周 炎，明江華，李亞明，瞿新叢，馬永剛，陳 慶，鄧 明，劉世清

股骨頸基底部骨折相對(duì)特殊，從解剖學(xué)及生物力學(xué)角度，屬于頸中型股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折之間的一種過渡類型骨折[1-2]。成人股骨頸基底部骨折為高能量損傷所致，骨折大多移位明顯，且容易合并其他部位損傷，選擇何種固定方式治療骨折，應(yīng)充分考慮其解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)特點(diǎn)，處理不當(dāng)易發(fā)生內(nèi)固定失敗、骨不連、髖內(nèi)翻畸形、股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能[3-4]，應(yīng)引起足夠的重視。2008年3月—2014年6月筆者對(duì)收治的45例股骨頸基底部骨折患者，分別采用中空加壓螺釘及股骨近端解剖型鋼板兩種內(nèi)固定方式治療。

臨床資料

1 一般資料

本組45例，男性19例，女性26例；年齡38～60歲，平均48.7歲；左側(cè)32例，右側(cè)13例；骨折按Garden分型[5]：I型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型13例，IV型10例；致傷原因：墜落傷19例，道路交通傷17例，摔傷9例。合并胸部損傷3例，脛骨干骨折2例，橈骨遠(yuǎn)端骨折1例。45例患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為中空加壓螺釘組(21例)及股骨近端解剖型鋼板組(24例)。術(shù)前拍攝髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片、CT平掃及三維重建檢查，明確骨折部位、粉碎程度及移位情況。兩組在性別、年齡、骨折類型、致傷原因及受傷至手術(shù)時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

2 治療方法

入院后積極針對(duì)合并損傷請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理，常規(guī)行患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，給予消腫及對(duì)癥處理，完善術(shù)前檢查，術(shù)前復(fù)查床邊X線，觀察骨折復(fù)位情況，并調(diào)整牽引方向及牽引重量，待骨折復(fù)位理想及患者病情平穩(wěn)后于傷后7～12d手術(shù)治療。

連續(xù)硬膜外或全身麻醉，維持骨牽引狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，患髖下墊枕稍抬高。(1)中空加壓螺釘固定組：取髖外側(cè)長(zhǎng)約5cm切口，分離顯露大轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子下，選擇3枚導(dǎo)針沿股骨頸縱軸方向呈“品”字形攻入，最下方1枚導(dǎo)針靠近股骨頸下方皮質(zhì)(即股骨矩)，C型臂X線機(jī)透視髖關(guān)節(jié)正側(cè)位證實(shí)導(dǎo)針位于股骨頸縱軸內(nèi)，選擇3枚直徑6.5mm中空加壓螺釘固定，螺釘尖端位于關(guān)節(jié)軟骨下5mm左右適宜。(2)股骨近端解剖型鋼板固定組：取經(jīng)大轉(zhuǎn)子的外側(cè)縱形切口，自股外側(cè)肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，顯露大轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子下股骨外側(cè)皮質(zhì)，放置股骨近端解剖型鋼板。近端向股骨頸縱軸方向置入3～4枚螺釘，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)近端螺釘均位于股骨頸內(nèi)，觀察頸干角及骨折情況。放松牽引，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，檢查內(nèi)固定穩(wěn)定程度，沖洗關(guān)閉切口，放置引流管。

3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～4d，術(shù)后48h引流量<30mL拔除引流管。術(shù)后患肢丁字鞋外展30°中立位放置，術(shù)后第2天即進(jìn)行足趾主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后3個(gè)月X線片顯示骨折線模糊、有連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)后扶拐逐步下地負(fù)重行走，并根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整負(fù)重量。

4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)

患者均定期隨訪(術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每2周隨訪1次，3個(gè)月后每月隨訪1次，半年后每3個(gè)月隨訪1次，1年后半年隨訪1次)復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況、髖關(guān)節(jié)功能及相關(guān)并發(fā)癥。

骨折愈合評(píng)價(jià)按照骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)判斷[6]：(1)局部無壓痛及縱向叩擊痛；(2)局部無異?；顒?dòng)；(3)X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；(4)功能測(cè)定：在解除外固定情況下，下肢能連續(xù)步行3min、不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形。

末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)術(shù)后功能，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)兩組一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效進(jìn)行比較。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料、優(yōu)良率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者采用定期門診復(fù)查及電話隨訪方式進(jìn)行隨訪。兩組患者均獲20～45個(gè)月隨訪，平均32.4個(gè)月。中空加壓螺釘固定組中15例骨折骨性愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4個(gè)月；中空加壓螺釘固定組中4例(Garden Ⅲ型2例及IV型2例)于術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)固定失效，骨折再次移位，其中2例行傷肢骨牽引制動(dòng)2個(gè)月后骨折愈合，2例骨折不愈合，二期行內(nèi)固定翻修術(shù)。股骨近端解剖型鋼板固定組骨折均獲得愈合，愈合時(shí)間2～5個(gè)月，平均3個(gè)月；1例(Garden IV型)術(shù)后2個(gè)月螺釘松動(dòng)，髖內(nèi)翻位愈合，1例術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)異位骨化。兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(表2)及術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.113，P=0.292)。末次隨訪時(shí)采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，中空加壓螺釘固定組中優(yōu)11例，良5例，可2例，差3例，優(yōu)良率為76.2%；股骨近端解剖型鋼板固定組中優(yōu)19例，良3例，可2例，優(yōu)良率為91.7%；兩組髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(μ=1.989，P=0.047)。

表2 兩組術(shù)中與術(shù)后觀察指標(biāo)比較

討 論

1 股骨頸基底部骨折的臨床特點(diǎn)

股骨頸基底部骨折臨床相對(duì)少見，屬關(guān)節(jié)囊外骨折，容易與股骨轉(zhuǎn)子間骨折相混淆。其骨折線位于股骨頸與大小轉(zhuǎn)子間連線相交處，支持帶動(dòng)脈受影響較小，且此處有旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈形成的動(dòng)脈環(huán)，血運(yùn)豐富，骨折容易愈合，較少發(fā)生股骨頭缺血性壞死[8]。股骨頸基底部骨折線時(shí)有波及轉(zhuǎn)子間，致小轉(zhuǎn)子及股骨矩結(jié)構(gòu)損傷，骨折大多不穩(wěn)定。當(dāng)骨折錯(cuò)位后，斷端大多向后方成角，傷時(shí)X線片投照角度不佳時(shí)，難以將骨折類型分辨清楚，術(shù)前骨牽引數(shù)日后復(fù)查床邊X線片可更清楚地了解骨折線走行及部位，并制定合理的手術(shù)方案。本組股骨頸基底部骨折患者按照Garden分型，以Ⅱ、Ⅲ型居多，股骨頭血供大部分保留，維持骨折穩(wěn)定后骨折愈合率高，發(fā)生股骨頭缺血壞死率較低，但成人股骨頸基底部骨折大多由高能量損傷所致，本組大多為高處墜落傷和道路交通傷，骨折斷端承受垂直剪切力較大，穩(wěn)定性較差，對(duì)復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定穩(wěn)定性要求較高，容易發(fā)生內(nèi)固定失敗、骨不連及骨折畸形愈合等并發(fā)癥。

2 兩種內(nèi)固定方法治療成人股骨頸基底部骨折的比較

鑒于成人活動(dòng)量大且功能要求高，成人股骨頸基底部骨折的治療以解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為原則，為日后功能恢復(fù)創(chuàng)造必要條件[9-10]。若將股骨頸基底部骨折視為股骨頸骨折一種特殊類型，完整的股骨轉(zhuǎn)子部結(jié)構(gòu)可為單純螺釘提供穩(wěn)定的基礎(chǔ)，對(duì)于Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸基底部骨折，中空加壓螺釘固定可獲得良好的固定效果，發(fā)生骨不連、畸形愈合及股骨頭缺血壞死率低。而對(duì)于Garden III、IV型股骨頸基底部骨折，尤其是當(dāng)骨折波及小轉(zhuǎn)子，影響股骨矩結(jié)構(gòu)，骨折穩(wěn)定性維持困難，中空加壓螺釘?shù)墓潭ㄐЧy以對(duì)抗股骨頸基底部垂直剪切力，勢(shì)必導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[11]。本組中采用中空加壓螺釘治療Garden Ⅲ、IV型骨折9例，結(jié)果4例發(fā)生內(nèi)固定失效，出現(xiàn)髖內(nèi)翻及骨不連表現(xiàn)。如此高的內(nèi)固定失敗發(fā)生率可歸結(jié)于對(duì)股骨頸基底部骨折的認(rèn)識(shí)不足，將Garden Ⅲ、IV型股骨頸基底部骨折視為股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行治療更為合理，選擇鋼板內(nèi)固定治療可維持骨折穩(wěn)定，提供足夠的支撐作用，對(duì)抗斷端垂直剪切力，有效地減少髖內(nèi)翻及骨不連的發(fā)生。在術(shù)前牽引獲得良好的骨折復(fù)位前提下，術(shù)中無需對(duì)骨折進(jìn)行直視復(fù)位，鋼板內(nèi)固定并不增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，不破壞股骨頭血供，在獲得骨折良好穩(wěn)定性的前提下，不增加股骨頭缺血壞死發(fā)生率，為骨折I期愈合奠定良好的基礎(chǔ)。相比于中空加壓螺釘固定，股骨近端解剖型鋼板固定治療成人股骨頸基底部骨折可獲得更理想的髖關(guān)節(jié)功能。本組股骨近端解剖型鋼板固定組術(shù)后優(yōu)良率為91.7%，明顯高于中空加壓螺釘固定組。同時(shí)需注意，解剖鋼板的應(yīng)用同樣具有一定技巧，近端選擇加壓螺釘更可靠，螺釘在股骨頸長(zhǎng)軸內(nèi)需排布均勻，長(zhǎng)短適宜，1～2枚螺釘分布在股骨矩，固定效果更理想。

3 并發(fā)癥分析

股骨頸基底部骨折雖較少發(fā)生股骨頭缺血性壞死，但當(dāng)內(nèi)固定失效，斷端不穩(wěn)定，影響股骨干滋養(yǎng)血供重建，以及骨折斷端異常位置在股骨頸基底部對(duì)旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈形成的動(dòng)脈環(huán)及其發(fā)出的外側(cè)頸升動(dòng)脈造成牽拉損傷，導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的發(fā)生[12-13]。本組患者術(shù)后雖未出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，但該并發(fā)癥仍然是股骨頸基底部骨折術(shù)后最明顯的不良后果。選擇內(nèi)固定方式時(shí)應(yīng)充分考慮其力學(xué)特點(diǎn)，股骨頸基底部承受較大的垂直剪切力，且骨折近端存在較大的彎曲力矩，尤其是累及小轉(zhuǎn)子的股骨頸基底部骨折，若選擇3枚空心釘固定，螺釘在骨折遠(yuǎn)端內(nèi)缺乏有效的支撐結(jié)構(gòu)，成為點(diǎn)狀固定，力學(xué)劣勢(shì)明顯，當(dāng)存在骨質(zhì)疏松時(shí)，更進(jìn)一步削弱對(duì)內(nèi)固定的把持力，難以承受軸向負(fù)載，內(nèi)固定容易失效[14]。本組中空加壓螺釘組4例發(fā)生內(nèi)固定失敗，與內(nèi)固定方式選擇不當(dāng)有關(guān)，解剖型鋼板固定組1例發(fā)生內(nèi)固定失敗，分析與股骨頸內(nèi)螺釘分布欠妥相關(guān)。因此，對(duì)股骨頸基底部骨折應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)其特殊性，內(nèi)固定方式選擇時(shí)應(yīng)與轉(zhuǎn)子間骨折同等對(duì)待，尤其是Garden Ⅲ、IV型股骨頸基底部骨折，良好的復(fù)位及牢靠的內(nèi)固定才能保障手術(shù)療效。

綜上所述，股骨頸基底部骨折具有與轉(zhuǎn)子間骨折相似的臨床特點(diǎn)，Garden Ⅲ、IV型股骨頸基底部骨折采用股骨近端解剖型鋼板固定較中空加壓螺釘固定更適合。但本研究積累的病例數(shù)有限，隨訪時(shí)間短，未對(duì)影響術(shù)后療效的其他可能因素進(jìn)行分析，有待進(jìn)一步臨床觀察及探討。