夏 平，熊兵紅

（重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院外1科 400054）

腦出血是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)急性的自發(fā)性的出血過程，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的特點(diǎn)，其最常見原因是高血壓合并細(xì)小動脈硬化，稱為高血壓性腦出血［1－2］。在高血壓腦出血時，特別是出血量巨大時，由于巨大血腫形成的明顯占位效應(yīng)以及出血后病理、生理變化特點(diǎn)，有關(guān)高血壓腦出血外科手術(shù)干預(yù)及手術(shù)方式一直存在爭議。近年，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷提高，CT引導(dǎo)下經(jīng)顱血腫碎吸術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，已逐漸成為外科治療高血壓腦出血最重要的手段之一，極大地降低了腦出血的病死率和致殘率，包含有單純的硬通道技術(shù)及單純的軟通道技術(shù)［2－4］。本文在前期硬通道技術(shù)的基礎(chǔ)上，采用在硬通道輔助下，結(jié)合軟通道技術(shù)，微創(chuàng)清除高血壓腦出血61例，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年4月至2011年4月符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］的患者61例，并除外繼發(fā)性腦出血，如顱內(nèi)動脈瘤破裂出血、腦血管畸形出血等。其中男42例，女19例；50歲以下8例，51～60歲20例，61～70歲22例，71歲以上11例。既往史有原發(fā)性高血壓48例，冠心病11例，糖尿病17例；手術(shù)距發(fā)病時間：小于6h14例，6～24h41例，大于24h6例。入院意識狀況：昏迷者3例，昏睡者30例，嗜睡28例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者入院時均經(jīng)頭顱CT掃描，發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊及外囊區(qū)）出血者40例，其中基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室者10例；腦葉（額葉、顳葉、頂葉、枕葉）21例。腦出血血量：按多田公式計算，其中幕上小于30mL 12例，30～50 mL 32例，50～80mL 17例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 建立硬通道，清除部分血腫 根據(jù)CT片，在頭顱上確定靶點(diǎn)穿刺層面（血腫最大層面）及穿刺路徑（避開重要血管神經(jīng)及各種靜脈竇），即確定頭表穿刺點(diǎn)及血腫穿刺靶點(diǎn)［5］。依據(jù)確定好的穿刺路徑來確定穿刺針的長度及方向。選用北京萬特福公司生產(chǎn)的一次性顱內(nèi)血腫碎吸針，從頭表穿刺點(diǎn)，沿確定好的穿刺路徑，以電鉆為動力鉆透顱骨，達(dá)到血腫穿刺靶點(diǎn)，建立好硬通道。

當(dāng)穿刺針到位后，接好引流側(cè)管，去掉針芯，則可見暗紅色血液或粉紅色血清流出。蓋帽。與此同時，對于血腫較大（大于30mL）占位效應(yīng)明顯者，用5mL注射器與引流側(cè)管相連，負(fù)壓抽吸（首次抽吸），一般均能抽出部分血凝塊及血清（首次抽吸量小于原血腫量的1／3～1／2）［6］，達(dá)到減壓目的。對于血腫較小，患者在嗜睡或者意識狀態(tài)更好點(diǎn)情況下，或者以較大負(fù)壓不能抽吸時，或者血腫抽吸不滿意時，則繼續(xù)如下方法。

1.3.2 建立軟通道，進(jìn)一步清除血腫 在成功建立硬通道后，對于血腫較大（大于30mL）占位效應(yīng)明顯者，采用一次性顱內(nèi)血腫碎吸技術(shù)對血腫進(jìn)行抽吸、粉碎、沖洗、引流，多可以清除部分血腫。但因血腫形成時間不長（小于6h），仍可繼續(xù)出血或早期血腫擴(kuò)大可能，此時不宜用力抽吸、粉碎，以避免血腫再出血［7］。對于較小的血腫，僅建立了硬通道而需要了解穿刺針在血腫腔內(nèi)是否滿意，均需要復(fù)查頭顱CT，以了解首次血腫抽吸情況、確認(rèn)硬通道部位及在血腫腔內(nèi)位置。然后（一般是在發(fā)病6～24h的充足時間段內(nèi)），根據(jù)硬通道尖的位置以及與血腫周邊的距離，直接用無菌、柔軟、呈自然彎曲、有一定彈性的直徑為1mm的硅膠管，經(jīng)硬通道穿刺針鞘插入血腫腔，插入深度以硬通道長度為準(zhǔn)，并適當(dāng)超過10～15mm，利用硅膠管的自然彎曲和彈性，讓此軟管與血腫腔充分接觸，以此建立好軟通道，并通過適當(dāng)提、插、捻、轉(zhuǎn)此軟管，使其直接接觸并機(jī)械性地破碎血腫塊，并經(jīng)此軟管進(jìn)行抽吸。與杜向陽等［2］將12F軟通道引流管（山東威海村松醫(yī)用制品公司生產(chǎn)），通過錐顱形成的骨孔植入血腫腔，再進(jìn)行抽吸血腫的方法比較，有明顯不同。此時，可以少量或者不使用血腫液化劑。根據(jù)情況，可以在保留穿刺針的時間內(nèi)多次重復(fù)上述操作。一般3～7d拔管。拔管指征：意識清楚。復(fù)查頭顱CT：幕上出血小于30mL，占位效應(yīng)不明顯。

1.4 療效判斷 用血腫清除率判斷近期療效。在血腫抽吸術(shù)后，復(fù)查頭顱CT，運(yùn)用多田公式計算殘余血腫量，與入院時術(shù)前血腫量比較，計算血腫清除率。有首次血腫清除率概念（單純經(jīng)硬通道技術(shù)清除血腫），及再次血腫清除率概念（在首次單純經(jīng)硬通道清除血腫后，再次或者多次結(jié)合軟通道清除血腫）。遠(yuǎn)期療效：采用ADL分級判斷3個月后患者功能恢復(fù)情況［8］。

2 結(jié) 果

近期療效，血腫清除率：首次血腫清除率30%～50%，再次血腫清除率60%～80%。其中14例在出血6h內(nèi)單純經(jīng)硬通道技術(shù)，其首次清除率30%～40%，術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示6例血腫仍較大，提示存在繼續(xù)或再出血，再結(jié)合軟通道技術(shù)多次反復(fù)碎吸（出血6～24h），再次血腫清除率70%～80%。

41例在6～24h內(nèi)手術(shù)，其中20例，先經(jīng)硬通道技術(shù)，首次清除率40%～50%，復(fù)查頭顱CT后，穿刺針在血腫腔內(nèi)，并在此時間內(nèi)再次或者多次結(jié)合軟通道技術(shù)，再次血腫清除率70%～80%。另21例，在建立好硬通道同時即結(jié)合軟通道技術(shù)，經(jīng)過多次碎吸，血腫清除率70%～80%。6例在超過24h后手術(shù)，均在建立好硬通道同時即結(jié)合軟通道技術(shù)，再經(jīng)過多次碎吸，血腫清除率70%～80%。穿刺針留置時間3～7d，平均4.3d。遠(yuǎn)期療效：經(jīng)過治療后3個月，ADL－Ⅰ5例，ADL－Ⅱ32例，ADL－Ⅲ20例，ADL－Ⅳ3例，ADL－Ⅴ1例。

3 討 論

高血壓腦出血的血腫形成可分3個階段。第1階段：血腫形成期，發(fā)病后6h以內(nèi)，發(fā)病后6h再出血者相對較少。第2階段：水腫形成期，出血后6～48h，此期血腫相對穩(wěn)定，但隨著血腫分解，血腫周圍腦組織水腫形成并逐漸加重。第3階段：水腫加重期，出血2d后，由于血腫分解產(chǎn)物對腦組織的毒害作用，在血腫周圍的腦組織出現(xiàn)海綿狀變性、壞死、出血等繼發(fā)損害，且逐漸加重，因血腫本身加上周圍腦組織水腫，使占位效應(yīng)更加明顯，形成腦疝，危及患者生命，一般3～5d為水腫高峰。據(jù)此，在腦出血后6～24h通過手術(shù)清除血腫，可以有效減輕血腫對腦組織的壓迫，同時，也可以及時阻止血腫分解產(chǎn)物的毒害作用而引起血腫周圍腦組織水腫。針對腦出血手術(shù)方式，至今無統(tǒng)一模式。文獻(xiàn)報道，微創(chuàng)血腫清除技術(shù)（CT立體定向引導(dǎo)下血腫穿刺引流術(shù)與溶栓藥相結(jié)合，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)）能使血腫清除增加和病死率降低，成為一種具有潛在價值的手術(shù)方式［9］。作者將軟通道技術(shù)結(jié)合在以往單純硬通道技術(shù)的基礎(chǔ)上，有效、及時、安全的清除腦出血。

以往單純硬通道技術(shù)［3］，是在CT立體定向引導(dǎo)下，將一次性血腫穿刺針固定在血腫腔內(nèi)，通過微創(chuàng)粉碎針形成的射流作用于血腫塊，再通過穿刺針將血腫進(jìn)行引流，必要時使用血腫液化劑。此種方法對于血腫較大，尚未完全凝固，或者尚處于液態(tài)時的血腫，可以起到部分引流效果。但是，這種單純硬通道技術(shù)，存在明顯的局限性，穿刺針不具備良好變形性，特別是穿刺針不在血腫中心者，多孔射流將無法達(dá)到距離穿刺針相對較遠(yuǎn)處，而形成射流作用盲區(qū)，而且，多孔射流對已經(jīng)完全凝固的血腫粉碎效果也有限。本研究中，14例出血6h內(nèi)單純經(jīng)硬通道技術(shù)首次清除部分血腫，就是考慮血腫巨大，尚未完全凝固，占位效應(yīng)明顯，手術(shù)目的則以建立硬通道及緊急清除部分血腫，達(dá)到減壓為目的，為再次用軟通道技術(shù)清除血腫做好準(zhǔn)備工作。從臨床結(jié)果統(tǒng)計來看，采用硬通道技術(shù)，一次性清除血腫量一般為總量的1／3，一般不超過2／3［6］。本研究中，14例出血6h內(nèi)單純經(jīng)硬通道技術(shù)，其首次清除率為30%～40%。

采用硬通道結(jié)合軟通道技術(shù)，可以有效克服單純硬通道技術(shù)的局限性。這種呈自然彎曲、有一定彈性的直徑為1mm的硅膠管，經(jīng)過穿刺針鞘，即硬通道，進(jìn)入血腫腔后，可以與較遠(yuǎn)的血腫部分進(jìn)行充分接觸，再通過適當(dāng)提、插、捻、轉(zhuǎn)此軟管，使其機(jī)械性地破碎血腫，并經(jīng)此軟管進(jìn)行抽吸。采用上述方法，對于較大的血腫，特別是長形血腫，穿刺針并不在血腫中心者，甚至已經(jīng)完全凝固的血腫，均未再增加穿刺針，并且，較單純硬通道技術(shù)，增加了血腫清除率。本研究證實(shí)，采用硬通道結(jié)合軟通道技術(shù)，血腫清除率為70%～80%，較單純硬通道技術(shù)，明顯增加了血腫清除率。

采用硬通道結(jié)合軟通道技術(shù)，可以對血腫進(jìn)行分次的清除，避免超早期手術(shù)（出血后6h內(nèi)）存在繼續(xù)或再出血的風(fēng)險。對于超早期血腫巨大者，根據(jù)顱內(nèi)體積／壓力關(guān)系曲線［10］，先采用單純硬通道技術(shù)予以緊急建立血腫引流通道，通過血腫的自然壓力，或者通過少量抽吸，對血腫部分引流，暫不對血腫進(jìn)行液化及機(jī)械性破碎血腫操作，這樣可以避免術(shù)中再出血，也起到緊急減壓作用。隨后根據(jù)情況，通常病情穩(wěn)定后，時間也多在出血6h后，血腫趨于穩(wěn)定，再次或者多次用軟通道方法進(jìn)行血腫粉碎引流，根據(jù)血腫凝固情況予以少量或者不使用血腫液化劑，也可以避免術(shù)中、術(shù)后再出血。

采用硬通道結(jié)合軟通道技術(shù)，具有神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的某些特點(diǎn)，如可以通過變換軟通道的方向充分接觸并機(jī)械性地破碎血腫，并且操作簡便。但無神經(jīng)內(nèi)鏡的照明及直視下觀察血腫情況及止血操作。

對于基層醫(yī)院，特別是無神經(jīng)內(nèi)鏡的單位，采用硬通道結(jié)合軟通道技術(shù)是一種有效、及時和安全的治療腦出血的方法，值得推廣。

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