者生存率起關(guān)鍵作用。在甲狀腺手術(shù)中,外科醫(yī)生常于甲狀腺下極下方探及一甲狀腺組織,這一結(jié)構(gòu)為甲狀腺胚胎發(fā)育異常所致。在胚胎期,若甲狀腺原基在下降過程中出現(xiàn)滯留,可形成甲狀腺水平以上的異位腺體,如舌根部甲狀腺;若甲狀腺原基在下降過程中偏離中線,可形成甲狀腺水平的異位腺體,如胸鎖乳突肌區(qū)甲狀腺;若甲狀腺原基下降過度,可形成甲狀腺水平以下部位的異位腺體,如縱隔內(nèi)甲狀腺[3]。若僅部分甲狀腺原基下降過度則于正常甲狀腺下極下方形成一甲狀腺殘?bào)w組織[4]。甲狀腺殘?bào)w常表現(xiàn)為與甲狀腺相連或遠(yuǎn)離甲狀腺呈孤立狀態(tài),其大小、形態(tài)也存在較多變異。認(rèn)識和了解這一結(jié)構(gòu)對保證甲狀腺切除的徹底性具有較重要的意義。對于因甲狀腺乳頭癌行甲狀腺切除者,若甲狀腺無法徹底切除,將影響術(shù)后甲狀腺球蛋白的監(jiān)測。目前與甲狀腺殘?bào)w相關(guān)的報(bào)道較少。本研究通過甲狀腺手術(shù)中對殘?bào)w的探查、解剖,從出現(xiàn)頻率、大小、形態(tài)、與甲狀腺的位置關(guān)系等方面進(jìn)行具體的描述和分析,以提高對甲狀腺殘?bào)w的認(rèn)識,促進(jìn)甲狀腺切除手術(shù)的徹底性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021年11月至2022年10月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科行甲狀腺切除手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①超聲檢查或細(xì)針穿刺提示甲狀腺惡性腫瘤者;②超聲檢查提示甲狀腺良性腫瘤,但腫瘤直徑>4 cm或伴有頸部壓迫癥狀者;③胸骨后甲狀腺腫患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)史;②既往有頸部放射性治療史;③既往曾行甲狀腺腫物消融治療者。最終納入患者879例,其中男289例(32.9%),女590例(67.1%),年齡21～77歲,平均(45.02±16.92)歲。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:2022-NT-104),獲患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前普通超聲(My LabTMTwice,Esaote, 意大利)探查甲狀腺,記錄甲狀腺腫物位置、直徑、形態(tài);探查甲狀腺下極至胸腺區(qū)域,若探及與甲狀腺等回聲結(jié)構(gòu),無淋巴門結(jié)構(gòu),則判斷其為甲狀腺殘?bào)w,并記錄其大小、形態(tài)及與甲狀腺的位置關(guān)系。

1.3 手術(shù)方法

若術(shù)前甲狀腺超聲或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示單側(cè)甲狀腺腫瘤,切除病灶側(cè)腺葉;若術(shù)前甲狀腺超聲或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示雙側(cè)甲狀腺腫瘤,行甲狀腺全部切除,隨即將切除甲狀腺組織送至本院病理科行快速冰凍切片病理檢查,切取甲狀腺內(nèi)腫瘤,進(jìn)一步包埋、冷凍切片機(jī)(徠卡,德國)內(nèi)制冷、切片,HE染色后顯微鏡下檢查。若快速冰凍切片病理檢查提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤或淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等良性疾病,無需進(jìn)一步清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。若術(shù)中快速冰凍切片病理檢查提示甲狀腺癌,則根據(jù)癌灶所在位置行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。若術(shù)前超聲或頸部增強(qiáng)CT提示側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能,追加患側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。

1.4 觀察指標(biāo)

良性疾病未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃者,探查甲狀腺下方至胸腺上緣區(qū)域;行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃者,探查甲狀腺下方至胸腺上緣區(qū)域及切除中央?yún)^(qū)脂肪淋巴結(jié)組織標(biāo)本。若探及甲狀腺殘?bào)w,記錄其直徑、分型:Ⅰ型為甲狀腺下極向下突出的殘?bào)w組織與甲狀腺相延續(xù);Ⅱ型為甲狀腺殘?bào)w緊鄰甲狀腺下極,無任何組織相連;Ⅲ型為甲狀腺殘?bào)w通過細(xì)窄的纖維束帶與甲狀腺相連;Ⅳ型為甲狀腺下方獨(dú)立的甲狀腺組織,與甲狀腺無任何連接(圖1)。若甲狀腺殘?bào)w外觀與淋巴結(jié)相似,且孤立位于中央?yún)^(qū)區(qū)域內(nèi),則行病理學(xué)檢查以明確。記錄甲狀腺殘?bào)w與喉返神經(jīng)的位置關(guān)系:以喉返神經(jīng)所在平面為界,將甲狀腺殘?bào)w分為喉返神經(jīng)前殘?bào)w、喉返神經(jīng)后殘?bào)w。

圖1 各型甲狀腺殘?bào)w示意圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料、手術(shù)方式及術(shù)后病理結(jié)果

879例入組患者中,252例(28.7%)患者接受單側(cè)腺葉切除,627例(71.3%)患者接受雙側(cè)腺葉切除,共涉及1 506例單側(cè)腺葉。術(shù)后病理提示良性疾病者142例(16.2%),其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫102例,甲狀腺濾泡性腺瘤39例,Graves病1例;惡性疾病者737例(83.8%),其中甲狀腺乳頭狀癌581例,甲狀腺乳頭狀癌伴橋本氏甲狀腺炎152例,髓樣癌4例。詳見表1。

表1 879例患者的一般資料

2.2 甲狀腺殘?bào)w信息

2.2.1 術(shù)前超聲探及甲狀腺殘?bào)w情況 103例(11.7%)患者術(shù)前普通超聲探及甲狀腺殘?bào)w,其中探及雙側(cè)甲狀腺殘?bào)w38例,探及單側(cè)甲狀腺殘?bào)w65例。超聲探及141例甲狀腺殘?bào)w中,Ⅰ型72例(51.1%),直徑(0.97±0.37)cm;Ⅳ型69例(48.9%),直徑(1.44±0.68)cm;未探及Ⅱ、Ⅲ型甲狀腺殘?bào)w。18例Ⅰ型甲狀腺殘?bào)w術(shù)中探查證實(shí)為Ⅱ型甲狀腺殘?bào)w;47例Ⅳ型甲狀腺殘?bào)w術(shù)中探查證實(shí)為Ⅲ型甲狀腺殘?bào)w;另8例Ⅳ型甲狀腺殘?bào)w術(shù)中探查未見。結(jié)合手術(shù)探查情況,僅22.1%(133/602)甲狀腺殘?bào)w可通過術(shù)前超聲探及。

2.2.2 手術(shù)探查甲狀腺殘?bào)w情況 430例(48.9%)患者術(shù)中探及甲狀腺殘?bào)w,其中106例患者行單側(cè)甲狀腺腺葉切除,324例患者行雙側(cè)甲狀腺腺葉切除。1 506例腺葉中伴甲狀腺殘?bào)w602例(39.9%),其中Ⅰ型221例(36.7%)、Ⅱ型62例(10.3%)、Ⅲ型255例(42.4%)、Ⅳ型64例(10.6%)。不同病理類型中各型甲狀腺殘?bào)w分布見表2。僅5例甲狀腺殘?bào)w位于喉返神經(jīng)后方,余甲狀腺殘?bào)w位于喉返神經(jīng)前方。172例患者探及雙側(cè)甲狀腺殘?bào)w(圖2),1例患者甲狀腺殘?bào)w內(nèi)探及乳頭狀癌(圖3)。

圖2 典型病例(女,65歲)甲狀腺左葉、右葉同時(shí)探及Ⅲ型、Ⅳ型甲狀腺殘?bào)w 手術(shù)方式為甲狀腺全部切除,病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

圖3 甲狀腺殘?bào)w內(nèi)探及乳頭狀癌病理學(xué)圖像典型病例(女,33歲) 手術(shù)方式為甲狀腺左側(cè)腺葉切除+左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃;病理學(xué)檢查示:甲狀腺殘?bào)w可同時(shí)探及正常甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)(白色箭頭)和乳頭狀癌結(jié)構(gòu)(黑色箭頭)

表2 不同病理類型中各型甲狀腺殘?bào)w數(shù)目(例)

良性疾病甲狀腺殘?bào)w直徑大于惡性疾病(P<0.001)。良性疾病中,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型甲狀腺殘?bào)w直徑均大于惡性疾病中相應(yīng)殘?bào)w的直徑(P<0.05);Ⅳ型甲狀腺殘?bào)w在良惡性甲狀腺疾病中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.187)。詳見表3。

表3 各型甲狀腺殘?bào)w直徑及良惡性疾病甲狀腺殘?bào)w直徑比較

3 討論

甲狀腺發(fā)育起源于內(nèi)胚層,在胚胎初期,甲狀腺原基位于原始咽底正中,后沿中線下降,約在胚胎第7周到達(dá)頸部氣管前,逐漸發(fā)育為成熟甲狀腺。若甲狀腺原基在下降過程中出現(xiàn)滯留、偏移、過度,均可形成異位甲狀腺。根據(jù)是否存在正常位置的甲狀腺組織,將異位甲狀腺分為迷走甲狀腺和副甲狀腺。迷走甲狀腺為正常解剖位置無甲狀腺組織,約占異位甲狀腺75%[5]。迷走甲狀腺多位于頸部及以上區(qū)域,如口腔內(nèi)壁、舌根部等區(qū)域,患者多無明顯癥狀,少數(shù)因吞咽困難、呼吸困難、反復(fù)出血等癥狀就診[6]。頸部以下區(qū)域的迷走型異位甲狀腺較罕見,如縱隔內(nèi)、腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi),一般無癥狀,少數(shù)因相關(guān)部位的壓迫癥狀行切除手術(shù)意外發(fā)現(xiàn)[7]。副甲狀腺為正常解剖位置及其他位置均存在甲狀腺組織,占異位甲狀腺25%[5],約83%的副甲狀腺位于頸部以下區(qū)域[8]。本研究對象為甲狀腺殘?bào)w,因胚胎發(fā)育過程中,大部分甲狀腺原基正常下降,僅少量甲狀腺原基下降過度至正常甲狀腺下極下方[9]。與其他異位甲狀腺相比,甲狀腺殘?bào)w的主要表現(xiàn)為正常解剖位置的甲狀腺組織下方臨近胸腺甲狀腺區(qū)域內(nèi)延續(xù)性/孤立性甲狀腺組織。若手術(shù)中未徹底切除甲狀腺殘?bào)w,可導(dǎo)致腺體殘留,進(jìn)而成為復(fù)發(fā)的潛在因素。在甲狀腺乳頭狀癌患者的術(shù)后監(jiān)測中,遺漏的甲狀腺殘?bào)w可影響甲狀腺球蛋白的檢測結(jié)果。

Sackett等[9]首次報(bào)道甲狀腺殘?bào)w,并根據(jù)其與甲狀腺的關(guān)系將甲狀腺殘?bào)w分為4型。其中Ⅰ型為甲狀腺殘?bào)w與甲狀腺下極相連;Ⅱ型為甲狀腺殘?bào)w通過細(xì)窄的甲狀腺組織與甲狀腺相連;Ⅲ型為甲狀腺殘?bào)w通過纖維束帶與甲狀腺相連;Ⅳ型為甲狀腺殘?bào)w與甲狀腺分離。本研究根據(jù)甲狀腺殘?bào)w的臨床意義將甲狀腺殘?bào)w分型進(jìn)行了調(diào)整,傳統(tǒng)分型中Ⅱ型甲狀腺殘?bào)w通過細(xì)窄甲狀腺組織與甲狀腺相連,術(shù)中此型甲狀腺殘?bào)w在沿甲狀腺包膜分離時(shí)較容易被識別,該特征與Ⅰ型甲狀腺殘?bào)w相同,因此將傳統(tǒng)的Ⅰ、Ⅱ型甲狀腺殘?bào)w均定義為Ⅰ型。此外,部分甲狀腺殘?bào)w與甲狀腺緊鄰但無任何組織相連,按照傳統(tǒng)的分型應(yīng)被定義為Ⅳ型,但其與遠(yuǎn)離甲狀腺的Ⅳ型甲狀腺殘?bào)w臨床意義差別較大,因此被定義為Ⅱ型甲狀腺殘?bào)w。

本研究結(jié)果顯示,僅22.1%(133/602)甲狀腺殘?bào)w可通過超聲探及,可能由于甲狀腺殘?bào)w大多體積較小,且受氣管前及氣管旁脂肪組織、淋巴結(jié)的干擾,超聲對甲狀腺殘?bào)w的檢查敏感度較低。此外,超聲未探及Ⅱ型、Ⅲ型甲狀腺殘?bào)w,可能因Ⅱ型殘?bào)w緊鄰甲狀腺組織,超聲無法探及其邊界,被誤認(rèn)為Ⅰ型甲狀腺殘?bào)w。Ⅲ型甲狀腺殘?bào)w通過一條纖維束帶與甲狀腺相連,該束帶在超聲上往往無法探及,被誤認(rèn)為Ⅳ型甲狀腺殘?bào)w。另有8例患者術(shù)前超聲與甲狀腺下方探及孤立狀等回聲結(jié)構(gòu),考慮為Ⅳ型甲狀腺殘?bào)w,但手術(shù)中未探及任何殘?bào)w結(jié)構(gòu),推測超聲探及甲狀腺殘?bào)w為甲狀旁腺。因此,超聲對甲狀腺殘?bào)w的探查敏感度較低,尤其對Ⅱ型、Ⅲ型甲狀腺殘?bào)w;對于Ⅳ型甲狀腺殘?bào)w,超聲無法將其與甲狀旁腺相鑒別。

根據(jù)術(shù)中探查及解剖的結(jié)果,各型甲狀腺殘?bào)w中,Ⅰ型(36.7%)、Ⅲ型(42.4%)甲狀腺殘?bào)w較為常見。Ⅰ、Ⅱ型甲狀腺殘?bào)w與腺體呈相連狀態(tài),術(shù)中較容易被探及。Ⅲ型、Ⅳ型甲狀腺殘?bào)w與甲狀腺腺體距離較遠(yuǎn)呈孤立狀態(tài),其所占比例為53.0%。

Sackett等[9]研究發(fā)現(xiàn)86%的甲狀腺殘?bào)w直徑<1 cm;Sheahan等[10]報(bào)道約5%的甲狀腺殘?bào)w表現(xiàn)為明顯增大。本研究中約75.9%(457/602)甲狀腺殘?bào)w直徑<1 cm,與上述研究結(jié)果一致。Sadacharan等[11]研究顯示,甲狀腺殘?bào)w直徑>5 cm者比例約為10.8%,直徑<1 cm者占12%;該研究中入組患者約83.6%為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤等良性疾病,此類甲狀腺病變多伴有甲狀腺及甲狀腺殘?bào)w的腫大。本研究中,良性疾病甲狀腺殘?bào)w直徑大于惡性疾病甲狀腺殘?bào)w。伴甲狀腺殘?bào)w的良性疾病中,83%(44/53)病理類型為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)樣增生,多伴有甲狀腺腫大。與甲狀腺相同,甲狀腺殘?bào)w內(nèi)也伴有多發(fā)性結(jié)節(jié)樣增生,使其體積增大。在甲狀腺乳頭狀癌、髓樣癌等惡性疾病中,甲狀腺殘?bào)w的平均直徑<1 cm。對于直徑較小的甲狀腺殘?bào)w的識別需要術(shù)中仔細(xì)探查,需謹(jǐn)慎使用超聲刀和電刀等能量器械且注意動(dòng)作輕柔,以避免喉返神經(jīng)及下位甲狀旁腺的損傷。

既往研究發(fā)現(xiàn),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行部分腺葉切除術(shù),復(fù)發(fā)率高于行腺葉全切者[12]。對于甲狀腺腺葉切除者,復(fù)發(fā)多位于原甲狀腺下方或胸骨后[13]。Gurleyik等[14]研究納入3 044例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺切除的患者,10例患者在行甲狀腺全切除術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性甲狀腺腫需要再次手術(shù),其中1例患者復(fù)發(fā)病灶位于甲狀腺床,9例均位于胸骨后區(qū)域,推測為甲狀腺殘?bào)w未徹底切除所致。Cunha等[15]報(bào)道1例Graves’病患者甲狀腺切除術(shù)后7年,再發(fā)胸骨后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,考慮與甲狀腺殘?bào)w有關(guān)。本研究中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中Ⅲ型、Ⅳ型甲狀腺殘?bào)w比例為45.5%(20/44)。若外科醫(yī)生對甲狀腺殘?bào)w沒有充分的認(rèn)識而將甲狀腺殘?bào)w視為反應(yīng)性淋巴結(jié)并予以保留;或未重視甲狀腺下方脂肪組織的探查,則可能遺漏部分甲狀腺殘?bào)w并導(dǎo)致后期局部復(fù)發(fā)。

本研究中,僅5例甲狀腺殘?bào)w位于喉返神經(jīng)后方,其中2例為Ⅲ型,3例為Ⅳ型,均與甲狀腺分離呈孤立狀態(tài)。此類甲狀腺殘?bào)w若體積較大,可從后方擠壓喉返神經(jīng)使其位置發(fā)生改變,因此,手術(shù)時(shí)需仔細(xì)探查以避免喉返神經(jīng)損傷。對于甲狀旁腺疾病患者,尤其是下位甲狀旁腺腫瘤,其外觀往往表現(xiàn)為暗紅色結(jié)節(jié),與甲狀腺殘?bào)w相似。若術(shù)中將甲狀腺殘?bào)w誤認(rèn)為甲狀旁腺腫瘤而切除,則易導(dǎo)致病灶遺漏。因此除了仔細(xì)的探查,還需結(jié)合術(shù)中冰凍切片病理檢查。本研究中1例患者甲狀腺殘?bào)w內(nèi)伴乳頭狀癌病灶。Li等[16]報(bào)道1例隱匿性甲狀腺癌患者表現(xiàn)為中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性病灶而甲狀腺內(nèi)無原發(fā)性病灶,推測其起源于甲狀腺下方的異位甲狀腺組織。本研究中1例患者甲狀腺殘?bào)w內(nèi)探及乳頭狀癌病灶,一定程度上佐證了上述推測。

綜上所述,甲狀腺殘?bào)w是一種常見的甲狀腺形態(tài)變異,在人群中具有較高的比例。甲狀腺外科醫(yī)生充分認(rèn)識該結(jié)構(gòu)對術(shù)中徹底切除甲狀腺具有重要意義。