韓 瓔，李林英

(1. 首都醫(yī)科大學(xué) 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053；2. 北京大學(xué) 醫(yī)學(xué)部，北京 100083)

1 背 景

輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)是介于正常老化和癡呆之間的一種臨床狀態(tài)[1]。MCI患者每年轉(zhuǎn)變?yōu)榘柎暮Ｄ?Alzheimer′s disease，AD)的比例，不同的研究有不同的結(jié)果，平均為10%～15%，3～4年約50%，6年可高達(dá)80%，而正常老年人每年僅為1%～2%[2-3]?？梢奙CI向癡呆轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)很高。因此，MCI的早期診斷對(duì)AD的防治具有重要意義。認(rèn)知篩查量表對(duì)發(fā)現(xiàn)MCI患者具有重要作用，其中簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)是目前最廣泛應(yīng)用的篩查量表,但對(duì)非癡呆的認(rèn)知功能損害檢出在多個(gè)試驗(yàn)顯示敏感性僅為20%～60%[4-5]。因此，需要一個(gè)簡(jiǎn)便的針對(duì)MCI的專用篩查工具。近年，國(guó)際上報(bào)告了蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)對(duì)MCI測(cè)試的敏感性和特異性較傳統(tǒng)的評(píng)估工具理想?，F(xiàn)將MoCA量表的內(nèi)容、特點(diǎn)、應(yīng)用、考評(píng)分析等情況進(jìn)行簡(jiǎn)要的闡述，以供參考。

2 MoCA的內(nèi)容

MoCA是由加拿大Charles LeMoyne醫(yī)院神經(jīng)科臨床研究中心Nasreddine等[6]參考MMSE制訂的，并于2004年11月確定最終版本。該量表包括8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域12道題，總分范圍為0～30分，>26分為認(rèn)知正常，若受教育年限≤12年，則分界值為25分。

具體內(nèi)容如下：

(1)記憶功能：包括對(duì)5個(gè)詞語的2次學(xué)習(xí)記憶和5 min后的延遲回憶測(cè)驗(yàn)(僅記錄延遲回憶成績(jī)，滿分5分)和詞語流暢性測(cè)驗(yàn)(滿分1分)；(2)視空間功能：包括三維立方體圖形復(fù)制(滿分1分)和畫鐘測(cè)驗(yàn)(滿分3分)；(3)執(zhí)行功能：包括修改的連線B測(cè)驗(yàn)(滿分1分)，詞語抽象概括測(cè)驗(yàn)(滿分2分)，以及前述詞語流暢性測(cè)驗(yàn)和畫鐘測(cè)驗(yàn)；(4)注意力：包括目標(biāo)字母識(shí)別測(cè)驗(yàn)(滿分1分)和數(shù)字廣度(順背、倒背)測(cè)驗(yàn)(滿分2分)；(5)計(jì)算力、注意力和短期記憶力：包括連續(xù)減法測(cè)驗(yàn)(滿分3分)；(6)語言功能：包括看圖命名不十分熟悉的動(dòng)物(滿分3分)，復(fù)述2個(gè)句法復(fù)雜的句子(滿分2分)，以及前述詞語流暢性測(cè)驗(yàn)；(7)時(shí)間定向力：包括年、月、日和星期(滿分4分)；(8)地點(diǎn)定向力：包括城市和街道(滿分2分)。

3 MoCA的應(yīng)用現(xiàn)狀

MoCA主要用于篩查有輕度認(rèn)知功能缺損主訴，但是MMSE評(píng)分在正常范圍的老年人。

MoCA應(yīng)用的最早研究結(jié)果來自于Nasreddine等[6]的研究，該研究納入了94例MCI患者、93例AD患者及90例健康老年人。結(jié)果顯示，以26分為分界值時(shí)，MoCA識(shí)別MCI和AD的敏感性分別為90%和100%，特異性為87%；MMSE識(shí)別MCI和AD的敏感性分別為18%和78%，特異性為100%。

Lee等[7]在韓國(guó)人群中進(jìn)行了MoCA初步測(cè)試。該測(cè)試選擇AD患者44例、MCI患者37例和健康對(duì)照115名。結(jié)果顯示，以22/23分為分界值，診斷MCI的敏感性和特異性分別為89%和84%，診斷AD的敏感性和特異性分別為98%和84%，并且重復(fù)性好。因此，作者認(rèn)為MoCA對(duì)MCI和AD的篩查作用明顯優(yōu)于MMSE。

Smith等[8]在英國(guó)進(jìn)行的MoCA和MMSE對(duì)比研究，選擇癡呆患者32例、MCI患者23例以及對(duì)照者12名。結(jié)果顯示，MMSE診斷MCI的敏感性和特異性分別為17%和100%，診斷癡呆的敏感性和特異性分別為25%和100%；MoCA診斷MCI的敏感性和特異性分別為83%和50%，診斷癡呆的敏感性和特異性分別為94%和50%。

另外，美國(guó)[9-10]、加拿大[11]等地也有相關(guān)的報(bào)道，均顯示MoCA檢出MCI、AD的敏感性較同時(shí)測(cè)評(píng)的MMSE有明顯的提高。而中國(guó)也在北京[12-14]、廣州[15-17]、重慶[18]等[19-26]地區(qū)進(jìn)行了中文版MoCA的測(cè)評(píng)。

溫洪波等[12]通過隨機(jī)抽樣選擇北京市50歲以上的健康人215名和MCI患者66例為樣本，比較MoCA與MMSE檢測(cè)MCI的敏感性，結(jié)果MoCA為92.4%，顯著優(yōu)于MMSE(24.2%)。孫云闖等[13]于2009年5月—2010年3月以在衛(wèi)生部北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的患者為檢查對(duì)象，篩選遺忘型輕度認(rèn)知障礙(aMCl)患者31例及健康對(duì)照者30名，分別進(jìn)行MMSE、MoCA量表的檢測(cè)，結(jié)果顯示以26分作為分界值時(shí)，MMSE和MoCA診斷aMCI的敏感性分別為9.68%和87.10%，特異性分別為93.33%和73.33%。李海員、王延平等[16-17]對(duì)32例MCI患者和50例健康對(duì)照者進(jìn)行神經(jīng)心理評(píng)估，MoCA篩查MCI的敏感性為96.87%、特異性為76%，MMSE篩查MCI的敏感性為56.25%、特異性為96%。張立秀等[15]以橫斷面調(diào)查法檢測(cè)廣州101名老年人，結(jié)果表明MoCA可行性好，具有極好的內(nèi)部一致性，且在內(nèi)容和結(jié)構(gòu)效度方面均達(dá)到較好水平。賈功偉等[18]認(rèn)為MoCA中文版敏感度較好，可用于重慶當(dāng)?shù)刂兄囟日J(rèn)知功能障礙的評(píng)定。張艷霞等[26]的研究納入了26例MCI患者及34名健康對(duì)照者，結(jié)果顯示MoCA的敏感性明顯高于MMSE。以上研究顯示MoCA中文版篩查MCI的效果同樣優(yōu)于MMSE。

4 MoCA的考評(píng)分析

4.1 敏感性和特異性

目前MoCA各種語言版本的測(cè)試均顯示 MoCA檢出MCI的敏感性為80%～90%，檢出癡呆的敏感性>90%，較同時(shí)測(cè)評(píng)的MMSE有明顯的提高。

各個(gè)試驗(yàn)雖然在總體結(jié)論上基本一致，但是具體數(shù)據(jù)包括敏感性、特異性、效度指標(biāo)等尚有差距，可能與樣本量大小、檢測(cè)人群、文化背景以及相關(guān)疾病所采用診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異有關(guān)。雖然目前各種報(bào)道顯示MoCA在篩查MCI上有較大優(yōu)勢(shì)，但仍需要在不同國(guó)家和地區(qū)進(jìn)行大樣本量、多中心的篩查評(píng)估研究。賈建平教授領(lǐng)導(dǎo)的首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2009年開展的全國(guó)36家有代表性醫(yī)院的多中心門診認(rèn)知障礙患者就診率的調(diào)查以及北京周邊地區(qū)的認(rèn)知障礙患病率的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果即將發(fā)表，對(duì)于MoCA的本地化研究應(yīng)用將起到很大的促進(jìn)作用。

4.2 最佳截?cái)嘀祫澐?/h3>

MoCA原版以26分為正常和輕度認(rèn)知障礙的分界，得到檢出MCI的敏感性、特異性分別為90%、87%。韓國(guó)進(jìn)行MoCA韓文版評(píng)估，以23分為界，檢出 MCI的最佳敏感性和特異性分別為89%和84%[7]。中國(guó)張立秀[15]等進(jìn)行中文版信效度研究，以25分為界，檢出MCI的最佳敏感性和特異性為87.2%、83.6%。孫云闖等[13]以26分作為分界值時(shí)，MoCA診斷aMCI的敏感性為87.10%，特異性為73.33%。李海員等[16]以26分為分界值，MoCA篩查MCI的敏感性為96.87%，特異性為76%。在中國(guó)，以25或26分為分界較為常見，但仍需進(jìn)行大樣本的研究,并結(jié)合每個(gè)被試者的受教育程度調(diào)整閾值。

MoCA測(cè)試在不同地區(qū)不同人群中的分布存在差異。Nasreddine[6]、溫洪波等[12]在采用多元線性回歸方程研究MoCA測(cè)試結(jié)果的分布特征時(shí)，結(jié)果表明受教育程度、年齡對(duì)MoCA得分有顯著影響。為了更好發(fā)揮MoCA的篩查價(jià)值，可以從文化差異、教育程度、年齡和檢查目的等方面進(jìn)行得分截?cái)嘀堤接?，制定出適合不同地區(qū)、不同文化、不同年齡、不同受教育程度以及不同檢查目的的最佳截?cái)嘀怠?/p>

4.3 預(yù)測(cè)效度

MCI具有異質(zhì)性。其預(yù)后存在差異，部分患者轉(zhuǎn)變?yōu)锳D、血管性癡呆、額顳葉癡呆等，部分患者保持認(rèn)知狀態(tài)穩(wěn)定或恢復(fù)正常。Smith等[8]對(duì)32例癡呆患者、23例MCI患者和12名對(duì)照行MoCA和MMSE測(cè)評(píng)后進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪。結(jié)果顯示，35%最初診斷MCI的患者6個(gè)月后發(fā)展為癡呆，MoCA對(duì)他們的檢出率為100%，而MMSE僅檢出其中的25%為異常。因而得出結(jié)論：對(duì)于已經(jīng)診斷MCI的患者，MoCA分值能夠協(xié)助提示受檢者是否存在6個(gè)月后即發(fā)展為癡呆的危險(xiǎn)。高中寶等[3]以2008年某軍隊(duì)干休所MCI患者47例及正常對(duì)照21名為研究對(duì)象，隨訪期1年，MCI組MoCA量表總分隨訪后與基線間差異有顯著性意義(P=0.041，P=0.003)。Popovic等[27]在對(duì)腦血管疾病相關(guān)認(rèn)知功能障礙的早期檢出中發(fā)現(xiàn)，MoCA的分值及下降速度對(duì)于早期檢測(cè)有多個(gè)血管性危險(xiǎn)因素人群的認(rèn)知功能損害并評(píng)估其發(fā)展是有利的。但目前尚缺乏大樣本量進(jìn)行MoCA長(zhǎng)期隨訪以評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)效度的試驗(yàn)。此外，是否可以另外研究出MoCA的改進(jìn)版(如多增加一些與認(rèn)知障礙進(jìn)展有關(guān)的指標(biāo)或增加這些指標(biāo)的分值)來增加其預(yù)測(cè)效度是一個(gè)值得思考的問題，畢竟預(yù)測(cè)那些進(jìn)展的MCI意義更大。

4.4 MoCA在認(rèn)知功能障礙相關(guān)疾病的應(yīng)用情況

MoCA涵蓋認(rèn)知領(lǐng)域廣，其應(yīng)用的人群范圍正在逐漸擴(kuò)大?，F(xiàn)已試用于多種認(rèn)知功能障礙相關(guān)的疾病,包括MCI、AD、血管性認(rèn)知障礙(VCI)、帕金森病 (Parkinson's disease，PD)、腫瘤腦轉(zhuǎn)移等,前二者已在前述試驗(yàn)中進(jìn)行了闡述。

Gill等[9]和Zadikoff等[10]分別在試驗(yàn)中證實(shí) MoCA在PD人群中使用具有良好的重測(cè)信度，與同時(shí)測(cè)評(píng)的神經(jīng)心理成套測(cè)驗(yàn)具有較好的相關(guān)性，并且較MMSE更加敏感。Olson等[11]對(duì)腫瘤腦轉(zhuǎn)移患者嘗試應(yīng)用MoCA，檢出80%的評(píng)分異常，而MMSE僅檢出30%。Popovic等[27]進(jìn)行了MoCA在VCI中的評(píng)價(jià)，也得出MoCA較為敏感的結(jié)果。不僅在MCI和AD，中國(guó)亦在短暫性腦缺血[23]和非癡呆性血管性認(rèn)知障礙[20]的研究中得到了MoCA較MMSE更為敏感的結(jié)論。

MoCA是一種測(cè)定全面認(rèn)知功能的量表，它在遺忘型MCI、AD、VCI、PD、腫瘤腦轉(zhuǎn)移等認(rèn)知損害相關(guān)疾病中都有較敏感的結(jié)果。但在非遺忘型MCI、路易體癡呆(dementia with Lewy bodies，DLB)、額顳葉癡呆中評(píng)價(jià)還很少，有待進(jìn)一步研究。

5 MoCA的優(yōu)缺點(diǎn)

MoCA覆蓋面廣，除保留部分MMSE中關(guān)于語言和記憶的項(xiàng)目外增加了較多反映視空間功能、執(zhí)行功能的測(cè)查項(xiàng)目，適合于評(píng)價(jià)多種認(rèn)知損害。而且，更重要的與其他量表相比對(duì)檢出MCI有更高的敏感性。但也應(yīng)看到：(1)對(duì)受試者健康狀態(tài)要求較高：很多受試者可因視力，肢體靈活、測(cè)試當(dāng)時(shí)的情緒等原因造成測(cè)定結(jié)果的偏倚。(2) 適應(yīng)人群較有限。不同文化背景、不同受教育程度等因素限制不同版本在各地區(qū)的應(yīng)用。(3)預(yù)測(cè)效度還不夠高，可以嘗試MoCA改進(jìn)版增加對(duì)MCI進(jìn)展的預(yù)測(cè)。(4)目前一致認(rèn)為腦萎縮的變化較神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試更能反映病情進(jìn)展，而現(xiàn)在MoCA的測(cè)評(píng)結(jié)果多局限于與通常使用的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估工具進(jìn)行比較分析,很少通過客觀可靠的依據(jù)對(duì)結(jié)果予以更準(zhǔn)確的證實(shí)，如結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查、功能影像學(xué)檢查(DTI、SPECT、PET等)、相應(yīng)組織的病理生理變化、長(zhǎng)期隨訪疾病發(fā)展等。

為了更好地發(fā)揮MoCA對(duì)MCI的篩查功能，針對(duì)不同文化背景、不同受教育程度的不同人群，我們需要進(jìn)行大樣本量、多中心的試驗(yàn)，并積極改善各個(gè)版本的MoCA最后與一些客觀證據(jù)聯(lián)系起來綜合分析，以期MoCA的各個(gè)版本能更有效地發(fā)揮作為認(rèn)知功能快速篩查工具的作用，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)認(rèn)知功能障礙的最終目的。

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