石杏先，孔繁斗

(1.航空總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100012;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧大連116011)

高度宮頸上皮內(nèi)瘤變99例臨床分析

石杏先1，孔繁斗2

(1.航空總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100012;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧大連116011)

［目的］探討高度宮頸上皮內(nèi)瘤變(high-grade cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的臨床特點(diǎn)及診治方法。［方法］回顧性分析2002年1月—2007年7月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院陰道鏡下活檢診斷為CIN III的99例患者的臨床資料，對術(shù)前陰道鏡下活檢病理、術(shù)中快速冰凍病理和術(shù)后石蠟切片病理進(jìn)行對照研究。［結(jié)果］術(shù)后石蠟切片病理與陰道鏡下活檢病理結(jié)果對照，升級6例，占6.06%。38例患者行術(shù)中快速冰凍病理，術(shù)后石蠟切片病理與術(shù)中快速冰凍病理比較，升級17例，占44.74%。［結(jié)論］陰道鏡下多點(diǎn)活檢具有一定的局限性，在此基礎(chǔ)上行宮頸錐切術(shù)進(jìn)一步明確診斷是必要的;術(shù)中冰凍有一定的臨床應(yīng)用價值，但不建議應(yīng)用于宮頸上皮內(nèi)瘤變的診治中。

高度宮頸上皮內(nèi)瘤變;陰道鏡;宮頸錐切術(shù);術(shù)中冰凍

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱，包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌，它反映宮頸浸潤癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，其中高度宮頸上皮內(nèi)瘤變(包括CIN II及CIN III，本文只討論CIN III)更是CIN發(fā)展為浸潤癌的關(guān)鍵階段，及時診治CIN III對減少宮頸癌發(fā)病率和死亡率具有重要意義。

本文對大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2002年1月—2007年7月在陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷為CIN III住院行手術(shù)治療的99例患者，采用自身對照法，對術(shù)前陰道鏡下多點(diǎn)活檢、術(shù)中冰凍快速病理診斷、術(shù)后組織學(xué)結(jié)果及治療方法的選擇等進(jìn)行對比研究，探討臨床對CIN III的診治情況。

1 資料與方法

1.1 臨床病例

本組99例CIN III患者中，年齡23～64歲，平均41歲;平均孕次2.58(0～6次)，平均產(chǎn)次1.06(0～3次)，尚未生育6例，絕經(jīng)5例。44例合并其他婦科疾病，包括子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢良性腫瘤、內(nèi)膜息肉、宮頸息肉、子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸濕疣，其中12例合并多種婦科疾病。

1.2 臨床癥狀和體征

99例患者中，41例因體檢發(fā)現(xiàn)CIN III，占41.41%; 32例表現(xiàn)為接觸性出血，占32.32%;18例表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，占18.18%;8例表現(xiàn)為白帶異常，占8.08%。

婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸光滑26例(包括單純肥大或納囊 13例)，占 26.26%;宮頸糜爛 73例，占73.74%。

1.3 人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)的檢測

99例患者中，26例進(jìn)行了 HPV檢測，結(jié)果HPV(+)23例，陽性率88.46%，HPV(-)3例，陰性率11.54%。

1.4 術(shù)前診斷方法

99例患者均為陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷為CIN III。

1.5 治療方式

根據(jù)病情基于進(jìn)一步明確診斷或治療的需要(合并其它婦科疾病)及患者的要求，99例患者中，50例直接行全子宮切除術(shù)(2例術(shù)后病理升級為早期浸潤癌Ia1期)，49例行診斷性宮頸錐切術(shù)，其中24例錐切術(shù)后未進(jìn)一步治療(包括6例未生育者，其中1例術(shù)后病理升級為Ia1期)，25例錐切術(shù)后又進(jìn)一步手術(shù)治療，其中22例行全子宮切除術(shù)，2例因錐切冰凍提示早期浸潤癌Ia1期，行次廣泛子宮切除術(shù)(1例術(shù)后石蠟切片病理升級為Ia2期)，1例因錐切術(shù)后病理提示早期浸潤癌Ib1期，行廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果與術(shù)前陰道鏡下多點(diǎn)活檢比較

術(shù)后石蠟切片病理與陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理結(jié)果比較，一致者65例，符合率65.66%，不一致者34例，占34.34%，術(shù)后較術(shù)前活檢病理升級6例，占6.06%，均升級為早期浸潤癌。

2.2 術(shù)后石蠟切片病理與術(shù)中冰凍病理比較

38例患者行術(shù)中冰凍檢查，術(shù)后石蠟切片病理與術(shù)中冰凍病理比較，符合者20例(52.63%)，不符合者18例(47.37%)，其中升級17例。術(shù)中冰凍報告15例CIN III，術(shù)后發(fā)現(xiàn)有13例符合，2例為早期浸潤癌，另有10例術(shù)中冰凍報告慢性宮頸炎、CIN I或CIN II，術(shù)后發(fā)現(xiàn)為CIN III。1例術(shù)中冰凍提示早期浸潤癌Ia1期，術(shù)后病理升級為Ia2期。

2.3 隨 診

99例患者失訪28例，71例術(shù)后定期門診復(fù)查。出院后每4個月復(fù)查1次，2年后無異常每1年復(fù)查1次，隨訪時間12個月～6年不等，平均隨訪時間3.8年，無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 宮頸疾病篩查的重要性

本文患者年齡23～64歲，平均年齡41歲，高峰年齡41～45歲，99例患者中41例因體檢發(fā)現(xiàn)，并無臨床癥狀，占41.41%。婦科檢查26例宮頸光滑，占26.26%。所以僅從癥狀和體征判斷是否存在宮頸病變，將會遺漏大量病例，導(dǎo)致延誤診斷和治療?？梢妺D科常規(guī)體檢篩查宮頸病變是及早發(fā)現(xiàn)CIN III的重要途徑。鑒于目前宮頸病變發(fā)病率逐漸升高及發(fā)病年齡趨向年輕化，故建議＞21歲有性生活的女性應(yīng)每年進(jìn)行宮頸病變的篩查。

3.2 宮頸上皮內(nèi)瘤變與HPV的關(guān)系

國際癌癥研究署在2004年明確提出:HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌發(fā)生的必要因素。有研究顯示，CIN III組織中HPV-DNA的陽性檢出率可達(dá)88%，而幾乎所有宮頸癌患者的病理標(biāo)本中均能找到HPV病毒［1］。HPV感染可以表現(xiàn)為長期的隱性感染，大多數(shù)婦女會在感染8～24個月后通過自身免疫把病毒清除掉，而持續(xù)感染HPV高危型病毒是引致并維持CIN III病變的必要條件。本文資料僅對26例患者進(jìn)行了HPV檢測(因本院開展HPV檢測約1年時間)，結(jié)果 HPV(+)23例，占88.46%，與上述研究相符。建議將高危型HPV的檢測作為細(xì)胞學(xué)篩查宮頸病變的必要指標(biāo)。

3.3 陰道鏡下多點(diǎn)活檢的局限性

陰道鏡能將生殖道組織放大10～40倍，可發(fā)現(xiàn)肉眼不能看到的微小病變。凡宮頸細(xì)胞學(xué)篩查陽性的婦女，均應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查，并在可疑部位定位活檢，提高組織檢查的陽性率［2］，對CIN的初步診斷起重要作用，但是，陰道鏡下多點(diǎn)活檢也存在一定的局限性，對宮頸浸潤癌容易造成過低診斷，左欣等［3］報道陰道鏡下多點(diǎn)活檢對宮頸浸潤癌漏診率為10%，分析其原因可能是:(1)陰道鏡檢查及活檢的準(zhǔn)確性受檢查者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平以及儀器設(shè)備的影響;(2)陰道鏡下活檢無法取得宮頸管內(nèi)病變; (3)CIN多為多中心性的［4］，陰道鏡下活檢取材有限，可能會遺漏高級別病變。本文患者陰道鏡下活檢均為CIN III，術(shù)后石蠟切片病理提示5例早期浸潤癌，占6.06%。分析其原因，可能是有些年齡較大的圍絕經(jīng)期患者，病變多位于宮頸管內(nèi)，活檢不易取到。故建議，為增加診斷的準(zhǔn)確性，對細(xì)胞學(xué)篩查陽性，陰道鏡檢查不滿意的患者，必要時行宮頸管診刮術(shù)。

3.4 術(shù)中冰凍病理診斷的優(yōu)缺點(diǎn)

術(shù)中冰凍病理診斷是在術(shù)中較短時間內(nèi)報告組織學(xué)結(jié)果，迅速判斷腫瘤性質(zhì)，利于醫(yī)生及時決定進(jìn)一步手術(shù)方案，減少患者手術(shù)次數(shù)，縮短住院時間及節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，但術(shù)中冰凍也存在一定的誤診和漏診情況。吳荔香等［5］對998例婦科腫瘤冰凍切片研究顯示誤診率為1.6%。本組資料顯示，38例術(shù)中冰凍，與術(shù)后組織病理比較，符合者 20例(52.63%)，不符合者18例(47.37%)，其中過低診斷17例(44.74%)，術(shù)中冰凍報告15例CIN III，術(shù)后發(fā)現(xiàn)有13例符合，2例為早期浸潤癌，另有10例術(shù)中冰凍報告慢性宮頸炎、CIN I或CIN II，術(shù)后發(fā)現(xiàn)為CIN III。1例術(shù)中冰凍提示早期浸潤癌Ia1期，術(shù)后病理升級為Ia2期。可見術(shù)中冰凍易造成過低診斷，遺漏早期浸潤癌及不易明確浸潤深度。分析其原因可能是:(1)取材有限，因?yàn)閷m頸病變多為多中心病變，術(shù)中冰凍只取1～2塊組織制片，可能遺漏高級別病變。(2)制片模糊，因冰凍要求快速制片，可能不夠清晰，影響判斷。(3)累腺與早期浸潤不易區(qū)分，可能與冰凍組織取材少有關(guān)，故建議對宮頸上皮內(nèi)瘤變的處理中盡量減少或取消術(shù)中冰凍檢查。

3.5 CIN III治療方式的選擇

在CIN的治療上，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，子宮切除術(shù)是治療CIN III的常用方法［6］。但近代研究認(rèn)為子宮不僅具有生育功能，還能分泌多種生物活性物質(zhì)，參與調(diào)節(jié)局部及全身的生理、病理過程。子宮切除后不僅影響卵巢血運(yùn)及卵巢功能，致使性激素水平改變而引起更年期綜合征及增加冠心病的發(fā)病率［7］，還會引起盆底功能障礙、骨質(zhì)丟失以及性生活滿意度下降［8］等問題，所以，生育完成后，子宮并不是可有可無的。近年來，隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，對于年輕或有保留生育功能意愿的CIN III和早期浸潤癌的患者，宮頸錐切越來越顯現(xiàn)出一定的重要性，它既有診斷價值同時又有治療價值。宮頸癌和CIN多發(fā)生于宮頸移行帶，宮頸錐切可以將全部宮頸移行帶送檢，所以具有更高的診斷準(zhǔn)確性，宮頸錐切術(shù)后組織病理可以明確病變程度、有無浸潤及浸潤深度［9］，從而決定下一步處理方式，避免盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍或治療不足。本組資料顯示，49例行宮頸錐切患者中，術(shù)后病理升級為早期浸潤癌4例，占8.16%，提示宮頸錐切對于進(jìn)一步明確診斷的重要性。故建議多點(diǎn)活檢診斷為CIN III因其它婦科問題擬行全子宮切除術(shù)的患者，若臨床懷疑可能存在宮頸浸潤癌，在全子宮切除術(shù)前應(yīng)行宮頸錐切病理檢查明確有無浸潤癌，為選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)范圍提供一個可靠的組織學(xué)依據(jù)。許多文獻(xiàn)陸續(xù)報道了早期浸潤癌只要浸潤深度不超過3 mm，且無血管淋巴間隙受累，也可以成功地用宮頸錐切進(jìn)行治療［10］。目前，宮頸錐切被很多學(xué)者認(rèn)為是治療CIN III的首選，可以替代全子宮切除術(shù)，即使老年患者也不例外［11］。研究表明宮頸錐切和子宮全切對CIN III的治愈率及術(shù)后浸潤癌或殘端癌的發(fā)生率無明顯差異。本組資料71例患者術(shù)后隨訪(包括全子宮切除術(shù)和宮頸錐切術(shù))，平均隨訪時間3.8年，無一例復(fù)發(fā)?？傊?，治療方式的選擇，還需要臨床醫(yī)生綜合考慮患者的年齡、婚育狀況、病變程度、范圍、級別以及隨診因素，做到個體化治療。

［1］Liu X，Zhang S，Ruan Q，et al.Prevalence and type distribution of human papillomavirus in women with cervical lesions in Liaoning Province，China［J］.Int J Gynecol Cancer，2010，20(1):147-153.

［2］胡向榮，吳勤麗，刁路明.宮頸上皮內(nèi)瘤變的環(huán)形電切術(shù)和陰道鏡活檢病理分析［J］.中國臨床保健雜志，2010，13(1):56-58.

［3］左欣，楊慧云.宮頸錐切術(shù)在診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和早期宮頸癌中的價值［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(2):102-104.

［4］陳曉端，石海燕.高級別子宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸錐切及子宮全切除標(biāo)本病變組織的病理特點(diǎn)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43(6):429-432.

［5］吳荔香，戴麗玉，馬宏，等.婦科腫瘤術(shù)中冰凍切片誤診16例分析［J］.海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(03):91-92.

［6］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:285-288.

［7］劉曉麗，何曉春，劉珍.絕經(jīng)前子宮切除對卵巢功能的影響［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2002，(01):39-41.

［8］王建六.全子宮切除術(shù)對婦女生活質(zhì)量的影響及對策［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2005，(04):243-244.

［9］Kim H J，Kim KR，Mok JE，et al.Pathologic risk factors fo r predicting residual disease in subsequent hysterectomy following LEEP conization［J］.Gynecol Oncol，2007，105(2): 434-438.

［10］萬磊，李隆玉，曾四元，等.宮頸錐切術(shù)在診斷宮頸病變中的價值分析［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19(6):1213-1215.

［11］戴志琴，潘凌亞，黃惠芳，等.宮頸上皮內(nèi)瘤變手術(shù)后邊緣的評價［J］.中華腫瘤雜志，2007，29(2):153-154.

Diagnosis and treatment of clinical analysis of 99 cases of high-grade cervical intraepithelial neoplasia

SHI Xing-xian1，KONG Fan-dou2
(1.Department of Obstetrics and Gynecology，Aviation General Hospital，Beijing 100012，China;2.Department of Obstetrics and Gynecology，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China)

［Objective］To investigate the clinical characters and methods of diagnosis and treatment of high-grade cervical intraepithelial neoplasia(CIN III).［Methods］Retrospectively analyzed clinical data of 99 cases of CIN III diagnosed by colposcopic multiple biopsies at the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University from January 2002 to July 2007.It was focused on the comparative study about the pathology of preoperative colposcopic multiple biopsies，postoperative tissue examination and frozen sections.［Results］Fifty cases accepted total hysterectomy and 49 cases accepted cervical conization.Compared with colposcopic multiple biopsies，the histological paraffin section after operations were not identical in 34 cases(34.34%)，6(6.06%)of them upgraded to early invasive cancer.Thirty-eight cases accepted frozen sections，compared with the pathology of postoperative tissue，there were not identical in 18 cases(47.37%)，17 cases(44.74%)upgraded.［Conclusion］Colposcopic multiple biopsies have some limitations，so cervical conization is needed sometimes.Intraoperative frozen section is worth to be used in clinic，but it is not suitable for the diagnosis of CIN.

cervical intraepithelial neoplasia;colposcopy;conization;frozen sections

R711.74

A

1671-7295(2012)04-0372-03

2012-03-04;

2012-06-09

石杏先(1975-)，女，河北保定人，主治醫(yī)師，碩士。E-mail:sxxw@sina.cn

孔繁斗，主任醫(yī)師，教授。E-mail:fdkz@yahoo.cn