秦志利 賈春英

石家莊市正定縣燕趙醫(yī)院,河北石家莊 050800

1 腰椎椎弓根的進(jìn)釘點(diǎn)

目前研究從后路尋找椎弓根標(biāo)志,從而確定椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)的方法較多,國(guó)外有很多報(bào)道,歸納如下。

①Roy—Camille法[1]∶即過(guò)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的延長(zhǎng)線與橫突平分線交點(diǎn)下1mm為進(jìn)釘點(diǎn),螺釘與椎體上下終板平行。

②Magerl法[2]∶于Roy—Camille法相似,以固定椎體上下關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突平分線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。

③Weinstein法[3]∶認(rèn)為進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于上關(guān)節(jié)突的外下角,可避免損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),以免影響非固定節(jié)段的活動(dòng)。

④Krag法[4]∶建議進(jìn)釘點(diǎn)較Magerl法再靠外,其水平線為橫突的上2/3與下1/3交線。我國(guó)醫(yī)學(xué)專家針對(duì)國(guó)人的脊柱特點(diǎn)也作出了相應(yīng)研究,歸納如下。

①單云官“十”字定位法[5]∶腰1—腰4在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣中點(diǎn)畫垂直線,在橫突的副突上畫水平線,兩線交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn),腰5則在上關(guān)節(jié)突的乳突與橫突的副突之間最深處交點(diǎn)。

②鄭祖根[6]等提出∶橫突中心線與上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面縱向連線的交點(diǎn)為腰椎定位點(diǎn)。

③閻德強(qiáng)[7]認(rèn)為∶乳突與副突之間的凹陷是椎弓根軸線的投影點(diǎn),此位置較表淺,容易尋找,不用顯露橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),創(chuàng)傷小。

④杜心如[8]認(rèn)為人字嵴頂點(diǎn)為腰椎椎弓根進(jìn)釘點(diǎn),該點(diǎn)恒定存在,顯露時(shí)創(chuàng)傷較小。

⑤崔新剛[9]等認(rèn)為∶腰1-腰4以棘突上緣根部水平線與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中垂線交點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn),腰5在該點(diǎn)下方5mm處。

本文認(rèn)為∶橫突在人體存在很多變異,如兩側(cè)不對(duì)稱、肥大、變小甚至缺如,均可造成定位偏差,且過(guò)多顯露橫突增加手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間,所以不宜采取此類定位法。人字嵴恒定存在,變異少,在活體上易于辨認(rèn),不需顯露橫突及切開(kāi)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊,可減少創(chuàng)傷,操作容易,但是以此為進(jìn)釘點(diǎn)時(shí),容易損傷脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支。

2 腰椎椎弓根的進(jìn)釘方向

Roy—Camille法[1]進(jìn)釘方向幾乎是0°;Magerl法[2]在關(guān)節(jié)突外緣,螺釘與矢狀面呈15°夾角;我國(guó)單云官“十”字定位法[5]以L1-L4向外側(cè)傾斜5～10°,L5向外側(cè)傾斜10～15°;這組資料讓我們覺(jué)得比較迷茫,因?yàn)檫M(jìn)釘點(diǎn)不同,進(jìn)釘角度變化就很大。本文認(rèn)為∶接近或在椎弓根中軸線上進(jìn)釘最為理想,故進(jìn)釘角度應(yīng)在此點(diǎn)上L1-L4向外傾斜5～10°,L5向外傾斜10～15°為宜。總結(jié)國(guó)內(nèi)外多種進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向,沒(méi)有一種方法相同。實(shí)際上,沒(méi)有一種進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向適用于所有椎弓根,甚至是同一種椎體的兩側(cè)椎弓根,所謂進(jìn)釘點(diǎn)均是人為設(shè)定,應(yīng)用于活體時(shí),解剖標(biāo)志會(huì)隨著個(gè)體化差異而變化,包括年齡、性別、體重、退變、骨折及畸形等等。恪守某一種進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向必然導(dǎo)致錯(cuò)誤置釘,且進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向也是相對(duì)可調(diào)整的,即進(jìn)釘點(diǎn)偏外時(shí),可適當(dāng)加大進(jìn)釘角度,以保證置釘?shù)臏?zhǔn)確性。故目前應(yīng)以個(gè)體化置釘為主,術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)資料尤其重要,認(rèn)真觀察每一個(gè)椎弓根及相鄰結(jié)構(gòu)的解剖,包括椎體的形態(tài)及骨質(zhì),多種定位法綜合運(yùn)用,精心設(shè)計(jì)釘?shù)雷咝蟹桨?以保證每一枚螺釘均能夠準(zhǔn)確經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體。目前個(gè)體化置釘還有一發(fā)展方向,就是計(jì)算機(jī)輔助脊柱手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)(CSSNS),即將脊柱三維定位系統(tǒng),計(jì)算機(jī)醫(yī)學(xué)圖像處理及三維可視化相結(jié)合,整個(gè)置釘過(guò)程全部以計(jì)算機(jī)引導(dǎo),完成。該方法創(chuàng)傷小,精度高,輻射少,使置釘安全性、準(zhǔn)確性顯著提高,是目前脊柱外科日益完善的新技術(shù),具有臨床應(yīng)用的重要價(jià)值。

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[2]Magerl FP.Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external sternal skeletal fixation[J].Clin Orthop,1984(189)∶125-141.

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