何 弢，劉 青

(成都市第五人民醫(yī)院心胸外科，四川成都 611130)

自發(fā)性血?dú)庑刂率а孕菘?例

何 弢，劉 青

(成都市第五人民醫(yī)院心胸外科，四川成都 611130)

自發(fā)性血?dú)庑?失血性休克;電視胸腔鏡

1 臨床資料

患者，男，22歲，因“突發(fā)左胸痛2 h”于2009年5月9日急診入住成都市第五人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科?；颊咝赝礊樗毫褬油?，伴胸悶氣緊，活動(dòng)后明顯。入院查體:T 36.5℃，P 110 次/min，R 25 次/min，BP 101/62 mmHg。胸片檢查:左側(cè)氣胸，左肺壓縮約70% ～80%，左側(cè)中等量積液;血常規(guī):WBC 16.46×109/L，Hb 140 g/L，RBC 4.55 × 109/L，HCT 39.8%，PLT 283 g/L，凝血功能正常;B超胸水定位后胸穿抽出鮮紅色不凝血;請(qǐng)胸外科會(huì)診于入院后4 h轉(zhuǎn)入胸外科。查體:T 36℃，P 150次/min，R 27次/min，BP 70/40 mmHg;痛苦面容，急性貧血貌，四肢冰涼，大汗淋漓，結(jié)膜、甲床蒼白，氣管略右偏，左側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，左上肺叩鼓音，左下肺叩濁音，左側(cè)呼吸音明顯減弱。血常規(guī):WBC 26.14×109/L，Hb 112 g/L，RBC 3.64 ×109/L，HCT 32.1%，PLT 354 g/L。立即靜脈雙通道補(bǔ)液擴(kuò)容，止血升壓、保護(hù)胃黏膜等治療，行胸腔閉式引流術(shù)，當(dāng)即引流出約1700 mL血性液及大量氣體，30 min后再次引出300 mL鮮紅色血性液，血壓降至66/40 mmHg，診斷:自發(fā)性血?dú)庑?、失血性休克。判斷患者為進(jìn)行性血胸，在繼續(xù)抗休克的同時(shí)急診行胸腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見左上肺與胸膜頂一粘連帶撕裂，活動(dòng)性出血，行縫合結(jié)扎，另肺尖見一枚肺大泡，胸腔內(nèi)見約1000 mL血性液及500 g血凝塊。輸3.5單位紅細(xì)胞懸液及600 mL血漿。術(shù)后恢復(fù)順利，10 d后出院。

2 討 論

2.1 病理生理

自發(fā)性血?dú)庑厥侵感啬で环e血＞400 mL的血?dú)庑?，是自發(fā)性氣胸的少見并發(fā)癥，其發(fā)病率約占自發(fā)性氣胸的1% ～12%［1］。此類患者導(dǎo)致失血性休克的病因多由粘連帶撕裂后活動(dòng)性出血所致［1-2］。其病理生理機(jī)制是患者多由于肺臟結(jié)構(gòu)先天性發(fā)育缺陷，部分肺泡壁結(jié)構(gòu)較為薄弱，肺尖部組織血流循環(huán)較差，易產(chǎn)生炎癥，局部反復(fù)炎癥后與胸膜形成粘連，形成血管蒂，當(dāng)患肺突發(fā)較大的呼吸動(dòng)度時(shí)導(dǎo)致粘連帶血管蒂被撕裂，此血管缺乏肌層，僅由內(nèi)皮與瘢痕組織構(gòu)成，斷裂后無肌層收縮止血。由于粘連帶已形成由體循環(huán)供血的側(cè)支循環(huán)，壓力高，出血不易控制，加之胸膜腔負(fù)壓的虹吸作用加重出血，從而引起失血性休克。有人認(rèn)為，有異常血管交通存在而導(dǎo)致出血，異常血管位于鎖骨下動(dòng)脈后緣附近，術(shù)前動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)異常血管發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈的分支肋頸干［3］。

2.2 臨床特點(diǎn)

本病發(fā)病多為猛然用力、劇烈咳嗽、負(fù)重、運(yùn)動(dòng)、噴嚏、深呼吸或體位驟變等誘因后突感胸痛，繼之出現(xiàn)胸悶氣促。當(dāng)出血速度快、出血量大時(shí)則出現(xiàn)煩燥不安、大汗淋漓、意識(shí)改變、血壓下降的休克癥狀。在自發(fā)性血?dú)庑鼗颊咧行菘税l(fā)生率為33.33%［2］，有的可伴隨腰背痛、腹痛等癥狀。體型瘦長(zhǎng)的男青年多發(fā)，女性較少見，左側(cè)比右側(cè)多發(fā)。膈肌活動(dòng)在自發(fā)性血?dú)庑氐陌l(fā)生中起決定作用［3］:因?yàn)樽笮厍簧舷聫奖扔覀?cè)大，胃底不易限制膈動(dòng)度，驟然深呼吸時(shí)雙膈動(dòng)度左膈明顯大于右膈，加上左肺二個(gè)葉支氣管，吸氣填充上下距離不如右側(cè)快，故胸膜腔容積驟增時(shí)，左側(cè)肺尖胸頂間位移更大，其間的粘連帶易撕裂，又因左肺僅二葉，肺尖易過度充氣，且肺尖供血多為尖后段共干的分支，不如右尖段支直接發(fā)自右肺動(dòng)脈干，故左肺尖肺大皰和胸頂粘連更易發(fā)生，左側(cè)發(fā)病高于右側(cè)。

2.3 診斷及治療

2.3.1 診 斷

重點(diǎn)是觀察病情的變化，監(jiān)測(cè)生命體征，特別是血壓、心率，急診完善X線、B超等檢查，明確為自發(fā)性血?dú)庑睾髣?dòng)態(tài)觀察胸腔積液及血常規(guī)變化，以便判斷是否為進(jìn)行性血胸。

2.3.2 治 療

保守治療:反復(fù)胸穿抽液、胸腔閉式引流術(shù)。胸穿并不能徹底清除胸內(nèi)積血、積氣及血凝塊，反復(fù)穿刺給患者造成痛苦及心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加胸膜腔感染機(jī)會(huì)，最主要的是不能直觀有效地觀察有無持續(xù)漏氣及進(jìn)行性血胸，特別是進(jìn)行性血胸的發(fā)生，因此不適宜用于伴失血性休克患者的治療。胸腔閉式引流術(shù)可觀察引流量、顏色及速度，但復(fù)張性肺水腫發(fā)生比例增加，并且可能延誤病情，在強(qiáng)有力的抗休克且血源準(zhǔn)備充分時(shí)可考慮。

手術(shù)治療:手術(shù)既可清除積血，又能處理出血血管及胸內(nèi)其他病變，有利于肺的復(fù)張，促進(jìn)患者愈合，故應(yīng)為首選方法。手術(shù)適應(yīng)證［1-6］:①血胸量＞1500 mL，或血胸量＜1500 mL但抗休克等治療后血流動(dòng)力學(xué)狀況仍不穩(wěn)定者;②再發(fā)的血?dú)庑?③出現(xiàn)凝固性血胸、膿胸纖維板形成;④引流量＞200 mL/h，連續(xù)3 h，進(jìn)行性血胸表現(xiàn);⑤合并肺部其他病變需手術(shù)治療;⑥檢查發(fā)現(xiàn)有確切的肺大泡病變;⑦除血胸伴休克外，引流見嚴(yán)重漏氣者;⑧雙側(cè)血?dú)庑?。術(shù)前處理:術(shù)前首先給予強(qiáng)有力的輸血、輸液等擴(kuò)容治療，糾正低容量性休克，止血等措施的同時(shí)采取手術(shù)。術(shù)中處理:①對(duì)單純粘連帶撕裂出血可行電灼和縫扎止血、鈦夾夾閉、超聲刀等處理;合并肺組織損傷者，行修補(bǔ);②對(duì)肺尖的單個(gè)肺大泡，直接切除，多個(gè)肺大泡，可行肺段切除，甚至肺葉切除，肺大皰基底部較寬者，用多個(gè)交叉、間斷褥式縫合肺大皰基底部正常肺組織邊緣，或用內(nèi)鏡切割縫合器切除肺大皰［5］;③吸盡胸腔內(nèi)的積血，清除血凝塊，對(duì)胸膜壁層的出血點(diǎn)可直接電灼止血;④術(shù)畢之前，行胸膜臟壁層固定術(shù)手術(shù)可為急診手術(shù)(24 h內(nèi))及擇期手術(shù)。手術(shù)途徑可采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)。其中，急診手術(shù)方式以開胸探查為主，采用后外側(cè)切口及腋下小切口，后外側(cè)切口可用于所有病例，但創(chuàng)傷相對(duì)較大，而腋下切口主要處理局限在上肺的病變，病灶位于下肺特別是下肺韌帶，則處理困難，具有局限性。近年來，隨著胸腔鏡的廣泛應(yīng)用，胸腔鏡手術(shù)例數(shù)明顯增多，比例已超過傳統(tǒng)開胸［1-6］，較傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。擇期手術(shù)往往是保守治療效果差、或者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況下選擇，多為凝固性血胸的清除和肺纖維膜剝脫，對(duì)危及生命的患者不作為首選。

其他治療:抗休克治療:輸血補(bǔ)液，其中輸血有自體血回輸和輸異體血。輸血是臨床搶救大量出血最有效的措施［5-6］，及時(shí)輸注血漿、紅細(xì)胞懸液等各種血液制品可以迅速糾正血容量不足，改善循環(huán)灌注，為手術(shù)提供保障。但異體輸血存在多種風(fēng)險(xiǎn)。此外，異體輸血費(fèi)用較高，且血源逐漸緊張，特別是稀有血型更是緊缺。因此，各種自體輸血技術(shù)受到臨床越來越多的重視。自發(fā)性血?dú)庑氐男厍怀鲅廴緳C(jī)會(huì)少，在不具備血源或緊急情況下，在發(fā)病后24 h內(nèi)可采用胸腔自體血回輸，可采用體外循環(huán)裝置施行自體血回輸，對(duì)搶救失血性休克不失為一種及時(shí)而有效的措施。

2.4 體 會(huì)

本例患者以撕裂樣胸痛為首發(fā)癥狀，病情急、發(fā)展快，發(fā)病到出現(xiàn)休克癥狀僅約4 h，失血量約3500 mL，病情十分兇險(xiǎn)。該患者轉(zhuǎn)入胸外科時(shí)血常規(guī)似乎并無明顯失血性表現(xiàn)，但是與入院時(shí)對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)Hb、RBC、HCT呈明顯地進(jìn)行性下降，提示存在急性活動(dòng)性大量失血。因此，臨床判斷、診療必須準(zhǔn)確、及時(shí)，否則延誤病情，導(dǎo)致不良后果發(fā)生。對(duì)自發(fā)性氣胸合并血胸患者診療不可大意，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征，急診完善X線、B超等檢查，及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情，一旦明確為進(jìn)行性血胸，抗休克的同時(shí)應(yīng)立即手術(shù)。

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R655

A

1671-7295(2012)01-0101-02

2011-09-19;

2011-11-18

何 弢(1979-)，男，貴州正安人，主治醫(yī)師，碩士。E-mail:ht162@sina.com