張春秋

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（lower extremity arteriosclerosis obliterans, LEAO）是由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化引起下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞進(jìn)而產(chǎn)生下肢的缺血性疾病[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展、高齡人口的增加，該病發(fā)病率逐年增高，并嚴(yán)重危害患者健康。三維增強(qiáng)磁共振成像血管造影(contrast enhanced magnetic resonance angiography, CE-MRA)近年來逐漸應(yīng)用于臨床，是無創(chuàng)傷的血管成像新技術(shù)，具有安全、簡(jiǎn)便、空間分辨率及診斷準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)?？梢栽趧?dòng)脈病變?cè)缙诰兔鞔_患者病變的部位、范圍、程度,對(duì)系統(tǒng)治療方案的制定具有重要意義。我院2005年6月～2011年7月共用該技術(shù)診斷24例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集北京市房山區(qū)第一醫(yī)院2005年6月～2011年7月因下肢動(dòng)脈硬化病變而行MRI 檢查患者24例,男18例，女6例，年齡56～79歲，平均年齡61歲；平均體重68kg，其中合并糖尿病者16例。12例因下肢發(fā)涼或皮溫降低、6例因間歇性跛行、4例因靜息痛、2例因足潰瘍就診。發(fā)病時(shí)間到進(jìn)行MRA檢查為2個(gè)月～5年，平均43個(gè)月。

1.2 檢查方法 檢查設(shè)備為美國(guó)GE公司 Signa 1.5T 超導(dǎo)MR機(jī)進(jìn)行掃描，均采用相控陣體線圈進(jìn)行檢查。掃描序列：3D SPGR序列。掃描參數(shù)：TR 6.5ms，TE 1.0ms，反轉(zhuǎn)角45°，矩陣128×256，F(xiàn)OV 48cm×48cm，采集次數(shù):1次。對(duì)比劑為釓噴酸葡甲胺（Gd-DTPA,先靈有限公司,德國(guó)),通過磁共振專用高壓注射器經(jīng)由肘前靜脈團(tuán)注。

患者仰臥位,足先進(jìn),雙手放置于軀干兩側(cè),使用縛帶及固定墊妥善固定患者。首先以2DTOF-MRA獲得盆腔、大腿、小腿的矢狀面及冠狀面的影像作為血管定位像，選定感興趣區(qū)掃描，作為減影的蒙片。根據(jù)定位像準(zhǔn)備做血管增強(qiáng)掃描：首先在腹主動(dòng)脈上方1cm處設(shè)置探針，然后在矢狀定位像上選定感興趣區(qū)（冠狀位），分別設(shè)置盆腔，大腿，小腿3個(gè)部位。經(jīng)靜脈利用高壓注射器以3mL/s注射40mL對(duì)比劑,隨后以相同流率注入20mL生理鹽水。采用自動(dòng)探測(cè)技術(shù)，在主動(dòng)脈上設(shè)置探測(cè)區(qū)，分別對(duì)盆腔(屏氣)、大腿和小腿進(jìn)行掃描。掃描時(shí)間:盆腔(屏氣)約20ms，大腿約22ms，小腿約20ms，中間自動(dòng)進(jìn)床時(shí)間約為5s。在工作站上將原始圖像與蒙片減影后，經(jīng)MIP重建。

1.3 圖像分析 CE-MRA圖像由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師從MIP圖像質(zhì)量及動(dòng)脈狹窄程度等級(jí)兩方面進(jìn)行雙盲評(píng)價(jià)。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)：評(píng)定質(zhì)量分優(yōu)、良、差三級(jí)。優(yōu)：靶血管顯示清晰，信號(hào)強(qiáng)，偽影少，無靜脈影重疊。良：靶血管顯示可，信號(hào)較強(qiáng)，有部分靜脈重疊。差：靶血管顯示差，信號(hào)低，靜脈重疊多，不能滿足臨床診斷需要。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量 本組24例MR DSA圖像，質(zhì)量?jī)?yōu)18例（75%），良5例（20.8%），差1例（4.2%），優(yōu)良率95.8%。

2.2 病變顯示情況 24例中發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性者23例。其中多發(fā)動(dòng)脈斑塊無明顯動(dòng)脈管腔狹窄者1例，多發(fā)動(dòng)脈斑塊形成伴管腔狹窄15例，多發(fā)斑塊伴動(dòng)脈部分節(jié)段閉塞7例。18例動(dòng)脈管腔重度狹窄或閉塞的病例顯示了側(cè)支循環(huán)血管。

3 討論

下肢動(dòng)脈性疾病的診斷多利用彩色超聲進(jìn)行篩查，但較細(xì)小動(dòng)脈、輕度狹窄或存在異常返流時(shí)超聲診斷困難，CT血管成像是一種有效的下肢動(dòng)脈檢查方法,能夠較好地反映動(dòng)脈血管的增厚、鈣化和管腔的狹窄情況，但該方法與被認(rèn)為是血管病變?cè)\斷金標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查一樣，存在X線輻射以及碘造影劑的副作用，同時(shí)DSA還存在侵入性檢查等危險(xiǎn)因素,使得部分患者不愿意或無法接受檢查[2]。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)做為一種無創(chuàng)性的血管檢查方法不斷在臨床上使用，其對(duì)周圍血管病變的診斷具有獨(dú)特的優(yōu)越性,并且對(duì)手術(shù)前了解動(dòng)脈情況也有極大的幫助作用[3-4]。

磁共振血管成像可看作是應(yīng)用磁共振成像技術(shù)對(duì)血管和血流的描繪以及對(duì)其特征的顯示。包括時(shí)間飛越MRA（Time of Fight MRA，TOF MRA）、相位對(duì)比法MRA（Phase Contrast MRA，PC MRA）和對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管造影，前兩者掃描時(shí)間長(zhǎng)及飽和效應(yīng)，使得血流信號(hào)下降，血管分支顯示不佳，大大降低了圖像的效果及診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管成像（contrast enhanced MRA，CE MRA）克服了上述缺陷，利用血管內(nèi)注射Gd-DTPA來縮短T1時(shí)間，使血液與周圍組織有明顯T1差別，在對(duì)比劑首過靶血管時(shí)利用快速梯度序列掃描獲取三維數(shù)據(jù)，由于主要靠血液的短T1作用成像，而與流動(dòng)關(guān)系很小，避免了流動(dòng)相關(guān)偽影的產(chǎn)生，從而明顯降低了假陽(yáng)性率的發(fā)生，病變顯示真實(shí)可靠。由于應(yīng)用冠狀位掃描，視野大，顯示范圍長(zhǎng)，分辨率高，采集到的是三維數(shù)據(jù)，能進(jìn)行任意方向任意角度重建，有利于病變顯示，并可顯示閉塞段遠(yuǎn)端側(cè)支血管不僅使檢查時(shí)間大大縮短，而且避免了血管扭曲、湍流及慢速血流等所致的信號(hào)喪失，血管成像清晰[5-6]。有研究報(bào)導(dǎo)3D CE-MRA對(duì)腹主動(dòng)脈粥樣斑塊陽(yáng)性率高于DSA,回顧分析認(rèn)為,由于部分受檢者屏氣能力差,造成腹主動(dòng)脈管壁斑塊樣充盈缺損假象,因此在腹段3D CE-MRA掃描時(shí)應(yīng)盡量減少掃描時(shí)間或訓(xùn)練受檢者嚴(yán)格配合屏氣,以減少或避免假陽(yáng)性率。3D CE-MRA顯示髂內(nèi)動(dòng)脈,股深動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈血管病變的陽(yáng)性檢出率高于DSA,主要原因是3D CE-MRA對(duì)較小血管動(dòng)脈粥樣斑塊、動(dòng)脈狹窄程度存在一定高估。本組病例均為四肢動(dòng)脈疾病患者,MR血管成像已取得良好結(jié)果,但本研究病例數(shù)較少,缺乏與DSA的對(duì)比,在今后的研究中將加以補(bǔ)充。

在3D CE-MRA檢查過程中，為了長(zhǎng)時(shí)間地保持不同部位動(dòng)脈血管內(nèi)對(duì)比劑的峰值，可以以不同的速度注射對(duì)比劑。例如首先以較高速率注射1/2的對(duì)比劑，使上段的動(dòng)脈血對(duì)比劑濃度迅速達(dá)到峰值，然后將注射速度降低注射剩余部分，這就使遠(yuǎn)端的動(dòng)脈血內(nèi)的對(duì)比劑濃度得以較長(zhǎng)時(shí)間維持，從而保證遠(yuǎn)側(cè)小血管的成像質(zhì)量。在對(duì)比劑注射完成后注入適量生理鹽水，不僅可以沖洗血管管腔，減少對(duì)比劑在導(dǎo)管和外周靜脈內(nèi)的殘留，還有助于消除或減緩對(duì)比劑對(duì)局部血管的刺激，防止靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，3D CE-MRA是一種安全、簡(jiǎn)便、易行、診斷準(zhǔn)確的血管檢查方法。具有檢查高成功率、無X線輻射、對(duì)比劑用量較少、副作用較低的特點(diǎn)，能夠產(chǎn)生高質(zhì)量的盆腔和全下肢動(dòng)脈血管圖像，為臨床醫(yī)師診斷和處置下肢動(dòng)脈閉塞性疾病提供可靠的影像依據(jù)。

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