高 旭 ，尹海磊，盧建峰

距骨全脫位是指距骨從脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)3個關(guān)節(jié)中全部脫位，通常伴有距骨及距骨周圍骨折，多數(shù)為開放性。距骨位于足踝深部解剖位置，是下肢唯一一塊無肌肉附著的骨頭[1]，有強力的韌帶附著，其使距骨全脫位變得十分罕見。既往的研究多為個案報道，且多數(shù)是開放性損傷，閉合性距骨全脫位發(fā)生率更低。本文分析中國人民解放軍第401醫(yī)院收治1例閉合性距骨全脫位致皮膚壞死患者，采取距下關(guān)節(jié)融合聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣移植治療，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料 患者男性，47歲，因交通事故致傷左足，傷后1周來診，查體見踝關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹、壓痛、腓骨前下方皮膚壞死(圖1a)，攝足前后位X線片、CT平掃及三維重建后示距骨全脫位伴外踝骨折(圖1b)，手法復(fù)位后失敗。

2 治療方法 患者全身麻醉，取右側(cè)臥位。首先將左足前外側(cè)壞死皮膚切除，修剪皮緣，清除皮下壞死、失活組織，過氧化氫、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗；向遠近端分別延長創(chuàng)口，術(shù)中探查見踝關(guān)節(jié)外側(cè)距腓前、后韌帶、跟腓韌帶完全斷裂，斷端攣縮，距骨翻轉(zhuǎn)。將跟骨、距骨關(guān)節(jié)面刮除，復(fù)位距骨，并于跟距關(guān)節(jié)扭入2枚直徑5.5mm空心螺釘固定從而距下關(guān)節(jié)融合(圖1c)。繼續(xù)向近端顯露外踝，直視下復(fù)位后用空心螺釘固定骨折端。在腓骨遠端擰入帶線錨釘修復(fù)外側(cè)韌帶后，于足內(nèi)踝遠端做長約8cm縱形切口縱行顯露內(nèi)踝，探查三角韌帶淺層和深層完全斷裂，于距骨體內(nèi)側(cè)卵圓窩處植入帶線錨釘強化縫合三角韌帶。于小腿后側(cè)依據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣，翻轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋于足前外側(cè)，最后于左大腿取相應(yīng)皮膚植于左小腿近端皮膚缺損處(圖1d)。術(shù)后患者給予左下肢石膏外固定，抗感染治療。患者定期隨訪，術(shù)后給予影像學評估合并應(yīng)用美國骨科足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝與后足評分標準進行臨床功能評定。

3 結(jié)果 患者術(shù)后2周發(fā)現(xiàn)皮瓣遠端有少量膿性分泌物滲出，可見外側(cè)韌帶顏色暗白，已壞死，距骨外露，行二次手術(shù)，徹底清創(chuàng)后愈合。1年后復(fù)查皮瓣存活良好，踝關(guān)節(jié)背伸基本與對側(cè)一致，跖屈20°(圖1e)，X線復(fù)查無距骨壞死征象(圖1f)，根據(jù)AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評分73分，患者未出現(xiàn)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

a b c d

e f

圖1 a.傷后1周皮膚軟組織壞死;b.距骨全脫位伴外踝骨折;c.距下關(guān)節(jié)融合;d.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣移植;e.術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)活動范圍;f.術(shù)后1年X線復(fù)查情況

討 論

1 距骨的解剖學特性 距骨是人體的第二大跗骨，由距骨體、距骨頸及距骨頭組成，并構(gòu)成脛距關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)，位于后足深部，作為連接踝關(guān)節(jié)與腳的中間樞紐，將身體的重量向根部、足部內(nèi)側(cè)縱弓及足部外側(cè)縱弓分散。距骨的血供來源復(fù)雜，可分為骨外血供及骨內(nèi)血供，骨外血供來自足背動脈、脛后動脈、腓動脈，骨內(nèi)血供來自脛前動脈及跗骨竇動脈。Gelberman和Mulfinger等[1-2]認為距骨體的血供來自跗骨管動脈(脛后動脈分支)、三角支(脛后動脈分支)以及由脛前動脈和腓動脈穿支形成的跗骨竇動脈，距骨頭的血供來自足背動脈和跗骨竇動脈的分支。跗骨竇動脈、跗骨管動脈和三角支是距骨最重要的血管來源，這與Miller等[3]的實驗結(jié)果一致，即距骨的血供16.9%來自腓動脈，36.2%來自脛前動脈，47.0%來自脛后動脈，而脛后動脈沿其走行自近端至遠端依次分出后結(jié)節(jié)支、三角支及跗骨管動脈，當距骨頸骨折損傷脛前動脈后，脛后動脈分支尤其是三角支仍可以提供大量的血供，一定程度上避免了距骨缺血性壞死(avascular necrosis，AVN)的發(fā)生。由于距骨表面60%由關(guān)節(jié)面覆蓋，血管僅依靠小部分非關(guān)節(jié)表面穿透供血，這導(dǎo)致距骨全脫位致距骨缺血壞死發(fā)生率較高，治療過程中應(yīng)盡可能保護未受損的血管，降低距骨壞死的發(fā)生率。

2 距骨全脫位的治療 距骨全脫位占脫位損傷中的0.06%、距骨損傷的2%[4]，通常是在過度跖屈的情況下過度內(nèi)翻或過度外翻所致[5]。治療方法主要有閉合復(fù)位、切開復(fù)位、距骨全切除加脛骨、跟骨融術(shù)等。對于開放性距骨全脫位，由于距骨丟失或距骨遭到嚴重污染而無法再植時，應(yīng)當放棄保留距骨。Schuberth和Jennings[6]采用同種異體骨替代距骨，完成距下關(guān)節(jié)融合。Papaioannou等[7]報道在跟骨與脛骨中間建造一個功能性假關(guān)節(jié)代替融合手術(shù)。手術(shù)目的均是最大限度保留踝關(guān)節(jié)運動功能。閉合性距骨全脫位相對于開放性少見，多數(shù)人建議第一時間行傳統(tǒng)手法復(fù)位，認為閉合復(fù)位能有效避免手術(shù)復(fù)位對距骨周圍殘余血管的破壞[8-9]，降低距骨缺血壞死的發(fā)生率，當閉合復(fù)位失敗后應(yīng)立即切開復(fù)位。

3 距骨切除與否對術(shù)后感染率的影響 感染是術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥，Marsh等[10]報道早期感染率高達38%,Karampinas等[11]報道感染率為22%，而Smith等[12]報道感染率更低，早期感染率為4%。Weston等[13]在一篇回顧性分析距骨全脫位的文獻中提到，保留距骨感染率與切除距骨基本相同，然而保留距骨會獲得更好的踝關(guān)節(jié)功能，相比距骨切除聯(lián)合脛骨、跟骨融合術(shù)會有更好的遠期療效。

4 距下關(guān)節(jié)融合的手術(shù)指征 距骨沒有肌肉連接，周圍60%關(guān)節(jié)面覆蓋，血供主要通過非關(guān)節(jié)面上的軟組織及韌帶與距骨頸和距骨體之間的連接供應(yīng)距骨，在脫位損傷后易發(fā)生距骨缺血性壞死[2]。多數(shù)學者沒有Ⅰ期行距下關(guān)節(jié)融合[10]，通常使用克氏針進行簡單固定。該患者在融合后未發(fā)生距骨缺血性壞死,但是單個病例并不能充分證明此方法的可行性。故距下關(guān)節(jié)融合是否增加了距骨的血運，降低距骨壞死發(fā)生的風險，需要進一步證實。

5 踝關(guān)節(jié)韌帶的處理 該患者修復(fù)韌帶術(shù)后出現(xiàn)感染，因此修復(fù)韌帶可能會增加感染的機會，特別是開放性距骨周圍脫位的患者。

6 脫位致皮膚壞死的治療 距骨全脫位后，局部皮膚往往被撕裂，未發(fā)生撕裂者，因脫位造成皮膚張力增高。如果不及時進行距骨脫位的復(fù)位，可能會引起局部皮膚壞死。發(fā)生皮膚壞死，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣血運豐富，質(zhì)地優(yōu)良，修復(fù)創(chuàng)面后無臃腫，因此采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)距骨全脫位后軟組織壞死療效顯著。

閉合性距骨全脫位發(fā)生率低，急診麻醉下進行手法復(fù)位是公認的急診處理策略，如果手法復(fù)位不成功則具備急診手術(shù)復(fù)位指征，可以采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)距骨全脫位后軟組織壞死。本例術(shù)中修復(fù)韌帶可能增加術(shù)后感染概率，Ⅰ期距下關(guān)節(jié)融合是否增加了距骨的血運需要進一步證實。