胡國梁, 任丹, 涂啟敏, 姚元波

作者單位: 445000 湖北 恩施,恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院(武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院) 心胸外科

食管癌是我國比較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一,好發(fā)于中老年人群且預(yù)后較差[1-2]。手術(shù)切除是目前治療食管癌的最有效手段[3]。臨床上常用的手術(shù)方式包括Ivor-Lewis術(shù)式、改良Ivor-Lewis術(shù)式、Sweet術(shù)式、McKeown術(shù)式等,近年來機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也逐漸應(yīng)用于食管癌的治療[4]。改良Ivor-Lewis術(shù)式由經(jīng)典Ivor-Lewis術(shù)式改良而成[5],其術(shù)式特點(diǎn)是患者采取左側(cè)臥位并選擇右胸-腹部兩切口[6]。相較于其他術(shù)式,改良Ivor-Lewis術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢,但患者局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率仍較高[7-12]。既往研究發(fā)現(xiàn),喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)(recurrent laryngeal nerve lymph node,RLNLN)難以徹底清掃是食管癌患者局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的原因之一,這與RLNLN位于氣管食管溝中,清掃時極易損傷喉返神經(jīng)有關(guān)[13]。傳統(tǒng)手術(shù)方式通常只涉及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的選擇性清除,即只清除受到病變侵犯的淋巴結(jié)。改良RLNLN清掃則是對整個喉返神經(jīng)旁淋巴區(qū)進(jìn)行廣泛的清掃,無論淋巴結(jié)是否受到侵犯。改良RLNLN清掃可以提高癌癥的局部控制率和生存率,減少癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是一種促進(jìn)血管生成和腫瘤血液供應(yīng)的重要因子。食管癌組織通常會分泌較高水平的VEGF[14]。糖類抗原19-9(CA19-9)是一種糖類抗原,在一些食管癌患者中可觀察到CA19-9的升高[15]。術(shù)后腫瘤標(biāo)志物顯著降低在一定程度上可以作為手術(shù)效果的指示,顯示手術(shù)對腫瘤的控制有效。目前,關(guān)于改良Ivor-Lewis術(shù)聯(lián)合改良RLNLN清掃對食管癌患者的療效及預(yù)后影響的研究尚少。本研究通過分析改良Ivor-Lewis術(shù)聯(lián)合改良RLNLN清掃對食管癌患者的療效,以及對CA19-9和VEGF的影響,探討改良Ivor-Lewis術(shù)聯(lián)合改良RLNLN清掃的價值,以期為進(jìn)一步優(yōu)化此類患者的治療方式提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年2月武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院收治的86例食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]診斷為食管癌;②具備手術(shù)指征;③術(shù)前均未行放化療。排除伴有其他臟器功能障礙或其他惡性腫瘤者。根據(jù)術(shù)中是否采用改良RLNLN清掃分為研究組(40例)和對照組(46例)。本研究符合赫爾辛基宣言,所有患者及其家屬均被充分告知研究內(nèi)容并簽署知情同意書。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均行改良Ivor-Lewis術(shù)治療,RLNLN清掃方式如下。

1.2.1 研究組 采用改良RLNLN清掃:首先將雙腔管氣囊松開,顯露氣管食管溝處的筋膜,用拉鉤牽拉氣管下段及左主支氣管至腹側(cè),同時牽引食管至背側(cè)以充分顯露氣管食管間隙,而后緊貼氣管左側(cè)緣由下而上游離,發(fā)現(xiàn)左側(cè)喉返神經(jīng)后,在不損傷神經(jīng)鞘膜的前提下清掃RLNLN(圖1),術(shù)中及時處理滲血(紗布條壓迫止血)。

圖1 典型病例(男性,48歲,食管中段鱗癌)在改良RLNLN清掃中暴露左喉返神經(jīng)并清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)RLNLN清掃:用吸引器將氣管推向一側(cè),顯露氣管食管溝,自下向上游離左側(cè)喉返神經(jīng)起始部至頸胸交界處,從而完成RLNLN清掃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評價[16]顯效:治療后喉返神經(jīng)未損傷,且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,病情好轉(zhuǎn);有效:治療后喉返神經(jīng)未損傷,且無危及生命并發(fā)癥出現(xiàn),病情明顯好轉(zhuǎn);無效:治療后喉返神經(jīng)損傷,病情未好轉(zhuǎn)并加重?？傆行?(顯效人數(shù)+有效人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、RLNLN清掃數(shù)目、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.3 腫瘤標(biāo)志物VEGF和CA19-9水平檢測 收集患者的血清樣本,離心后采用VEGF(美國Invitrogen公司,貨號MA1-16629)和CA19-9(英國Abcam公司,貨號ab289665)的ELISA試劑盒測定血清VEGF和CA19-9水平,具體操作按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.4 預(yù)后 術(shù)后隨訪1年,觀察患者存活和復(fù)發(fā)情況。食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)評價標(biāo)準(zhǔn):①局部復(fù)發(fā):內(nèi)窺鏡下可見原發(fā)腫瘤部位新的病灶;影像學(xué)(CT掃描或MRI)顯示與原發(fā)腫瘤一致的局部病變;病理學(xué)證實(shí)局部復(fù)發(fā)存在。②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:CT掃描、淋巴結(jié)超聲或PET-CT掃描等影像學(xué)顯示食管周圍淋巴結(jié)區(qū)域的異常腫大或異常代謝活動;經(jīng)淋巴結(jié)活檢或手術(shù)切除的病理學(xué)證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在。③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:CT掃描、PET-CT掃描或骨掃描等影像學(xué)顯示遠(yuǎn)離原發(fā)腫瘤的器官或組織出現(xiàn)新的病變;經(jīng)組織活檢證實(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

研究組的總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者總有效率比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組的RLNLN清掃數(shù)目大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清VEGF和CA19-9水平比較

術(shù)前,兩組患者血清VEGF和CA19-9水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組血清VEGF和CA19-9水平均低于術(shù)前,且研究組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后血清VEGF和CA19-9水平比較

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較

術(shù)后隨訪1年,兩組患者存活情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但研究組的復(fù)發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.044),見表5。

表5 兩組患者預(yù)后情況比較 [例(%)]

3 討論

食管癌作為食管上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤,多發(fā)生于老年人,隨著近年來人們飲食習(xí)慣的不斷改變,食管癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,若不及時診治,勢必會危及患者的生命健康[17]。目前對食管癌的治療以手術(shù)切除為主,鑒于微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展,胸腔鏡下食管癌根治術(shù)逐漸在臨床被推廣,且以其微創(chuàng)性、出血少及恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢倍受醫(yī)師的青睞[18]。但在食管癌胸腔鏡根治術(shù)中常會選擇傳統(tǒng)的喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃方式,即首先游離食管后清掃喉返神經(jīng)淋巴結(jié),此方式極易出現(xiàn)清掃不徹底的情況且常導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷,而且該方式導(dǎo)致的出血較多,致使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高且恢復(fù)進(jìn)程較慢,因此治療效果并不理想[19]。有研究發(fā)現(xiàn),對患者兩側(cè)的喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃方式進(jìn)行改良后可較好地改善其預(yù)后[20],但相關(guān)報道仍較少。因此,本研究通過分析改良RLNLN聯(lián)合改良Ivor-Lewis術(shù)對食管癌患者的療效及對VEGF、CA19-9的影響,以期為進(jìn)一步優(yōu)化此類患者的治療方式提供臨床參考。

本研究結(jié)果顯示,研究組的總有效率高于對照組,表明改良RLNLN聯(lián)合改良Ivor-Lewis術(shù)對食管癌患者的療效更好,原因可能是改良RLNLN清掃能充分打開氣管食管溝處筋膜,然后將氣管下段及左主支氣管向腹側(cè)牽引,同時將食管向背側(cè)牽引,而后由淺入深逐層松解,最終可使喉返神經(jīng)淋巴結(jié)得到整塊清掃[21]。本研究還發(fā)現(xiàn),兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,研究組的RLNLN清掃數(shù)目高于對照組,表明改良RLNLN聯(lián)合改良Ivor-Lewis術(shù)可顯著提高RLNLN的清掃數(shù)目[22]。淋巴結(jié)是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的主要途徑之一。通過清除可能受到腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),可以減少或阻止腫瘤細(xì)胞的進(jìn)一步擴(kuò)散,從而提高手術(shù)切除的效果。改良RLNLN清掃可使喉返神經(jīng)淋巴結(jié)得到整塊清掃,從而最大程度降低轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的殘留,最終有利于改善患者的預(yù)后,顯著降低患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率[23]。

有研究表明VEGF和CA19-9在食管癌中高表達(dá),且與病情進(jìn)展密切相關(guān)[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后血清VEGF和CA19-9水平均低于術(shù)前,且研究組術(shù)后血清VEGF和CA19-9水平均低于對照組,此結(jié)果從血清學(xué)角度進(jìn)一步提示改良RLNLN聯(lián)合改良Ivor-Lewis術(shù)可顯著改善患者的腫瘤狀態(tài),從而減輕腫瘤負(fù)荷,考慮可能與徹底清掃RLNLN有關(guān)[24]。

綜上所述,改良RLNLN清掃聯(lián)合改良Ivor-Lewis術(shù)對食管癌的療效更佳,同時還可提高RLNLN的清掃效率并減輕腫瘤負(fù)荷,最終降低患者的復(fù)發(fā)率,值得臨床推廣應(yīng)用。