稅小波

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院急診科常見疾病之一，其中重癥中毒者往往因呼吸肌麻痹、肺水腫及呼吸中樞抑制等影響導(dǎo)致呼吸衰竭，是患者死亡的首要原因。在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，早期行機(jī)械通氣是提高急性有機(jī)農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭患者的搶救成功的關(guān)鍵措施?，F(xiàn)對(duì)遵義市第一人民醫(yī)院急診科2009年3月～2011年12月收治的58例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例（男14例，女44例）患者均符合急性有機(jī)磷中毒及呼吸衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡19～67歲，平均39.5歲，中毒途徑為口服中毒。農(nóng)藥種類：甲胺磷25例，1605（對(duì)硫磷）12例，敵敵畏11例，氧化樂果5例，1059（內(nèi)吸磷）5例。服毒量25～300mL，從服毒至就診時(shí)間間隔30min～10h，平均8h。中樞性呼吸衰竭17例，周圍性呼吸衰竭41例。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，接診時(shí)患者全血膽堿酯酶活動(dòng)低于0.30。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 中樞性呼吸衰竭 嚴(yán)格區(qū)別中樞性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)與中間綜合征的反跳現(xiàn)象。中樞性呼吸衰竭患者表現(xiàn)為意識(shí)模糊，呼吸無(wú)節(jié)律，點(diǎn)頭樣呼吸或驟然呼吸停止；中間綜合征中毒后24～96h，患者意識(shí)清醒時(shí)突然發(fā)生腦神經(jīng)支配的肌肉無(wú)力、屈頸肌無(wú)力和靠近肢體近端的肌肉組織無(wú)力、呼吸肌麻痹，且即使持續(xù)使用阿托品也不能緩解癥狀，必須立即行機(jī)械通氣治療，否則威脅生命安全。反跳現(xiàn)象是指經(jīng)過系統(tǒng)治療后中毒明顯緩解，然后發(fā)生流涎、冒汗、肌顫、呼吸困難等膽堿能危象臨床表現(xiàn)[1]。對(duì)于反跳現(xiàn)象患者應(yīng)增加阿托品藥量，癥狀可得到明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)需行機(jī)械通氣。

1.2.2 周圍性呼吸衰竭 發(fā)病早期，患者呼吸道內(nèi)分泌物增加，呼吸道發(fā)生堵塞；發(fā)病后期，盡管意識(shí)清醒但呼吸淺、費(fèi)力、自主呼吸不能維持，并逐漸出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸減慢或不規(guī)則，直到呼吸停止。一旦出現(xiàn)發(fā)音困難、聲音嘶啞、呼吸變淺、頻率減慢等呼吸肌疲勞的現(xiàn)象，以及四肢近端肌無(wú)力、吞咽困難等時(shí)必須立即行機(jī)械通氣，否則延誤病情。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 徹底洗胃，有皮膚接觸的應(yīng)反復(fù)清洗皮膚。給予阿托品，長(zhǎng)托寧等治療，盡快達(dá)到并維持阿托品化，但注意用藥量的控制，以免藥量不足或過量。應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑解磷定，時(shí)間不超過7d。同時(shí)積極預(yù)防感染，保護(hù)心、腦、肝、腎等主要器官的功能，防止并發(fā)癥，糾正水電解質(zhì)紊亂。

1.3.2 機(jī)械通氣 立即經(jīng)口腔行氣管插管，給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣。呼吸機(jī)模式設(shè)為SIMV+PSV，呼吸頻率設(shè)為16～20次/分，潮氣量設(shè)為6～8mL/(kg·min)。密切觀察患者呼吸、心率、血壓及血氧飽和度，并視患者病情發(fā)展及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)。如患者出現(xiàn)煩躁表現(xiàn)時(shí)，可適量應(yīng)用地西泮。當(dāng)患者逐漸清醒后應(yīng)降低呼吸頻率設(shè)置，并將呼吸模式設(shè)為PSV，最后撤機(jī)。

2 結(jié)果

本組58例中，治愈出院55例，治愈率94.8%；死亡3例，病死率5.2%。其中1例入院時(shí)心跳、脈搏基本停止，雖經(jīng)多方面全力搶救但終因無(wú)效死亡，另2例服毒量過大，且錯(cuò)過了最佳搶救時(shí)間而因多器官功能衰竭死亡。治愈的55例中，缺氧狀態(tài)明顯改善，發(fā)紺癥狀消失，意識(shí)好轉(zhuǎn)，昏迷者均于24h內(nèi)恢復(fù)清醒，脫機(jī)成功。機(jī)械通氣治療時(shí)發(fā)生并發(fā)癥14例，其中與呼吸機(jī)應(yīng)用有密切聯(lián)系的相關(guān)性肺炎6例，拔管后咽喉疼痛5例，口腔潰瘍3例，所有并發(fā)癥及時(shí)給予對(duì)癥處理后痊愈。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，患者肌終板區(qū)發(fā)生持續(xù)性去極化，引起突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙，隨即患者出現(xiàn)呼吸表淺，呼吸頻率異常加快、低氧血癥、發(fā)紺等臨床癥狀，重度中毒者還會(huì)出現(xiàn)呼吸麻痹、肌無(wú)力，直至呼吸停止[2]。當(dāng)患者有呼吸衰竭癥狀時(shí)，必須立即給予及時(shí)有效的機(jī)械通氣輔助治療措施，維持呼吸功能，竭力挽救患者生命。

通常急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者都應(yīng)給予綜合治療措施，即洗胃、導(dǎo)瀉、阿托品藥物治療、膽堿酯酶復(fù)能劑解毒劑等。在運(yùn)用機(jī)械通氣治療方法時(shí)，首先應(yīng)掌握通氣指征，根據(jù)生命體征變化及血?dú)夥治鲋笜?biāo)情況及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，防止并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。總之，常規(guī)治療與機(jī)械通氣輔助治療相結(jié)合是提高急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治愈率的重要搶救措施。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：141，928.

[2]王軍，吳永麗，孫冠軍.機(jī)械通氣治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭32例[J].內(nèi)科，2010，5(5)：501-502.

[3]周元貴.機(jī)械通氣應(yīng)用于重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸肌麻痹118例搶救體會(huì)[J].臨床肺科雜志，2010，15(11)：1627-1628.

[4]王兵義.有機(jī)磷中毒并呼吸衰竭32例救治體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（28）：53.