吳俊逸, 夏浩, 肖耀東, 封暴, 余意, 柴新, 高建, 郭威才, 朱玉輻

腦積水(hydrocephalus,HCP)是后顱窩腫瘤(posterior fossa tumor,PFT)患者的主要臨床表現(xiàn)之一。PFT既可引起阻塞性腦積水,也可引起交通性腦積水[1]。腦積水也可在PFT手術(shù)后繼發(fā)于腫瘤非全切除、術(shù)前腦室擴(kuò)大、腦水腫加重或術(shù)后出血[2]。雖然大多數(shù)HCP在PFT切除術(shù)后消退,但先前的研究報(bào)道兒童患者的HCP發(fā)生率高達(dá)40%,成人PFT手術(shù)后HCP的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于兒童患者,約為2%～13%[1-3]。其他文獻(xiàn)表明,只有小部分PFT患者術(shù)后需要腦脊液(cerebrospinal fluid ,CSF)分流[1,4-5]。識(shí)別HCP高?；颊呖梢员苊獠槐匾氖中g(shù),降低再入院率及并發(fā)癥發(fā)生率,減輕患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)[2]。在這項(xiàng)工作中,我們分析了徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2020年1月至2022年12月PFT患者手術(shù)后分流依賴性HCP的發(fā)生率,并對(duì)患者術(shù)后分流依賴性腦積水的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了2020年1月至2022年12月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科接受PFT手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①首次行顱腦手術(shù);②影像學(xué)診斷腫瘤明確位于后顱窩內(nèi);③患者年齡≥18周歲;④手術(shù)指征明確;⑤術(shù)后病理證實(shí)為腫瘤性病變;⑥患者術(shù)前術(shù)后均及時(shí)完成各項(xiàng)檢查,均規(guī)律隨訪,影像資料及其他醫(yī)療相關(guān)資料完備。排除標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)前行活檢或放射治療;②腫瘤切除術(shù)前行腦室腹腔分流術(shù)(Ventriculoperitoneal shunt ,VPs)或神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)(endoscopic third Ventriculostomy ETV)等永久性分流手術(shù);③年齡<18歲;④復(fù)發(fā)腫瘤;⑤術(shù)后生存時(shí)間<6個(gè)月。記錄所有入組患者的臨床信息,隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年。隨訪數(shù)據(jù)來(lái)自最后一次門(mén)診資料,如果門(mén)診隨訪不適合特定患者,則通過(guò)與患者的電話聯(lián)系獲得相應(yīng)資料。本研究收集的數(shù)據(jù)來(lái)自醫(yī)院的電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù),并且本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(批號(hào):XYFY 2022-JS031-1),記錄以下信息:年齡、性別、術(shù)前腦室擴(kuò)大、術(shù)前腦室周?chē)[(transependyml flow,TEF)、腫瘤位置、腫瘤與腦室關(guān)系、腫瘤切除程度、腫瘤性質(zhì)、瘤周水腫、術(shù)前是否引流、腫瘤是否全切、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后出血、術(shù)后顱內(nèi)感染、術(shù)后早期急性腦積水、良性或惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移或原發(fā)性腫瘤、住院時(shí)間。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)不同腫瘤位置采用枕下后正中入路、枕下旁正中入路、乙狀竇后入路、幕下小腦上入路等?；颊呷「┡P位,三釘頭架妥善固定,按照腫瘤位置及大小做頭皮標(biāo)記、切開(kāi)頭皮、頭皮夾止血,繼續(xù)切開(kāi)項(xiàng)部肌肉、筋膜,充分暴露顱骨,按需求顱骨鉆孔數(shù)枚,小心銑開(kāi)顱骨,骨窗周邊硬腦膜懸吊?；⌒位蚍派錉罴糸_(kāi)硬腦膜緩慢釋放腦脊液,移入顯微鏡,小腦腫瘤需切開(kāi)小腦皮層暴露腫瘤,其余部位腫瘤需牽開(kāi)小腦方能暴露,切除腫瘤時(shí)注意保護(hù)腦組織及神經(jīng)血管,仔細(xì)分離腫瘤,腫瘤與腦干及神經(jīng)粘連緊密部分保留,避免嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。瘤腔徹底止血,水密性縫合硬腦膜,還納骨瓣,分層縫合肌肉、筋膜頭皮。對(duì)于術(shù)前腦積水癥狀明顯或術(shù)后出現(xiàn)急性腦積水患者需行腦室外引流術(shù)?；颊呷⊙雠P位,擇矢狀中線左側(cè)2.5 cm,發(fā)跡內(nèi)2.5 cm為中心,做一直切口,分層切開(kāi)頭皮、帽狀腱膜,推開(kāi)骨膜,顱骨鉆孔1枚,電凝切開(kāi)硬腦膜及軟腦膜,取腦室穿刺引流管,沿矢狀面,垂直于雙側(cè)外耳道假想連線,進(jìn)5 cm左右,妥善固定引流管,分層縫合頭皮。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)分流依賴性腦積水的患者,取平臥位,頭偏向右側(cè)45°～60°。取劍突下縱行直切口約5 cm,逐層切開(kāi),暴露腹膜,荷包縫合后暫不打結(jié)。同上述腦室外引流穿刺點(diǎn)為中心切開(kāi)頭皮,鉆一骨孔,見(jiàn)硬腦膜顯露。從腹部切口、胸前、頸左至耳后、頭部切口打通皮下隧道。電凝硬膜后切開(kāi)腦膜,置入分流管,連接分流閥門(mén)及各段分流管,分流管腹腔端放入腹腔約20 cm,逐層關(guān)腹并縫合頭皮。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 分流依賴性腦積水 臨床表現(xiàn)伴有頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙;出現(xiàn)視力減退、認(rèn)知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)等;影像學(xué)檢查表現(xiàn)為側(cè)腦室額角增大、第三腦室變圓且顳角增大,部分患者可見(jiàn)腦室系統(tǒng)不對(duì)稱擴(kuò)大;行VPs后患者癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)或痊愈。

1.3.2 術(shù)前腦室擴(kuò)大及腦室周?chē)[ 術(shù)前腦室擴(kuò)大的診斷標(biāo)準(zhǔn)為影像學(xué)顯示Evans指數(shù)(額角間最大寬度除以內(nèi)表最大寬度)>0.3。我們?cè)诔霈F(xiàn)腦室擴(kuò)大的基礎(chǔ)上,將影像學(xué)顯示有MRIT2加權(quán)像上的腦室周?chē)咝盘?hào)或CT掃描上的腦室周?chē)托盘?hào)定義為腦室周?chē)[。

1.3.3 瘤周水腫 磁共振T2加權(quán)像上腫瘤周?chē)咝盘?hào)片狀影,根據(jù)水腫帶的范圍將患者人群分為無(wú)水腫組、水腫帶<5 mm組、單側(cè)小腦半球組、雙側(cè)小腦半球組。

1.3.4 腫瘤體積及切除范圍 最大長(zhǎng)徑為增強(qiáng)MRI圖像腫瘤面積最大的軸位層面中腫瘤的最長(zhǎng)徑;最大寬徑為增強(qiáng)MRI同一軸位層面中與最大長(zhǎng)徑垂直的腫瘤最大寬徑;腫瘤高度為增強(qiáng)MRI冠狀位片中與大腦縱裂平行的腫瘤最大徑。通過(guò)擬合公式(V=最大長(zhǎng)徑×最大短徑×高×π/6)進(jìn)行計(jì)算。完全切除(gross total resection,GTR)的定義是手術(shù)切除后顯微鏡或內(nèi)鏡下未見(jiàn)殘留腫瘤組織,術(shù)后72 h內(nèi)MRI無(wú)殘留,增強(qiáng)MRI無(wú)反應(yīng)性強(qiáng)化,反之即為非全切除(gross nontotal resection,GNTR)。

1.3.5 術(shù)后出血 術(shù)后CT影像診斷為手術(shù)引起的顱內(nèi)出血。對(duì)于術(shù)后出血未波及腦室的患者,出血量大的患者行血腫清除手術(shù)。術(shù)后腦室內(nèi)出血的患者,對(duì)于腦脊液循環(huán)受阻的患者行腦室外引流術(shù)(extenal ventricular drainage,EVD)。

1.3.6 術(shù)后顱內(nèi)感染 ①出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識(shí)改變、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀和體征;②腦脊液中白細(xì)胞>0.01×109/L,以多核細(xì)胞增高為主;③腦脊液中糖<2.25 mmol/L、蛋白>0.45 g/L;④腦脊液培養(yǎng)呈陽(yáng)性結(jié)果。滿足④條件或有肯定的感染原因且滿足①、②、③中的兩條者,可確定顱內(nèi)感染診斷。然而因?yàn)榛颊咝g(shù)中常規(guī)應(yīng)用抗生素及術(shù)后肺炎治療影響,腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率較低,因此本研究將僅同時(shí)滿足①②③條件患者也確定為顱內(nèi)感染[6]。

1.4 研究方法

通過(guò)收集并記錄患者的年齡、性別、術(shù)前腦室擴(kuò)大、術(shù)前腦室周?chē)[、腫瘤位置、腫瘤與腦室關(guān)系、腫瘤切除程度、腫瘤性質(zhì)、瘤周水腫、術(shù)前是否引流、腫瘤切除程度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后出血、術(shù)后顱內(nèi)感染、術(shù)后早期急性腦積水、良性或惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移或原發(fā)性腫瘤、住院時(shí)間等指標(biāo),以術(shù)后出現(xiàn)分流依賴性腦積水為終點(diǎn),時(shí)間截至2023年6月。進(jìn)而通過(guò)相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法確定成人后顱窩腫瘤術(shù)后分流依賴性腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26(IBM Corporation)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析采用高斯分布參數(shù)變量的Student’st檢驗(yàn),非參數(shù)變量的Mann-Whitney檢驗(yàn),分類變量的Chi-squared或Fisher精確檢驗(yàn)。將P<0.05的影響因素采用Logistic回歸分析,進(jìn)而確定分流依賴性腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 研究結(jié)果

2.1 患者人群特征分析

255例患者有224例被納入本研究。按照納入標(biāo)準(zhǔn)排除31例,其中影像學(xué)資料缺失13例,未手術(shù)患者7例,術(shù)前放療4例,術(shù)前VP分流2例,術(shù)后失訪患者5例。詳見(jiàn)表1。

表1 PFT手術(shù)患者的臨床特征(n=224)

2.2 術(shù)后分流依賴性腦積水發(fā)生率及特點(diǎn)

在我們研究的隊(duì)列中,28.6%的患者表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大,12.5%的患者術(shù)前影像學(xué)顯示存在腦室TEF。4.0%的患者術(shù)前或術(shù)中有EVD。在我們的隊(duì)列中,分流依賴性腦積水發(fā)生率為8.9%。在術(shù)前因素中,出現(xiàn)腦室TEF、瘤周水腫的患者術(shù)后出現(xiàn)腦積水可能性更大。在出現(xiàn)腦室擴(kuò)張的患者中,只有21.4%(12/56)的患者出現(xiàn)HCP,而35.7%(10/28)的術(shù)前TEF患者發(fā)生HCP。在術(shù)前需要置入EVD的患者中,22.2%(2/9)的患者術(shù)后出現(xiàn)HCP。在術(shù)后因素方面,腦積水組術(shù)后出血率及腫瘤殘留率明顯高于非腦積水組,詳見(jiàn)表2。

表2 PFTs患者術(shù)后分流依賴性腦積水的單因素分析(n=224)

2.3 術(shù)后分流依賴性腦積水的影響因素

我們將單因素分析有意義的影響因素進(jìn)行多因素Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前TEF、腫瘤非全切除、術(shù)前瘤周水腫、術(shù)后出血是術(shù)后分流依賴性腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前出現(xiàn)腦室周?chē)[的患者出現(xiàn)分流依賴性腦積水的風(fēng)險(xiǎn)更大(P=0.007,OR=5.03,95%CI:1.57～16.10),腫瘤非全切除的患者出現(xiàn)分 流依賴性腦積水的風(fēng)險(xiǎn)更大(P=0.015,OR=4.42,95%CI:1.33～14.66),瘤周水腫嚴(yán)重的患者出現(xiàn)分流依賴性腦積水的風(fēng)險(xiǎn)更大(P=0.049,OR=1.68,95%CI:1.00～2.81),術(shù)后出血的患者出現(xiàn)分流依賴性腦積水的風(fēng)險(xiǎn)更大(P=0.003,OR=5.83,95%CI:1.82～18.65),詳見(jiàn)表3。

表3 成人PFTs術(shù)后腦積水的多因素Logistics回歸分析

3 討論

本研究中,28.6%的成人PFT患者術(shù)前出現(xiàn)腦室擴(kuò)張,伴或不伴有相應(yīng)臨床癥狀。以往的研究發(fā)現(xiàn)有80%的兒童后顱窩患者出現(xiàn)術(shù)前腦室擴(kuò)張,而成人中僅有20.1%～30%[1-2,5,7]。本研究中,8.9%患者術(shù)后出現(xiàn)分流依賴性腦積水。4.0%的患者由于腦積水癥狀嚴(yán)重需要術(shù)前或術(shù)中行EVD治療。術(shù)前或術(shù)中臨時(shí)行腦脊液分流手術(shù)對(duì)挽救患者和保證腫瘤切除手術(shù)順利進(jìn)行非常重要。

術(shù)前出現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大的患者,經(jīng)手術(shù)切除腫瘤,解除腦脊液循環(huán)梗阻后,多可緩解或恢復(fù)正常,不出現(xiàn)相應(yīng)腦積水癥狀。但部分患者手術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)需行分流手術(shù)方能治療的持續(xù)性腦積水[1-2]。部分神經(jīng)外科醫(yī)生認(rèn)為可術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用分流手術(shù)[8-13]。這些方法可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率,術(shù)前VP或ETV手術(shù)會(huì)出現(xiàn)小腦幕切跡上疝、幕上或幕下出血、感染、術(shù)中室管膜靜脈、脈絡(luò)膜叢或基底動(dòng)脈及其分支出血、下丘腦和穹窿損傷等并發(fā)癥[4-5,12-15]。除此之外,大部分出現(xiàn)腦室擴(kuò)大患者手術(shù)后并不出現(xiàn)分流依賴性腦積水,因此術(shù)前行分流手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者承擔(dān)不必要的手術(shù)及其風(fēng)險(xiǎn)[4,16]。在我們的研究中,有18.8%的術(shù)前出現(xiàn)腦室擴(kuò)大的患者術(shù)后出現(xiàn)分流依賴性腦積水,需要永久性腦脊液分流。僅有22.2%的術(shù)前或術(shù)中行EVD的患者術(shù)后出現(xiàn)分流依賴性腦積水[13]。

我們發(fā)現(xiàn)在綜合考慮術(shù)前及術(shù)后的影響因素時(shí),術(shù)后分流依賴性腦積水的影響因素增多。腫瘤非全切除、術(shù)前腦室周?chē)[、瘤周水腫、術(shù)后出血均是獨(dú)立影響因素。部分研究表明,腫瘤患者腦脊液蛋白質(zhì)含量增加,這可能是由于腫瘤產(chǎn)生蛋白質(zhì)進(jìn)入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔所致,殘留的腫瘤細(xì)胞可向腦脊液中釋放蛋白質(zhì),加之瘤周水腫嚴(yán)重程度多與腫瘤惡性程度相關(guān),腦脊液中蛋白質(zhì)的增多引起滲透梯度升高,而腦實(shí)質(zhì)水分子可通過(guò)室管膜細(xì)胞、腦室周?chē)z質(zhì)細(xì)胞水通道蛋白進(jìn)入腦室內(nèi),腦室液體增多,進(jìn)而發(fā)展為腦積水[16-21]。室管膜細(xì)胞是終末分化的,不可再生,術(shù)前腦室TEF預(yù)示著室管膜細(xì)胞有不同程度受損,從而引起腦室壁表面不連續(xù)、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生,腦室壁順應(yīng)性增大,從而出現(xiàn)腦室進(jìn)行性擴(kuò)大;其次由于室管膜纖毛受損,腦脊液經(jīng)纖毛重吸收障礙,加之可能引起腦脊液循環(huán)動(dòng)力不足,室管膜外排轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功能受限或喪失,大分子物質(zhì)不能及時(shí)排除,腦室內(nèi)滲透梯度升高,腦脊液集聚,出現(xiàn)腦積水[22-27]。最近的研究表明,蛛網(wǎng)膜顆粒不是腦脊液重吸收的重要途徑,而是通過(guò)硬腦膜淋巴管重吸收進(jìn)入靜脈竇,血液中的血紅蛋白可增加腦脊液中TGF-α,促進(jìn)炎性反應(yīng),損傷脈絡(luò)叢,導(dǎo)致腦脊液分泌增加;部分研究表明凝血酶及鐵離子可損傷室管膜纖毛并導(dǎo)致腦室擴(kuò)大;血小板中釋放的TGF-β1通過(guò)增加細(xì)胞外基質(zhì)蛋白合成,促進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔纖維化,進(jìn)而導(dǎo)致腦積水發(fā)生[22-23,28-30]。動(dòng)物研究顯示向腦室內(nèi)注射自體血可導(dǎo)致腦室擴(kuò)大[31]。術(shù)后顱內(nèi)感染多為細(xì)菌性,腦脊液中的細(xì)菌會(huì)釋放具有高度免疫原性的細(xì)胞壁片段和產(chǎn)物從而引起強(qiáng)烈的脈絡(luò)膜炎癥,炎癥會(huì)引起脈絡(luò)膜功能異常、血腦脊液屏障受損、腦脊液生成增多;在對(duì)感染導(dǎo)致的組織損傷修復(fù)過(guò)程中,炎癥細(xì)胞的募集和炎癥介質(zhì)的過(guò)度產(chǎn)生,加重組織損傷,進(jìn)而導(dǎo)致腦室壁、蛛網(wǎng)膜下腔、蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化,腦脊液流動(dòng)及重吸收障礙[32-33]。但本研究結(jié)果中,由于術(shù)中常預(yù)防性應(yīng)用抗生素,加之老年患者術(shù)后需臥床,易肺部感染,因此在行腦脊液檢查前已應(yīng)用抗生素,導(dǎo)致腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率低,采用腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性作為唯一標(biāo)準(zhǔn)是不合理的。然而通過(guò)腦脊液性狀、常規(guī)、生化結(jié)果估計(jì)顱內(nèi)感染導(dǎo)致了本研究顱內(nèi)感染率(13.4%)和真實(shí)發(fā)生率之間有一定偏差。本研究中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染與術(shù)后分流依賴性腦積水差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與所有可疑顱內(nèi)患者均及時(shí)行腰大池引流術(shù)有關(guān)。通過(guò)持續(xù)性引流及早廓清腦脊液中的各種炎性物質(zhì)及細(xì)菌代謝產(chǎn)物,減輕室管膜、蛛網(wǎng)膜的炎癥反應(yīng)和組織損傷。

對(duì)于成人PFT患者,若術(shù)前出現(xiàn)腦積水,我們建議可一期或腫瘤切除手術(shù)中行EVD,這不會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后遠(yuǎn)期VPs手術(shù)需求率的增加。結(jié)合以往的文獻(xiàn)及本研究結(jié)果,對(duì)于成人PFT術(shù)后分流依賴性腦積水提出以下建議:①及早行腫瘤切除手術(shù),術(shù)中盡可能全切腫瘤,減少術(shù)后殘留;②手術(shù)操作輕柔,注意保護(hù)重要血管神經(jīng),減少神經(jīng)血管及腦組織的牽拉,徹底止血,腫瘤切除后,予以升高血壓、降低頭位后仔細(xì)觀察見(jiàn)術(shù)區(qū)無(wú)出血滲血;③對(duì)于出現(xiàn)術(shù)前腦室TEF、腫瘤GNTR、瘤周水腫嚴(yán)重、術(shù)后出血的患者,建議規(guī)律隨訪復(fù)查,出現(xiàn)腦積水相關(guān)癥狀和體征,及時(shí)就醫(yī)治療。

本研究的結(jié)論來(lái)自于單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的回顧性研究,證據(jù)等級(jí)不如前瞻性研究明確。此外,無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定需術(shù)前或術(shù)中行EVD的患者人群,這可能會(huì)影響我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。因?yàn)槲覀兗{入的是一組異質(zhì)的患者,包括腦內(nèi)和腦外病變、良性和惡性病變、不同手術(shù)入路等,不同位置的腫瘤選擇的手術(shù)入路、不同腫瘤的病理學(xué)特性及生物學(xué)行為等因素不盡相同,這會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述,成人PFT患者僅術(shù)前出現(xiàn)急性腦積水需行EVD外,不建議術(shù)前行VPs分流及ETV手術(shù)。本研究通過(guò)回顧性研究探索成人PFT術(shù)后分流依賴性腦積水的相關(guān)危險(xiǎn)因素,初步確定風(fēng)險(xiǎn)較高的患者人群,避免不必要的手術(shù),而且可提前采取相應(yīng)分流措施縮短住院時(shí)間并減少其相關(guān)費(fèi)用和并發(fā)癥,建議高風(fēng)險(xiǎn)人群規(guī)律復(fù)查,出現(xiàn)癥狀及早就醫(yī)治療,改善患者預(yù)后。我們初步確定了影響術(shù)后VPs分流需要的術(shù)前和術(shù)后危險(xiǎn)因素。但還需要進(jìn)一步前瞻性隊(duì)列中建立的準(zhǔn)確分級(jí)系統(tǒng),從而預(yù)測(cè)PFT切除患者的術(shù)后分流依賴性腦積水發(fā)生率。