Barbara Gilin

(韋德恩大學，賓夕法尼亞，美國)

一、心理創(chuàng)傷的定義及類型

關于創(chuàng)傷的定義，美國創(chuàng)傷社會工作救助專家Bessel van der Kolk是這樣定義的：“創(chuàng)傷，顧名思義，就是指由于生活中經歷了一些嚴重的傷害性事件導致生活方式的不正常狀態(tài)。”心理創(chuàng)傷是個體的獨特體驗，在這種獨特的體驗中，如果個人的綜合能力不足以處理創(chuàng)傷所帶來的問題時，神經系統(tǒng)便會不堪重負，身體受到傷害、神志不清甚至生命垂危。 創(chuàng)傷的程度越嚴重，其破壞性越大。每一個人都有能力承受一定程度的創(chuàng)傷，同時不會表現(xiàn)出癥狀；然而，在“創(chuàng)傷總負荷”達到一定量的時候，個體便會受到影響，并表現(xiàn)出負面的癥狀。影響個體處理當前創(chuàng)傷情緒的能力主要取決于以下幾個方面：(1)以往的創(chuàng)傷經歷，包括兒童時期受到的虐待；(2)當前災難的嚴重程度，如在災害中他們承受了多少損失以及他們在災難中是否失去了親人或者愛人；(3)經歷創(chuàng)傷場面的恐怖程度；(4)在創(chuàng)傷中的受傷程度；(5)災后得到的社會支持的類型以及程度。Terr將創(chuàng)傷分為單一性創(chuàng)傷和重復性創(chuàng)傷。地震、臺風、撞機、交通等自然災害與搶劫、強奸等暴力犯罪事件都屬于單一性創(chuàng)傷；戰(zhàn)爭、家庭暴力、虐待未成年等都屬于重復性創(chuàng)傷，但重復性創(chuàng)傷遠遠不止這些，這種創(chuàng)傷持續(xù)的時間很長，有的長達數十年，其破壞力十分強大。Giller認為，人為的長期施加壓力比意外事故、自然災害讓人更難以承受。當創(chuàng)傷涉及“人為造成的”“反復的”“無法預料的”“兒時經歷的”“由小孩的監(jiān)護人造成的”等因素時，這些類型的創(chuàng)傷對人的心理傷害是不可小覷的。

二、單一性創(chuàng)傷案例

Lynn是一個26歲的大學生，她和她的丈夫在一場非常嚴重的車禍中差點喪命?？祻椭?，對于開車去工作或者學習，她都感到十分的恐懼，當她靠近車時，她顯得非常的緊張，雙手開始顫抖，胃也感到不舒服，就連呼吸也開始變得困難。在經歷了車禍6個月之后，她仍然有這些反應。每當她需要外出，她就讓她的丈夫或者是朋友載她，越逃避開車，越覺得害怕，這些反應已經嚴重影響了她的正常生活。晚上經常失眠，做夢也經常夢見自己發(fā)生了車禍。當她聞到汽油的味道，就會變得恐懼無比，她開始懷疑自己患了精神病。(在車禍中，她的車與橋發(fā)生了激烈的碰撞，并把汽車的油箱撞壞，在昏迷中她聞到了汽油味。)當Lynn向社工求助之后，社工對她進行了一些測試，最后診斷認為Lynn處于一個創(chuàng)傷后應激障礙狀態(tài)。如果Lynn想從創(chuàng)傷中恢復過來，就必須使用下文中所提到的一些技術。

三、創(chuàng)傷反應的生物學概念

當我們的創(chuàng)傷幸存者在遭受了創(chuàng)傷之后，對于其大腦的反應我們是可以進行預測的。通常來說，當我們面臨著重大的威脅時，我們的大腦中樞系統(tǒng)會釋放出大量的荷爾蒙，幫助我們的交感神經系統(tǒng)做好戰(zhàn)斗或者逃離危險境地的準備。我們體內的腎上腺素和去甲腎上腺素的含量也會急增，使我們呼吸加快、血壓升高、肌肉緊張、心跳加速，同時，我們的皮膚會變得蒼白，血液大量的涌向肌肉，讓我們做好準備，隨時采取行動加入戰(zhàn)斗，我們的消化系統(tǒng)這時則會變得非常的緩慢。當我們因為缺乏鍛煉或者時間不允許逃跑的情況下，大腦則會迅速地判斷出我們沒有能力應對危險，這時，我們的大腦中樞系統(tǒng)則會告訴我們的身體“凍結”保持不動?！皟鼋Y反應”出現(xiàn)后，逃走已經不可能時，要么魚死網破決一死戰(zhàn)，或者危險將永遠存在。有時候，創(chuàng)傷幸存者對“凍結反應”感到非常的迷惑，并為自己這種行為感到羞恥，我們有必要讓他們知道，面對威脅，我們無可奈何時，大腦的這種反應是十分正常的。

一旦危險過去了，我們的神經系統(tǒng)的副交感神經分支，就會幫助我們的身體放慢交感神經所產生的報警反應。當副交感神經分支被激活，我們的呼吸就會慢慢減慢，血壓和心率開始下降，肌肉開始放松，消化系統(tǒng)也隨之恢復正常。然而，當遭遇到 “高強度”的創(chuàng)傷時，副交感神經也有可能無法恢復正常的工作而一直處于活躍狀態(tài)，使他們對于潛在的威脅一直保持一個穩(wěn)定的警覺狀態(tài)，他們的呼吸、心率、血壓和肌肉緊張度很有可能會繼續(xù)上升。在創(chuàng)傷后應激障礙狀態(tài)中，大腦并沒有釋放出足夠的化學物質來關閉警報反應。幸運的是，創(chuàng)傷幸存者可以通過學習一些方法，激活他們的副交感神經系統(tǒng)，以產生一種放松和平靜的感覺，使他們的身體回歸到正常狀態(tài)。在下文中，我將介紹一些放松我們神經系統(tǒng)的一些方法。

為了能夠了解創(chuàng)傷幸存者的情緒和行為反應，我們必須先明白他們是如何記憶創(chuàng)傷的。許多專家認為，人有外顯和內隱兩種記憶系統(tǒng)。外顯記憶可以讓幸存者非常清晰的描述出所發(fā)生的事，大腦中的海馬組織儲存的記憶，可以讓幸存者清楚地記得并表述事件發(fā)生的前因后果和事情發(fā)生的先后順序。在Lynn的車禍事故中，如果她的外顯記憶系統(tǒng)運行正常的話，她會說：“首先，我在高速公路上行駛，突然，一輛汽車搶入了我的車道，情急之下，我便撞向了一座橋……”在她的回顧中，她應該以時間為軸線，首先怎么樣，然后怎么樣，最重要的是什么，最后發(fā)生了什么。不幸的是，在創(chuàng)傷性事件中，我們的大腦釋放出的荷爾蒙會對大腦海馬組織的功能進行干擾，打亂我們的傳統(tǒng)記憶模式然后對我們的記憶進行重組。

內隱記憶系統(tǒng)將我們在創(chuàng)傷時的身體感受、圖片記憶以及情緒記錄下來。與外顯記憶系統(tǒng)不同的是，內隱記憶系統(tǒng)在人遭遇創(chuàng)傷中最難過的時刻仍然會發(fā)揮功效。因此，創(chuàng)傷性事件更容易被記錄在人的內隱記憶系統(tǒng)里面，這是因為，在人的大腦中某一部分履行著內部警報的職能，該部分位于大腦中部，呈杏仁狀，在創(chuàng)傷性事件中，大腦中的這一部分仍然在發(fā)揮著作用，為我們記錄下了情緒、感覺、沖動等體驗。因此，創(chuàng)傷性的程度越大，我們就越難以邏輯清楚地描述出所發(fā)生的事情，他們的身體會通過感受一些身體上的疼痛或者經歷一些情緒體驗來進行記憶。在Lynn的案例當中，當她聞到了汽油，她的身體會開始顫抖，感到強烈的恐懼，甚至她的外顯記憶會讓她想起一些跟她曾經經歷的那場車禍有關的畫面或感覺。內隱型記憶可以讓當前所處的環(huán)境喚起一個人的創(chuàng)傷體驗，這些與感覺有關的記憶就是一個很好的例子。當Lynn能真正記起發(fā)生的事情時(通過外顯記憶系統(tǒng))，她就會明白她為什么會突然的顫抖，并不再懷疑自己是否患有精神病。

社會工作中的解離，就是讓創(chuàng)傷幸存者將創(chuàng)傷的不同體驗從大腦的不同部分分離出來。在Lynn的案例中，車禍的形象是“分離”的，即車禍本身與當時的身體感受是分開的。當一個人從地震中存活下來之后，當他(她)因為某件事情感到顫抖或恐慌時，他(她)就會懷疑是否又地震了，甚至他們的外顯記憶系統(tǒng)也為他們的身體感受和情緒反應提供了一些合理的解釋。他們腦中關于地震的形象已經從他們的身體感受中“游離”出去了。有的時候，創(chuàng)傷幸存者在講述事故時，是一種麻木的狀態(tài)，好像這從來就沒有發(fā)生在他的身上一樣，與自己的情緒體驗相脫離。人們需要得到社會工作者的幫助，以便于讓他們更好的理解為什么他們有時候會“閃回”到創(chuàng)傷事件中去。當我們的案主發(fā)生“閃回經歷”時，他們往往會忘記事情已經結束，認為好像正在經歷著原來的事情。而內隱記憶系統(tǒng)的功能就是提醒他們自己創(chuàng)傷性事情已經過去了。

創(chuàng)傷后應激障礙的三種癥狀：

(1)反復發(fā)作。創(chuàng)傷性事件通過各種方式讓人們回想起當時的情形。

(2)長期回避與創(chuàng)傷性事件有關的東西——往往人們越是不想記住的東西，越容易記住。

(3)過度警覺狀態(tài)的持續(xù)。包括呼吸急促、心率快。

急性創(chuàng)傷后應激障礙的癥狀相同，但一般只持續(xù)兩天到四個星期，而創(chuàng)傷后應激障礙一般要在一個月之后才能診斷出來。但是，并不是每一個經歷了創(chuàng)傷性事件的人都會出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙。中國心理學博士王力2009年開始在北川進行了創(chuàng)傷后應激障礙的相關研究，根據王力的研究結果發(fā)現(xiàn)，在地震3個月后，有37.8%的人患有創(chuàng)傷后應激障礙，39%的人有部分創(chuàng)傷后應激障礙反應，而80.4%的人都至少有一項創(chuàng)傷后應激障礙的反應。親眼目睹了朋友、家人、愛人的死亡，財產損失的愈多，遭受的創(chuàng)傷程度越嚴重，越容易患上創(chuàng)傷后應激障礙。

四、如何幫助有創(chuàng)傷體驗的成年人

(一)確保案主的人身安全，幫助其恢復安全感

在創(chuàng)傷后最重要的是要恢復案主的安全感，包括其人身安全以及心理上的安全感兩個方面。在盡量減少對案主的威脅的前提下，對案主當前的擔憂進行評估，比如，助人者應該注意到幸存者是否為自己的安全或者家人的安全擔憂。幸存者的擔憂應該成為專業(yè)助人者首先關注并努力完成的，幫助案主控制自己的過激情緒、消極行為以及減輕身體的不舒適感，幫助他們恢復神經系統(tǒng)的平衡，這對專業(yè)人員來說是一項重要的任務。除了調節(jié)身體和情緒的焦慮之外，還需要重建一個舒適的生活環(huán)境，制訂一個自我康復的計劃來恢復幸存者的安全感。

(二)讓案主了解創(chuàng)傷后的正常反應

讓案主了解他們的這些生理和心理反應都屬于正常情況，并不是他們精神出現(xiàn)異常。在案主知道了創(chuàng)傷后什么樣的反應是正常的情況下，他們就能明白他們的這些反應就像是身體早就已經編程好的一樣。這可以讓案主減少對自己行為的懷疑，讓他們從心理上放寬心，減少壓力。

(三)教給他們一些降壓技術

深呼吸。首先由鼻孔慢慢地吸氣，使肺的下部充滿空氣，這個過程一般需要6秒，然后屏住呼吸保持6秒，最后由嘴呼氣8秒。重復以上動作3次后，正常呼吸。最重要的是要保證呼氣時間大于吸氣時間。

盡量保持冷靜。在與案主聊天的過程中，我們要隨時注意他們的情緒是否激動，是否出現(xiàn)了呼吸急促、心率加快、臉色蒼白、出冷汗等過度激動的現(xiàn)象。這時候，可以通過讓他們回憶對他們重要的人、事或者是想象一個可以讓他們感到快樂的地方來放松，積極的記憶可以喚醒案主身體內對美好事物的感觸，從而讓他們恢復平靜。當他們情緒無法自控時，你可以告訴他：“讓我們休息一會，不如你來跟我講講……(指積極的人、事、物)”直到他冷靜下來為止。

想象一個安全的地方。Jorgenson認為，一個安全的地方指的是“潛意識里面能想到的最安全的地方”，Saakvitne 和 Pearlman在治療過程中，通常都通過下面的一段話讓案主放松下來：“現(xiàn)在假想你在一個讓你非常愉快而且十分安全的地方，那個地方可能是你以前去過的，可能是你曾經去過的海邊、湖邊或者一件對你意義重大的房間，也有可能是你曾經想去的地方。無論你想象的是哪里，總之那個地方讓你安全感十足，你的腦海里清晰地呈現(xiàn)出那里的畫面，你甚至可以看到那里的景色、聽到那里的聲音聞到那里的花香……請記住，無論在任何時候，你都可以返回這個美麗的地方，然后深呼吸，讓你自己試著慢慢冷靜下來?！?/p>

太極、功夫、瑜伽。這些來自亞洲的健身運動可以幫助人們調整呼吸、心率、血壓等，達到一個身心放松的狀態(tài)。在美國波士頓馬薩諸塞州中心的創(chuàng)傷資源研究中心，工作人員們正在研究瑜伽是否能對人的大腦核心機制產生積極影響。Der Kolk是國際上有名的創(chuàng)傷研究和治療的專家，他認為：“瑜伽是印度傳統(tǒng)的養(yǎng)生方式，通過練習瑜伽，可以使人的心靈、身體與精神達到和諧的狀態(tài)，如果創(chuàng)傷后應激障礙者想要康復，就必須學會如何控制自己的身體反應，瑜伽有助于調節(jié)情緒從而達到控制行為的目的。”在這以前，亞洲的這些運動對創(chuàng)傷幸存者神經系統(tǒng)的調節(jié)作用從來都沒有被西方國家重視過。

轉移注意力。身體的不適可以引起創(chuàng)傷幸存者回憶起創(chuàng)傷事件，所以，創(chuàng)傷幸存者可以通過轉移注意力，多注重快樂輕松的感覺，故意忽視一些不愉快的感受，這樣就可以讓人冷靜下來。我們可以讓幸存者將注意力放在那些沒有經歷過痛苦感受而是經歷過快樂的經驗的身體部位，通過這種方式，達到一個整體放松的效果。

最后，社會工作者的自我保護也非常重要。上文所介紹的這些技術，不僅可以用于創(chuàng)傷幸存者，同時也可以用于社會工作者。當他們在幫助案主的時候，他們所看到的或聽到的，也可能使他們本身感到非常的不適、不安甚至恐懼。通過對他們自身神經系統(tǒng)的調節(jié)，避免助人者也患上創(chuàng)傷后應激反應障礙。

五、自然災害、戰(zhàn)爭等大災難

有一些人可能會提出質疑“人身安全和心理健康十分的重要，心理救助是否應該在災害后早點介入?！备深A只是讓大家了解如何使神經系統(tǒng)恢復平衡，認識到幸存者只有擁有更好的調節(jié)能力，才能使自己早點走出創(chuàng)傷的陰影，從而解決更復雜的問題。

大災害通過各種方式來毀壞人和社會。當涉及大規(guī)模的人員傷亡情況下，無論是災難對人和社會的直接破壞程度，還是身體殘疾等間接的傷害，造成的后果都讓人難以承受；其次，大災難對于資源的破壞程度，嚴重地影響人們從災難中走出來的速度；第三，災難使得我們賴以生存的環(huán)境受到威脅和侵犯，我們喪失了領土權；最后，當災害發(fā)生的時候，人們在與災害斗爭的過程中，很有可能失去對公平正義的追求，被大自然給打倒。

Hobfall和他的同事們召集了一大批來自世界各地的專家學者，組成了國際專家小組，對創(chuàng)傷幸存者的干預原則進行了研究。經過多年研究，他們得出了在早中期使用的五個社會工作災害干預原則；第一，保證人身安全；第二，告訴案主正常的災后反應等方法，教案主一些促進神經系統(tǒng)穩(wěn)定的方法；以上所說的兩個原則在本文中也有所提及，Hobfall的研究要更加的深入。第三，自我激勵(即無條件的相信自己的行為會帶來積極的效果)。社工可以通過一些外在的資源使得案主感覺到自己力量的存在，將個體和社區(qū)聯(lián)合起來，讓案主設定一些比較容易達到的目標，在回憶起創(chuàng)傷的時候教他們學會控制自己的情緒。同時，可以為經歷過同一種創(chuàng)傷的人建立一個互助小組，通過小組工作的形式，相互幫助，解決問題。第四，提供社會支持。在幸存者遇到災難，感覺自己力量薄弱時，讓他們明白還有很多的人在支持他們。特別是失去了親人的案主，我們可以為他們找到潛在的社會支持關系，增加社會支持力度。在互助小組中，允許他們自由的表達在創(chuàng)傷中的恐懼等情緒，并讓他們了解如何去尋求更多的醫(yī)療及其他幫助。社會支持的缺乏，很有可能使創(chuàng)傷幸存者患上創(chuàng)傷后應激反應障礙。第五，重塑案主對于生活的信心。找回對生活的熱愛是至關重要的，一場災難尤其是大災難很容易使人產生一些“破碎的世界觀”，不再相信他人，甚至丟失了自己的信仰。所以，有必要讓案主明白接下來要如何做才能幫助自己恢復到正常的生活狀態(tài)。明白面對可怕的災難，我們還有事可做，我們有能力戰(zhàn)勝它，告訴他們有很多人都在關注著這場災難，大家都希望他們能從這災難中盡快地走出來。

在災害社會工作干預體系中，還有一個以幫助創(chuàng)傷幸存者為宗旨的“心理急救”八項核心行動：第一，最快速度介入；第二，保證人身安全；第三，穩(wěn)定情緒；第四，收集信息；第五，物質救助；第六，爭取社會支持；第七，制訂具體的介入方案；第八，與其他社會救助機構保持聯(lián)系。這八項核心行動與社會工作災害干預原則極其相似。 Ruzek 和 Hobfall等認為，對創(chuàng)傷幸存者的干預原則中，不止需要包括具體的措施、生命服務計劃，還需要有情緒處理計劃等?？傊F(xiàn)代生物學對神經系統(tǒng)的研究，正在促使新一代的社會工作者注重外在需求的同時，也注重案主的內在需求。

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