顧金萍，于 健

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧大連116027)

外科術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

顧金萍，于 健

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧大連116027)

［目的］研究外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPCs)發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。［方法］回顧分析408例外科手術(shù)患者的臨床資料，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析，并選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。［結(jié)果］408例患者中53例患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥，PPCs發(fā)生率12.9%。年齡＞65歲，存在肺外基礎(chǔ)疾病，血清白蛋白低，有吸煙史，存在COPD，手術(shù)部位在心臟和胸部，手術(shù)時(shí)間＞3 h均為發(fā)生外科術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。［結(jié)論］年齡＞65歲，存在肺外基礎(chǔ)疾病，血清白蛋白低，有吸煙史，存在COPD等肺部基礎(chǔ)疾病，手術(shù)部位在心臟和胸部，手術(shù)時(shí)間＞3 h均為發(fā)生PPCs的危險(xiǎn)因素，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)注意保護(hù)肺功能。

外科手術(shù);術(shù)后肺部并發(fā)癥;危險(xiǎn)因素

手術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPCs)是指術(shù)后發(fā)生的有臨床表現(xiàn)的肺部異常，并對(duì)疾病的進(jìn)程有負(fù)面的影響［1］。包括肺不張，肺水腫，肺部感染，需要機(jī)械通氣的呼吸衰竭及慢性肺部疾病的惡化等。有很多因素可能影響手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，為了研究究竟有哪些因素會(huì)導(dǎo)致容易術(shù)后肺部并發(fā)癥，本文就408例外科手術(shù)患者的資料進(jìn)行研究和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月—12月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的全身麻醉外科手術(shù)病人共408例，其中男262例，女146例;年齡19～89歲，65歲以上占65.9%;其中上腹部手術(shù)52例，下腹部手術(shù)60例，胸外科手術(shù)44例，泌尿外科手術(shù)37例，骨科手術(shù)102例，心臟外科手術(shù)58例，腦外科手術(shù)42例，婦產(chǎn)科手術(shù)9例，綜合介入手術(shù)4例。

1.2 肺部并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)發(fā)熱(體溫≥38℃，持續(xù)超過(guò)24 h)或WBC≥10×109/L;(2)有下列癥狀之一:呼吸急促(呼吸頻率≥25次/min，持續(xù)超過(guò)24 h)，咳嗽伴痰量增多，顏色改變;(3)新出現(xiàn)肺部體征(啰音，呼吸音減弱或管樣呼吸音)，低氧血癥，并排除心源性因素; (4)有實(shí)驗(yàn)室或X線證據(jù)之一:胸片新出現(xiàn)的浸潤(rùn)實(shí)變，肺不張影像或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌。當(dāng)(1)，(2)，(3)同時(shí)出現(xiàn)或(1)，(2)，(3)至少1個(gè)出現(xiàn)合并(4)時(shí)即診斷為術(shù)后肺部并發(fā)癥。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)包括肺不張和肺部感染。另外，如果表現(xiàn)為呼吸急促，呼吸困難明顯，查體呼吸頻率＞25次/min，不吸氧時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?PO2≤60 mmHg和/或 PCO2≥ 50 mmHg，吸氧時(shí)氧合指數(shù)(PO2/FiO2)≤300 mmHg，可診斷呼吸衰竭。如果表現(xiàn)為呼吸急促，呼吸困難明顯，咳出大量粉紅色及白色泡沫狀痰，聽(tīng)診雙肺大量濕啰音，查血?dú)獯嬖诤粑ソ?，并且排除心源性因素，可以診斷肺水腫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究分析因素包括性別，年齡，肺部基礎(chǔ)疾病(主要包括COPD等)，吸煙史，肺外基礎(chǔ)疾病(糖尿病，心血管病等)，血清白蛋白和手術(shù)部位，手術(shù)時(shí)間。采用SPSS13.0軟件，單因素分析應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)及其95%CI，并進(jìn)行Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

408例患者中年齡＞65歲，存在肺外基礎(chǔ)疾病，血清白蛋白水平低下，吸煙史，存在COPD等肺部基礎(chǔ)疾病的患者手術(shù)后PPC的發(fā)生率明顯增高，分別為16.3%、19.5%、21.1%、17.4%和11.6%。按手術(shù)部位計(jì)算PPC的發(fā)生率分別為胸部手術(shù)19.3%，心臟手術(shù)為24.8%。另外，手術(shù)時(shí)間＞3 h發(fā)生率為9.7%?；颊咦陨硪蛩丶笆中g(shù)因素對(duì)患者發(fā)生是否發(fā)生肺部并發(fā)癥的分析結(jié)果見(jiàn)表1。根據(jù)單因素χ2檢驗(yàn)，年齡＞65歲，存在肺外基礎(chǔ)疾病，血清白蛋白水平低下，吸煙史，存在COPD等肺部基礎(chǔ)疾病，手術(shù)部位在胸部及心臟以及手術(shù)時(shí)間＞3 h的患者手術(shù)后PPC的發(fā)生率明顯增高(P＜0.05)。

408例患者的PPC種類及發(fā)生率，見(jiàn)表2。

表1 影響術(shù)后肺部并發(fā)癥的單因素分析Tab 1 Single factor analysis of affecting postoperative pulmonary complications

表2 408例患者的PPCs種類及發(fā)生率Tab 2 PPCs types and incidence rate of 408 cases of patients

3 討論

PPC的發(fā)病機(jī)制目前并不是十分清楚。但是目前基本證實(shí)與普通肺部感染不同［2］。研究證實(shí)胸部或腹部手術(shù)后，可導(dǎo)致膈肌功能失調(diào)，肺活量及第1秒用力呼氣統(tǒng)計(jì)可減少50%～70%，潮氣量可減少35%，繼而導(dǎo)致肺不張。而膈肌功能障礙及術(shù)后疼痛可致患者無(wú)力或不敢用力咳嗽，加之麻醉及手術(shù)打擊等因素抑制呼吸道上皮纖毛運(yùn)動(dòng)功能，使得呼吸道內(nèi)分泌物不能及時(shí)清除，進(jìn)而出現(xiàn)肺不張和肺部感染。若是患者術(shù)前即存在肺部基礎(chǔ)疾病或長(zhǎng)期吸煙，則會(huì)加劇PPCs的發(fā)生和發(fā)展。

高齡患者的組織器官呈退行性變，儲(chǔ)備功能降低，免疫功能低下，組織修復(fù)機(jī)代償能力差，心肺等器官的伴隨疾病也增多。所以年齡越大，發(fā)生PPCs的幾率越高［3］。另外，如果患者手術(shù)前存在糖尿病，心血管病等，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體防御機(jī)制下降，容易發(fā)生感染，包括PPCs。

血清白蛋白可反映患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)水平。低血清白蛋白水平是圍手術(shù)期30天發(fā)病率和病死率最重要的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期吸煙者可使氣道纖毛運(yùn)動(dòng)受到抑制，并使肺表面活性物質(zhì)的活性降低，因而PPCs的發(fā)生率會(huì)增加，并與吸煙量正相關(guān)［4-5］。慢性阻塞性肺部疾病患者基礎(chǔ)肺功能差，為術(shù)后肺部感染的高危因素［6-7］。胸外科手術(shù)后PPC的發(fā)生率為7%～49%［8-9］，在心臟手術(shù)后并發(fā)癥中，肺部并發(fā)癥是比較常見(jiàn)的。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后肺炎發(fā)生率為3%～16%，瓣膜外科術(shù)后肺炎發(fā)生率為5%～7%［10］。有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)時(shí)間不足2 h，PPCs發(fā)生率為8%，一旦時(shí)間超過(guò)3～4 h，PPCs發(fā)生率將增加到40%。

本文研究共408例全身麻醉外科手術(shù)后患者，其中有53例手術(shù)后出現(xiàn)了PPC，發(fā)生率為12.9%，其中手術(shù)前年齡＞65歲，存在肺外基礎(chǔ)疾病，血清白蛋白水平低下，吸煙史，存在COPD等肺部基礎(chǔ)疾病的患者手術(shù)后PPC的發(fā)生率明顯增高，分別為16.3%、19.5%、21.1%、17.4%和11.6%。按手術(shù)部位計(jì)算PPC的發(fā)生率分別為胸部手術(shù)19.3%，心臟手術(shù)為24.8%。另外按手術(shù)時(shí)間計(jì)算＞3 h發(fā)生率為9.7%。與沒(méi)有上述因素的手術(shù)患者比較，P＜0.05。所以本研究提示年齡＞65歲，存在肺外基礎(chǔ)疾病，血清白蛋白低，有吸煙史，存在COPD等肺部基礎(chǔ)疾病，手術(shù)部位在心臟和肺部，手術(shù)時(shí)間＞3 h為發(fā)生外科術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，以上情況易發(fā)生PPCs。對(duì)高?；颊咝杼貏e注意完善術(shù)前準(zhǔn)備，改善患者的一般狀況和各器官功能狀況，術(shù)中和術(shù)后注意保護(hù)肺功能，以減少PPC的發(fā)生。

［1］Overend TJ，Anderson CM，Lusy SD，et al.The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications:a systematic review［J］.Chest，2002，120(3):971-978.

［2］Im CK，Rha SY，Jeung HC，et al.A phraseⅡFeasibility Study of Weekly Paclitaxel in Heavily Pretreated Advanced Gastric Cancer Patients with Poor Performance Status［J］.Oncology，2009，77(6):349-357.

［3］Doyle RL.Assessing and modifying the risk of postoperative pulmonary complications［J］.Chest，1999，115(5):77-81.

［4］Moller AM，Villebro N，Pedersen T，et al.Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications:a randomized clinical trial［J］.Lancet，2002，359 (9301):114-117.

［5］杜斌.腹部手術(shù)對(duì)呼吸困難的影響［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(3):144-151.

［6］Schuller D，Morrow LE.Pulmonary complications after coronary revascularization［J］.Curr Opin Cardiol，2000，15: 309-315.

［7］王春亭.慢性阻塞性肺疾病病人的圍手術(shù)期處理［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(3):138-140.

［8］張梁，姜濤.胸外科手術(shù)后影響急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素與治療［J］.中國(guó)胸心血管外科雜志，2010，17(1):55-59.

［9］Mitsudomi T，Mizoue T，Yoshimatsu T，et al.Postoperative complications after pneumoectomy for treatment of lung cancer:multivariate analysis［J］.Surg Oncol，1996，61 (3):218-222.

［10］Weissman C，CharlesL.Pulmonary function after cardiac and thoracic surgery［J］.Anesth Analg，1999，88:1272-1279.

Analysis of risk factors on postoperative pulmonary complications

GU Jin-ping，YU Jian
(Department of Intensive Care Unit，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116027，China)

［Objective］To investigate the risk factors of postoperative pulmonary complications(PPCs).［Methods］We performed a retrospective analysis on 408 cases of surgical operation.The data was analyzed by individual element.Then statistically significant factors were analyzed by logistic regression analysis.［Result］Fifty-three of 408 patients had PPCs，the incidence rate was 12.9%.The incidence of PPCs was significantly increased in patients with age over 65，expulmonary underlying diseases，low serum albumin level，the diseases of respiratory tract，smoking history，heart and breast and long operation time(P＜0.05).［Conclusion］Age，smoking history，underlying diseases，serum albumin level，operate site，operation time are the correlative factors on postoperative pulmonary complications.

surgical operation;postoperative pulmonary complications;risk factors

R659

A

1671-7295(2012)04-0384-03

2011-12-21;

2012-05-01

顧金萍(1976-)，女，遼寧沈陽(yáng)人，主治醫(yī)師，碩士。E-mail:gjpking5460@yahoo.com.cn

于健，教授。E-mail:yujian@medmail.com.cn