呂 濤，邱嘯臣，李樹(shù)仁，王和平，陳志堅(jiān)，婁季鶴

(1.鄭州市第一人民醫(yī)院 燒傷科， 河南 鄭州 450004； 2.第二軍醫(yī)大學(xué) 附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 燒傷外科，上海 200433)

隨著中國(guó)人民生活水平的提高，人口老齡化比例逐漸升高，老年人燒傷發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。由于老年人生理功能減退，免疫功能低下，皮膚萎縮，再生能力差，且多數(shù)老年燒傷患者傷前患有各種疾病[2]，因而老年人燒傷后創(chuàng)面愈合較慢，病程長(zhǎng)。燒傷易導(dǎo)致老年患者自身身體、心理、情緒的變化和愈后生活質(zhì)量的急劇降低，給家庭和社會(huì)帶來(lái)較大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。本文進(jìn)行回顧性分析，探討老年燒傷臨床特征和治療措施及經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2002年1月—2010年12月患者810例。其中，鄭州市第一人民醫(yī)院690例，上海長(zhǎng)海醫(yī)院燒傷科120例；男性325例，女性485例；燒傷總面積10%～85% [(70±15)%] ，其中Ⅲ度5%～52% [(30±8)%] TBSA；年齡為60～95歲[(73±8.06)歲]。致傷原因：火焰燒傷367例；開(kāi)水燙傷321例；化學(xué)燒傷89例；其他33例。家庭燒傷人數(shù)為542例；意外事故傷166例；自殺傷67例；其他35例。傷前基礎(chǔ)疾?。禾悄虿≌?06例；心腦血管疾病者168例；腎臟疾病者116例；肺部疾病者 136例；腫瘤者32例。

1.2 治療方法

(1) 常規(guī)治療：病人入院后，均常規(guī)完善檢查，評(píng)估傷情，明確有無(wú)合并癥，積極核實(shí)燒傷面積及深度。若燒傷總面積≥15%或Ⅲ度燒傷面積≥5%時(shí)，均常規(guī)防治休克補(bǔ)液，根據(jù)燒傷補(bǔ)液公式[成人燒傷后第1個(gè)24 h補(bǔ)液總量= 燒傷總面積(Ⅱ、Ⅲ度總面積)×體重(kg)×1.5(晶體1.0+膠體0.5)+基礎(chǔ)水分量2000 mL]補(bǔ)給液體。

(2) 創(chuàng)面處理：淺度傷創(chuàng)面應(yīng)用凡士林油紗或磺胺嘧啶銀膏劑包扎治療，深度創(chuàng)面采用手術(shù)植皮治療，以盡快修復(fù)創(chuàng)面為原則。

(3) 原發(fā)病、合并癥，對(duì)癥及支持治療：控制血糖、血壓指標(biāo)在合理的范圍、防范心腦血管疾患，保護(hù)臟器功能，同時(shí)預(yù)防褥瘡、深靜脈栓塞的發(fā)生。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈好轉(zhuǎn)以95%以上的創(chuàng)面愈合作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，患者死亡以心臟停跳作為主要臨床指征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示。

2 結(jié) 果

本組老年燒傷患者年均發(fā)病年齡從2002年的72.53歲上升到2011年的73.58歲。家庭燒傷的比率占66.9%。810例老年燒傷患者中，治愈好轉(zhuǎn)率為91.49%(741例)；死亡率8.51%(69例)；其中因放棄治療而導(dǎo)致死亡為1.48%(12例，隨訪后結(jié)果)。69例死亡的老年燒傷患者中，75歲以上者占62.32%(43例)；死于多臟器損傷者占92.75%(64例)。810例患者中，最短的住院時(shí)間為11 d，最長(zhǎng)的為121 d，平均住院時(shí)間43 d。

3 討 論

3.1 老年燒傷的流行病學(xué)分析

老年燒傷以家庭燒傷為主，重在預(yù)防：家庭燒傷(熱水、電器等)占到總燒傷的66.91%，說(shuō)明家庭燒傷是老年燒傷的主要起因，這跟其他文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致[4-5]。原因主要為：城鎮(zhèn)老年人從工作崗位退休，在家時(shí)間較多；而農(nóng)村年輕人外出工作，留下空巢靠人；而且老人體質(zhì)差，平衡能力不好易跌倒，遇到危險(xiǎn)情況躲避應(yīng)激能力較差。所以老年的燒傷預(yù)防重點(diǎn)在于家庭燒傷的預(yù)防，加強(qiáng)對(duì)老年人生活的照顧。老年燒傷患者的平均患病年齡呈逐年上升的趨勢(shì)：本研究組統(tǒng)計(jì)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者平均年齡從2002年的72.53歲逐步上升到2010年的73.58歲。分析原因主要有以下兩個(gè)方面: (1)人民的生活水平提高，人口老齡化。(2)城鎮(zhèn)醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等醫(yī)療保障政策的逐步完善，老年患者的就診率特別是邊遠(yuǎn)農(nóng)村的燒傷患者的就診率提升。

3.2 老年燒傷的治療特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)

本組資料中老年燒傷患者的死亡率為8.51%，這個(gè)比例要明顯高于燒傷患者的總體死亡率。老年燒傷患者的基礎(chǔ)疾病較多且對(duì)燒創(chuàng)傷的應(yīng)激能力差，臨床治療較復(fù)雜，病死率較高[6]。Baux[7]曾以年齡+燒傷總面積的值作為預(yù)測(cè)老年燒傷病死率的指標(biāo)，說(shuō)明年齡和燒傷總面積是影響患者死亡的主要因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡的燒傷患者中，75歲以上的占63.32%，證明年齡仍然是影響老年燒傷患者死亡的主要因素。

近十年，老年燒傷患者的救治有了很多新的方法和手段，尤其是在創(chuàng)面處理上，出現(xiàn)了更多新的技術(shù)和生物敷料，現(xiàn)將鄭州第一人民醫(yī)院燒傷科和上海長(zhǎng)海燒傷科在老年燒傷救治經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)如下：

3.1.1 休克期液體復(fù)蘇以及對(duì)多臟器功能的保護(hù)：老年燒傷患者入院后應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)其病史及過(guò)敏史，進(jìn)行肝腎功能、心電圖、胸部X片檢查，對(duì)心、肝、腎、肺等臟器功能進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。老年人器官功能儲(chǔ)備降低，尤其心、肺、腎功能減退，大部分人存在一些潛在疾病。對(duì)水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能差，燒傷后易發(fā)生休克，而且復(fù)蘇時(shí)補(bǔ)液量的安全范圍較小，及時(shí)正確的補(bǔ)液復(fù)蘇是搶救生命和維護(hù)臟器功能的基礎(chǔ)[5,8]。對(duì)于燒傷面積超過(guò)10% 的老年患者，進(jìn)行液體復(fù)蘇治療時(shí)，補(bǔ)液量不宜過(guò)多，補(bǔ)液速度不宜過(guò)快，以維持尿量在30～50 mL/h為宜，預(yù)防肺水腫的發(fā)生[9]。復(fù)蘇的同時(shí)還應(yīng)特別注重臟器功能的保護(hù)，并盡量避免使用腎毒性藥物以保護(hù)腎功能，并可適當(dāng)使用保肝藥以維護(hù)肝功能。同時(shí)可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺等改善內(nèi)臟的血液灌注或應(yīng)用強(qiáng)心、利尿劑邊補(bǔ)液邊利尿，以減輕心臟負(fù)荷，同時(shí)輔以GIKC(含葡萄糖、胰島素、氯化鉀、維生素C的極化液)保護(hù)心臟功能[5,10-11]。對(duì)于原有肺臟疾病的患者，隨時(shí)觀察其通氣、呼吸頻率、深度、有無(wú)發(fā)紺等情況，并經(jīng)常聽(tīng)診肺部，有無(wú)啰音及呼吸音等改變，及早發(fā)現(xiàn)并處理。在兩家作者單位死亡的老年燒傷患者中，臟器功能衰竭占死亡率的92.75%，因此重視多臟器功能的保護(hù)，在老年燒傷患者的救治當(dāng)中有非常重要的意義。

3.1.2 燒傷創(chuàng)面的治療：老年人的皮膚萎縮變薄，皮膚附屬器如毛囊、汗腺及皮脂腺均衰退，易發(fā)生深度燒傷[12]。燒傷后的創(chuàng)面愈合也明顯放緩，并且由于免疫力低下，易發(fā)生創(chuàng)面感染。因此，如何盡快修復(fù)創(chuàng)面是預(yù)防感染和控制多器官功能衰竭的關(guān)鍵措施。淺度燒傷創(chuàng)面加強(qiáng)換藥，爭(zhēng)取1次/d，防止創(chuàng)面感染加深；對(duì)大面積深度創(chuàng)面應(yīng)及早手術(shù)切、削痂植皮，封閉創(chuàng)面。但要控制切削痂面積，一次手術(shù)不宜超過(guò)20% TBSA，手術(shù)時(shí)間要短，盡量控制在1.5～2.0 h；老年患者還應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理和飲食護(hù)理，應(yīng)做好定期翻身、拍背、局部功能鍛煉等，預(yù)防墜積性肺炎和褥瘡的發(fā)生。除常規(guī)治療外，目前的提高創(chuàng)面愈合的新技術(shù)也廣泛應(yīng)用于老年燒傷患者，包括負(fù)壓密閉引流(VSD)技術(shù)以及新型的生物敷料。VSD負(fù)壓吸引器引流不僅具有引流通暢，不易堵塞管腔的優(yōu)點(diǎn)，而且還能及時(shí)清除引流區(qū)滲出物和壞死組織，改善局部微循環(huán)和促進(jìn)組織水腫消退，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合[13]。目前兩家作者單位已經(jīng)將VSD廣泛的應(yīng)用于老年的創(chuàng)面愈合，特別是燒傷合并糖尿病的病人創(chuàng)面處理，取得了較好的治療效果。早在70年代，就有研究人員將豬的腹膜應(yīng)用于患者的創(chuàng)面覆蓋，目前已經(jīng)有商業(yè)化的無(wú)菌生物護(hù)創(chuàng)膜面世。這種新型的無(wú)菌生物護(hù)創(chuàng)膜具有排異性小、穩(wěn)定性高，柔韌性強(qiáng)等特點(diǎn)。目前在長(zhǎng)海醫(yī)院燒傷科中，已經(jīng)開(kāi)始嘗試應(yīng)用這種商業(yè)化的無(wú)菌生物創(chuàng)模來(lái)減少異體皮的使用。新型創(chuàng)面愈合技術(shù)和生物敷料的應(yīng)用，給醫(yī)生提供了更多選擇，同時(shí)也大大提高了老年燒傷患者的創(chuàng)面治療效果。

3.1.3 伴隨吸入性損傷的防治：嚴(yán)重?zé)齻颊咧泻粑到y(tǒng)并發(fā)癥僅次于燒傷創(chuàng)面膿毒癥和全身膿毒癥, 居內(nèi)臟并發(fā)癥的首位。吸入性損傷是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是燒傷死亡三大主要原因之一。蔡少甫等[1]研究證實(shí)吸入性損傷患者的病死率約為非吸入性損傷的6倍。Lionelli等[14]研究證明近二十年來(lái)盡管老年燒傷患者總病死率下降，但合并吸入性損傷的病死率并未改善，而且較無(wú)吸入性損傷患者增加4倍。老年患者的呼吸功能較差，且多有肺部疾患，老年燒傷一旦合并吸入性損傷就會(huì)大大的提高死亡率。且老年燒傷合并吸入性損傷早期臨床癥狀、體征表現(xiàn)不典型，易延誤早期救治。燒傷合并吸入性損傷患者均行早期動(dòng)脈血?dú)夥治觥線胸片或胸部CT、纖維支氣管鏡檢查，以求得盡快明確診斷和傷情。對(duì)于部分相對(duì)嚴(yán)重的患者(PaO2/FiO2<250)，盡早行氣管切開(kāi)術(shù)和應(yīng)用呼吸機(jī)，早用早停呼吸機(jī)可以最大程度發(fā)揮其救治作用。本組長(zhǎng)海醫(yī)院收治的12例老年燒傷合并吸入性損傷患者均救治成功。

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