徐 強(qiáng)，王小兵，劉顯東

2009年～2011年，我院對58例符合順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的股骨干骨折患者分別隨機(jī)采用普通順行髓內(nèi)釘配合微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)及結(jié)合微創(chuàng)專用股骨髓內(nèi)釘(minimally invasive soltutions，MIS，Zimmer公司)的改良微創(chuàng)技術(shù)治療?，F(xiàn)將臨床資料及其分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組58例，男性49例，女性9例;年齡18～69歲，平均34.6歲。致傷原因:道路交通傷44例，打擊傷8例，高處墜落傷4例，其他2例。51例為新鮮閉合骨折，7例為開放骨折，均為股骨上、中段骨干骨折。AO分型:37例為A型，15例為B型，6例為C型。合并骨折13例，其中同側(cè)髕骨5例，同側(cè)脛腓骨折4例，其他部位骨折4例。將58例隨機(jī)平均分配為A、B兩個(gè)治療組，A組運(yùn)用普通股骨順性髓內(nèi)釘及閉合復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療，B組運(yùn)用MIS系統(tǒng)及其微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)。

2 手術(shù)治療 麻醉后患者仰臥位行下肢牽引床牽引，以初步復(fù)位骨折并內(nèi)收患側(cè)髖關(guān)節(jié)。A組術(shù)式:以股骨髓腔延長線在皮膚上的投影點(diǎn)為中心作一約5～7cm切口，手指探到大粗隆尖，引導(dǎo)克氏針至梨狀窩處入釘點(diǎn)，沿克氏針開口，置入導(dǎo)針后擴(kuò)髓、置釘、常規(guī)鎖定髓釘。B組術(shù)式:于股骨髓腔延長線上刺入克氏針，探及入釘點(diǎn)，骨錘擊入小粗隆水平。C臂X線機(jī)透視驗(yàn)證后，以針刺處為中心做一約2cm切口，借助MIS經(jīng)皮系統(tǒng)插入導(dǎo)針復(fù)位、擴(kuò)髓、再常規(guī)置針、鎖定。術(shù)后常規(guī)處理。

3 結(jié)果 隨訪時(shí)間12～17個(gè)月，平均14.3個(gè)月。未出現(xiàn)脂肪栓塞、深靜脈血栓、內(nèi)固定失敗、切口延遲愈合或感染等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間(不含擺放牽引架時(shí)間及合并骨折手術(shù)時(shí)間)A組為 46～82min(平均 67min)，B組 29～75min(平均55min)，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差別(P=0.028);入釘口長度，A組為5.0～7.4cm(平均6.5cm)，B組為1.5～2.5cm(平均2.3cm)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.005);A組失血量85～167ml(平均132ml)，B組46～143ml(平均82ml)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.031)。臀中肌損傷方面:術(shù)后2個(gè)月患髖外展肌力B組優(yōu)于A組(P=0.030);術(shù)后3個(gè)月以后則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.245)。均采用SPSS 11.0軟件分析上述數(shù)據(jù)。

討 論

從上述臨床研究，我們總結(jié)出運(yùn)用MIS系統(tǒng)髓內(nèi)釘及其配套微創(chuàng)技術(shù)要點(diǎn):(1)入針點(diǎn)的確定:通過分析，A組近端切口的大小需要滿足入釘點(diǎn)確認(rèn)、置入克氏針及髓內(nèi)釘連接裝置的插入需求。B組切口僅需滿足導(dǎo)針、擴(kuò)髓鉆、髓內(nèi)釘?shù)冗M(jìn)出的要求，長度大為減小，其破壞的皮下組織及髖外展肌群損傷明顯減少［1］。經(jīng)皮確認(rèn)入釘點(diǎn)有賴于冠狀面位置，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收角度的改變可以影響股骨髓腔延長線在皮膚的投影，即切口的位置;矢狀面位置，通過患者側(cè)面的大轉(zhuǎn)子尖確認(rèn)股骨干髓腔近端在矢狀面的延長線。兩者結(jié)合確定出皮膚入釘點(diǎn)。受骨折部位類型、局部解剖特點(diǎn)、年齡、肥胖程度等因素影響，每個(gè)患者有自己的皮膚“入釘點(diǎn)區(qū)間”。(2)股骨擴(kuò)髓、插入髓內(nèi)釘:定位滿意后，可進(jìn)行擴(kuò)髓。因?yàn)镸IS經(jīng)皮系統(tǒng)提供的擴(kuò)髓軟組織保護(hù)套筒直徑約2.5cm，我們放棄使用它，而將鉆頭直接經(jīng)軟組織隧道頂住梨狀窩處骨質(zhì)后才開始擴(kuò)髓，退出鉆頭時(shí)一當(dāng)鉆頭退至梨狀窩口處立即停鉆，直接抽出之，以此技術(shù)細(xì)節(jié)調(diào)整減少對軟組織的絞割，達(dá)到使用軟組織保護(hù)套筒的作用［2］。(3)術(shù)中閉合復(fù)位技術(shù):影響骨折愈合最重要的微創(chuàng)技術(shù)就在于此。經(jīng)術(shù)前牽引及消毒前牽引床復(fù)位后，若導(dǎo)針插入困難，可采用折端手法復(fù)位、近折端復(fù)位棒復(fù)位等方法。一般復(fù)位棒長用于股骨中上段骨折，對于中下段骨折，使用復(fù)位棒需在擺放牽引架時(shí)屈曲患膝，并使用支撐托抬起股骨遠(yuǎn)斷端。助手也可根據(jù)術(shù)者復(fù)位的要求輔以手法復(fù)位，進(jìn)一步準(zhǔn)確地控制骨折端完成復(fù)位。(4)使用MIS系統(tǒng)的意義:在B組采用微創(chuàng)專用(MIS)經(jīng)皮瞄準(zhǔn)系統(tǒng)，其連接桿(21cm)遠(yuǎn)長于普通連接桿，不會因切口小而壓迫組織;連接桿直徑僅約1.3cm，略大于國人常使用股骨髓內(nèi)釘直徑，其需要的皮膚切口長度及軟組織隧道的直徑幾乎達(dá)到理論上的最小。而瞄準(zhǔn)臂平行于髓內(nèi)釘間隔僅8.5cm遠(yuǎn)，該距離既不壓迫肢體外側(cè)組織，又小于普通瞄準(zhǔn)臂，經(jīng)皮鎖定的精度得以提高。由于術(shù)后瘢痕增生，為了骨折愈合后采用原切口取出主釘，需要將釘尾外露少許。

［1］ Biewener A，Grass R，Holch M，et al.Intramedullary nail placement with percutaneous Kirschner wires:illustration of method and clinical examples［J］.Unfallchirurg，2002，105(1):65-70.

［2］ Rudloff MI，Smith WR.Intramedullary nailing of the femur:current concepts concerning reaming［J］.J Orthop Trauma，2009，23(5):S12-17.