朱中貴 黃俊河 郭萬(wàn)兵 張智

急性期腦梗死通常需要應(yīng)用脫水治療。但脫水藥的應(yīng)用目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一方案。本文就我院近5年來(lái)收治的腦梗死患者作一回顧分析，總結(jié)急性期腦梗死腦水腫占位效應(yīng)特點(diǎn)，探討急性期腦梗死應(yīng)用甘露醇脫水治療的合理劑量。

1 資料和方法

對(duì)我院2005年1月1日～2010年12月31日收治的急性期腦梗死患者急性期彌散加權(quán)成像所顯示的梗死灶體積、入院時(shí)平均動(dòng)脈壓、腦水腫相關(guān)顱內(nèi)高壓癥狀及需要應(yīng)用甘露醇作為脫水治療的劑量進(jìn)行分析。

1.1 納入病例 臨床表現(xiàn)符合腦梗死表現(xiàn)，急性期（發(fā)病6至72h）內(nèi)行DWI檢查，證實(shí)為腦梗死病例。排除病例：合并出血性梗死病例；因禁忌證不能應(yīng)用甘露醇脫水病例；入院后3d內(nèi)死亡病例；合并癡呆、原有中風(fēng)病史影響臨床評(píng)估病例；腦水腫嚴(yán)重，甘露醇用量達(dá)300g/d，需加用其他脫水劑治療或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療病例。

1.2 腦梗死灶體積測(cè)量 使用PHILIPS Achieva 1.5T超導(dǎo)MRI儀。DWI:EPI序列，TR500ms，TE10ms，層厚8mm，間隔2mm，F(xiàn)ov24cm×24cm，矩陣128×128，掃描時(shí)間40s。使用Functool2000軟件包對(duì)獲取的DWI資料進(jìn)行處理。DWI所示的梗死體積的計(jì)算采用累加DWI上各層面高信號(hào)區(qū)的面積乘以層厚獲得。

1.3 腦水腫相關(guān)顱內(nèi)高壓癥狀判斷 根據(jù)患者眩暈、頭痛、嘔吐、視力障礙、失語(yǔ)、意識(shí)改變、頸項(xiàng)強(qiáng)直、基礎(chǔ)血壓、基礎(chǔ)心率、發(fā)病時(shí)血壓、發(fā)病時(shí)心率、發(fā)病時(shí)呼吸、應(yīng)用脫水藥反應(yīng)等情況，綜合判斷患者是否存在腦水腫相關(guān)顱內(nèi)高壓。

1.4 脫水藥使用原則 按小劑量、短期應(yīng)用、個(gè)體化治療原則，根據(jù)病灶大小、腦水腫相關(guān)顱內(nèi)高壓癥狀，按病情輕重予20%甘露醇75～250mL/次，每4～6h給藥一次脫水治療，治療過(guò)程依患者實(shí)際情況予調(diào)整治療方案，同時(shí)控制液體入量，防止快速輸液。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS6.12軟件包，使用直線相關(guān)與回歸分析論證DWI所顯示的梗死體積、入院時(shí)平均動(dòng)脈壓及脫水藥劑量三者之間是否存在相關(guān)；由于梗死體積呈偏態(tài)分布，故先進(jìn)行l(wèi)og化，再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例共129例。多發(fā)性腦梗死33例，其中男性20例，女性13例，男女比為1.51：1，平均年齡（66.01±11.24）歲；單發(fā)性梗死96例，其中男性52例，女性44例，男女比為1.18：1，平均年齡（63.67±13.81）歲。多發(fā)性腦梗死占全部缺血性腦卒中的25.6%。

急性期腦梗死急性期DWI所顯示的梗死灶體積與入院時(shí)平均動(dòng)脈壓存在直線相關(guān)關(guān)系(P＜0.05)，相關(guān)系數(shù)r=0.3590，回歸方程Y=110.9080+0.0001X。

急性期腦梗死急性期DWI所顯示的梗死灶體積與甘露醇劑量間存在正相關(guān)關(guān)系(P＜0.001)；相關(guān)系數(shù)r=0.5675,回歸方程Y=361.4778+0.0033X。

急性期腦梗死患者入院時(shí)平均動(dòng)脈壓均與甘露醇劑量間存在正相關(guān)關(guān)系；相關(guān)系數(shù)r=0.3434(P＜0.05)，回歸方程Y=-634.5539+9.7352X。

3 討論

腦水腫是腦梗死常見(jiàn)的繼發(fā)性損害，而脫水治療是減輕腦水腫的重要措施之一。腦水腫脫水治療主要根據(jù)梗死灶的大小及腦水腫程度而定[1]。腔隙性梗死和多數(shù)小梗死不需脫水治療，中等梗死要根據(jù)其具體部位和水腫情況進(jìn)行決策，大面積梗死常需積極脫水降低顱內(nèi)壓治療[1]。

甘露醇為當(dāng)前臨床最常用的滲透性脫水藥物，是降低組織含水量最為快速有效的滲透性治療方法。它除了降低顱壓，還通過(guò)降低血粘度或紅細(xì)胞流變學(xué)而改善腦灌注，并作為自由基清除劑而發(fā)揮腦保護(hù)作用[2]。

本研究顯示急性期腦梗死體積與入院時(shí)平均動(dòng)脈壓存在正相關(guān)關(guān)系?？赡芘c下列因素有關(guān)：(1)腦水腫、顱內(nèi)壓增高引起血管加壓反射；(2)原有高血壓病；(3)病人因疼痛不適、躁動(dòng)不安、焦慮、睡眠障礙引起反應(yīng)性增高。臨床擬診急性期腦梗死患者入院時(shí)平均動(dòng)脈壓較高時(shí)，應(yīng)考慮較大體積腦梗死可能。

本研究顯示腦梗死急性期DWI體積與甘露醇劑量存在正相關(guān)關(guān)系，梗死體積越大，腦水腫就越明顯，需應(yīng)用的甘露醇劑量就越大，與張光運(yùn)等報(bào)道的小劑量甘露醇防治腦疝與常規(guī)劑量甘露醇有差異觀點(diǎn)相符[3]。臨床考慮應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)，可根椐急性期DWI體積初步?jīng)Q定甘露醇使用劑量。

本研究顯示腦梗死患者入院時(shí)平均動(dòng)脈壓與甘露醇劑量存在正相關(guān)關(guān)系，提示入院時(shí)平均動(dòng)脈壓可作為臨床應(yīng)用甘露醇脫水劑量的重要參考指標(biāo)。

急性期腦梗死應(yīng)用甘露醇脫水治療的劑量與梗死灶大小換算方法國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)零星報(bào)道，且多通過(guò)應(yīng)用CT或MRI下計(jì)算病灶直徑換算脫水藥劑量[4-5]，缺乏具體的換算公式，低年資醫(yī)生常難以決定甘露醇初步使用劑量，且常規(guī)CT或MRI在超急性期內(nèi)不易顯示梗死灶及確定范圍[4]。DWI是一種非常敏感的對(duì)腦梗死定位、定性及顯示腦梗死大小的功能磁共振成像技術(shù)[6]，在超急性期內(nèi)即可顯示梗死灶及確定范圍，且可以區(qū)分新舊梗死灶[7-8]，通過(guò)測(cè)量腦梗死急性期DWI體積即可間接判斷梗死灶大小，從而初步?jīng)Q定甘露醇使用劑量。

本研究仍屬小樣本研究，目的在于證明急性期DWI顯示的梗死體積、入院時(shí)平均動(dòng)脈壓及甘露醇劑量之間的相關(guān)性，一些影響入院時(shí)血壓及脫水藥劑量的因素尚未考慮進(jìn)去，如梗死的原因、部位、有無(wú)合并癥等，所以建立準(zhǔn)確多元線性回歸方程尚有困難，有待大樣本資料進(jìn)一步研究。

[1]黃如訓(xùn).腦梗死急性期脫水治療之淺見(jiàn)[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào).2004,19(8):13-14.

[2]李艷華.甘露醇用于急性期腦梗死的臨床效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng),2010,(3):161-162.

[3]張光運(yùn),曹玉紅,韓軍良，等.不同劑量甘露醇對(duì)大面積腦梗死腦疝防治的效果[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2005,25(3):232-232.

[4]楊光福,趙見(jiàn)喜,任雪梅.急性缺血性腦卒中及腦疝個(gè)體化分型脫水治療[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010（2）:255-255.

[5]2000年廣州全國(guó)腦血管病專題研討會(huì)腦卒中的分型分期治療（建議草案）[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2003，15(9):592-594.

[6]鐘士江,李平,謝鵬，等.急性期腦梗死的梗死容積與預(yù)后的相關(guān)性研究[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,18(3):191-193.

[7]邱乾德,許加俊,吳海.DWI結(jié)合ADC圖診斷急性期腦梗死的價(jià)會(huì)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2006.21（2）:126-128.

[8]劉立軍,楊萬(wàn)順,孔祥力.低分子肝素鈣注射液治療急性期腦梗死臨床體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17（27）:64-65.