苗衛(wèi)強(qiáng)

(重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院影像科 400010)

在足踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病例中，距骨發(fā)生骨折的占3.4%[1]，明顯的距骨骨折CR檢查容易診斷，但對(duì)距骨細(xì)微裂縫骨折就容易發(fā)生漏診。本文回顧分析本院過去3年收治37例距骨骨折CR診斷情況，進(jìn)一步增加對(duì)CR距骨骨折診斷的認(rèn)識(shí)，減少距骨骨折的漏診。

1 資料與方法

1．1一般材料 共收集本院2008年10月至2012年1月期間37例距骨骨折病例，8例首診攝片漏診。其中男26例，女11例，年齡14～59歲，平均37歲，其中14～40歲較多。本組病例以踝關(guān)節(jié)扭傷就診最為常見，因車禍?zhǔn)軅朐?例，有明確高處墜落史9例，有球場(chǎng)劇烈運(yùn)動(dòng)史6例。攝片時(shí)間：受傷24 h內(nèi)31例，受傷24 h以上6例。臨床表現(xiàn)：以患肢功能障礙、腫痛為主，足踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹明顯31例。15例單純距骨骨折，22例合并不同程度內(nèi)外踝骨折、跟骨骨折或踝關(guān)節(jié)脫位。

1．2方法 37例距骨骨折病例均采用常規(guī)踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位攝影，9例加攝足斜位片，37例均隨訪復(fù)片3 d至數(shù)月不等，5例病例經(jīng)CT檢查。

2 結(jié) 果

37例距骨骨折病例中，首診踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位CR片見有明顯距骨骨折24例能明確診斷，距骨骨折疑似診斷5例，距骨骨折漏診8例。距骨頭骨折2例，距骨頸骨折19例，距骨體骨折16例。合并不同程度內(nèi)外踝骨折、跟骨骨折或跖骨骨折20例，合并踝關(guān)節(jié)脫位11例，距下關(guān)節(jié)脫位2例。有4例經(jīng)1周后復(fù)片能明確距骨頸骨折，有2例經(jīng)足踝特殊斜位投照攝片明確距骨頸骨折，有5例經(jīng)CT證實(shí)距骨有明顯裂縫骨折。

3 討 論

及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是骨折患者取得良好治療、早日康復(fù)的關(guān)鍵，骨折漏診不僅給患者治療及恢復(fù)帶來不良影響，甚至還引起不必要的醫(yī)療糾紛。在骨科漏診病例里，四肢骨折漏診占41.2%[2]。本文收集了37例距骨骨折病例，其中8例漏診。針對(duì)漏診的原因，作者認(rèn)真分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)方法，對(duì)減少漏診，提高距骨骨折檢出率，提出以下幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)。

3．1原因分析 (1)由于距骨是不規(guī)則骨，CR片上前后、左右骨質(zhì)重疊較多，使影像科醫(yī)生在辨別距骨局部細(xì)小裂縫骨折時(shí)有一定的困難，故容易出現(xiàn)距骨骨折漏診。(2)主觀因素也是產(chǎn)生骨折漏診的原因之一，雖然距骨不規(guī)則形態(tài)的解剖特點(diǎn)對(duì)骨折影像診斷有一定干擾，但是否認(rèn)真仔細(xì)地閱片在影像診斷中尤為重要。1例右側(cè)距骨骨折首診CR影像檢查漏診，15 d后復(fù)片才明確診斷右側(cè)距骨骨折，回顧前片，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)右側(cè)距骨頸已有局部骨小梁不連續(xù)，只因合并明顯的內(nèi)外踝骨折而被忽視。(3)對(duì)不同年齡的患者，骨質(zhì)疏松程度不一，投照條件有所區(qū)別，攝影條件不當(dāng)所致圖像對(duì)比度欠佳造成細(xì)小骨折線顯示不清導(dǎo)致骨折漏診[3]。(4)對(duì)部分足踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的病例，只是采取常規(guī)踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位攝影，未選取適合的特殊投照角度。2例在踝關(guān)節(jié)正側(cè)位CR片上未發(fā)現(xiàn)距骨骨折而漏診，后經(jīng)短期復(fù)片，并加攝足斜位片，發(fā)現(xiàn)距骨裂縫骨折。(5)若病史不詳，在對(duì)足踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病例進(jìn)行影像診斷中易導(dǎo)致對(duì)距骨體、頸骨折重視度下降而產(chǎn)生距骨骨折漏診。如果CR檢查結(jié)合臨床病史，病史采集全面、準(zhǔn)確，對(duì)患肢創(chuàng)傷機(jī)制有所了解，骨折診斷就容易些[4]。若明確患者有高處墜落史，而且是足跟部著地，那么在診斷上就應(yīng)引起重視，因?yàn)榫喙求w、頸受到脛骨遠(yuǎn)端與跟骨間的軸向壓力而容易發(fā)生骨折，這類距骨骨折中，距骨頸骨折占50%以上，距骨體骨折占13%～23%[5]。(6)僅憑首次踝關(guān)節(jié)正側(cè)位CR片要明確距骨細(xì)小裂縫骨折診斷是有一定的困難。4例經(jīng)1周后復(fù)片才明確距骨頸骨折。(7)目前，CR檢查仍是骨科急診首選常用的檢查方法，它相對(duì)于CT及MRI有著價(jià)廉、簡(jiǎn)單、快速的特點(diǎn)，但CR檢查有一定的局限性，其成像診斷漏診率高于CT檢查，普通X線與螺旋CT檢查在骨折診斷率方面比較，結(jié)果前者檢出率83.7%，螺旋CT檢出率100%，由于CT骨窗像能清晰顯示骨皮質(zhì)、骨小梁，因而CT具有良好的檢查效果[6-7]。本組37例病例中，5例首診CR檢查產(chǎn)生距骨骨折漏診，進(jìn)一步CT檢查確診距骨裂縫骨折。

3．2提高檢出率，預(yù)防漏診的方法 (1)加強(qiáng)對(duì)距骨不規(guī)則形態(tài)的解剖特點(diǎn)及足踝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)認(rèn)識(shí)。(2)進(jìn)一步熟悉了解足踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷機(jī)制。(3)影像科醫(yī)生在對(duì)足踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的患者進(jìn)行CR檢查時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合受傷史，選擇好適當(dāng)?shù)臄z影條件，以及必要的特殊投照角度，如足內(nèi)翻15°、X線與水平夾角75°攝片，能較好地觀察距骨頸骨折情況[8]。(4)對(duì)不同年齡段的患者，選擇好適當(dāng)?shù)臄z影條件。CR成像曝光條件組合，足踝部位用20.5 cm×25.6 cm的IP,最適宜曝光條件為44～46 KV，5～10 mAs[9]。在盡可能減少X線對(duì)患者的輻射損傷的前提下，將CR影像噪聲水平降至最低，圖像質(zhì)量更好。掌握好圖像后處理也是獲得優(yōu)質(zhì)CR圖像的重要環(huán)節(jié)。(5)全面、認(rèn)真、仔細(xì)地閱片。除了注意有無內(nèi)外踝及跟骨等的骨折，還應(yīng)重視距骨是否有骨折。在系統(tǒng)后處理圖像時(shí)，將窗寬窗位調(diào)至最佳，再局部放大影像，進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)地觀察，方能減少距骨骨折漏診率。(6)加強(qiáng)與臨床醫(yī)生溝通，對(duì)避免骨折漏診有著重要作用[10]。(7)短期復(fù)片。(8)當(dāng)CR片提示距骨未見明顯骨折，而臨床癥狀卻很嚴(yán)重，兩者不相符合時(shí)，必須CT進(jìn)一步檢查才可以明確診斷，從而減少距骨骨折漏診率，為臨床提供準(zhǔn)確的信息。這對(duì)臨床診治、避免醫(yī)療糾紛等均具有重要意義。

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