李 真，劉 敏

股骨轉子間骨折指發(fā)生在股骨轉子至頸基底部水平近端的骨折，也稱為粗隆間骨折，患者多為老年人，常常合并骨質疏松等[1-2]。隨著人口老齡化加快，股骨轉子間骨折發(fā)生率逐年增多[3]。由于此處骨骼解剖復雜，若不及時采取措施，將嚴重影響患者生活質量[4]。臨床上可以采取非手術和手術兩種方案治療[5]。非手術方式可能因患者長期臥床等原因，極易引起下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，若能耐受手術，仍以手術治療為主。臨床上一直在探索簡單、微創(chuàng)、恢復快的手術方式[6-7]。重慶市萬州區(qū)第一人民醫(yī)院2016年1月—2018年1月采用“剪刀”體位下髓內釘內固定治療股骨轉子間骨折，效果較好。

臨床資料

1 一般資料

本組老年股骨轉子間骨折患者70例，男性30例，女性40例；年齡63～81歲，平均69.81歲。根據(jù)患者手術體位不同，分為剪刀位組和截石位組，各35例。剪刀位組采用仰臥“剪刀”體位手術，其中男性14例，女性21例，平均年齡(69.11±6.24)歲；致傷原因：摔傷29例，道路交通傷6例；AO/ASIF分型： A1型6例，A2型20例，A3型9例。截石位組采用仰臥單腿截石位手術，其中男性16例，女性19例，平均年齡(69.99±6.12)歲；致傷原因：摔傷28例，道路交通傷7例；AO/ASIF分型：A1型7例，A2型20例，A3型8例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

2 方法

2.1 手術方法 患者均在傷后72h內進行手術。

剪刀位組：手術采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者會陰部作為受力點，防止壓傷；雙下肢采用形似“剪刀”的體位，具體是將患者下肢在牽引支架上固定伸直，患側水平位、健側水平線下25°～40°伸直位(圖1)；在C型臂X線機輔助透視條件下，將患肢外展、內旋、內收，行手法復位，透視確定滿意復位；術區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾。為方便記錄手術出血量，使用腦科黏貼手術巾(3L)，扎緊下方導水管；在大轉子頂點上部作長3～5cm切口，切開皮膚皮下組織及深筋膜，鈍性分離肌肉，充分暴露大轉子，手指探及股骨大轉子尖端，于大轉子尖端打入導針1枚；C臂機透視證實導針位置良好后，開口后成功插入防旋股骨近端髓內釘(PFNA)主釘，在導引架引導下打入防旋釘導針；C臂機透視證實位置位于股骨頸中，觀察釘頭位置，開口擴孔后，打入螺旋刀片，遠端鎖入靜力螺釘。術中透視見內固定位置好，骨折對位對線好。

截石位組：截石位組患肢采取水平位、外展70°～80°、健肢屈髖 90°、屈膝 90°位；其他手術步驟同上。

2.2 觀察指標 (1)記錄兩組患者切口大小、手術出血量、手術時間、透視次數(shù)、住院和骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標。(2)兩組患者術后3、6、12個月以及末次隨訪Harris髖關節(jié)評分評價功能恢復情況：優(yōu)：患者治療后骨折完全愈合，能正常行走；良：患者治療后骨折良好愈合，基本能正常行走；可：患者治療后骨折愈合可，但活動仍受限；差：患者經(jīng)治療后骨折不愈合或愈合差，行走等活動嚴重受限，出現(xiàn)髖內翻等情況。(3)記錄患者發(fā)生感染、深靜脈血栓形成、內固定物斷裂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 術中患者采取仰臥“剪刀”體位正側位照片

3 統(tǒng)計學分析

結 果

1 兩組患者手術情況比較

剪刀位組術中出血量(102.81±9.09)mL，手術時間(37.92±6.91)min，手術透視(10.22±3.03)次，少于截石位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者切口長度、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組患者術后恢復情況比較

兩組患者均獲隨訪，平均(16.75±10.15)個月。剪刀位組患者骨折愈合時間(9.80±1.63)周，短于截石位組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3、6、12個月以及末次隨訪Harris髖關節(jié)評分優(yōu)良率比較均高于截石位組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組患者并發(fā)癥比較

剪刀位組并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，包括切口感染1例；截石位組并發(fā)癥發(fā)生率17.14%，包括切口感染1例，深靜脈血栓形成1例，健側肢體肌肉牽拉傷2例，會陰部不適2例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

典型病例見圖2。

表1 兩組患者手術情況比較

表2 兩組患者術后恢復情況比較

表3 兩組患者并發(fā)癥比較(n，%)

a b c

圖2 患者女性，81歲，左側A1型股骨轉子間骨折，“剪刀”體位下防旋髓內釘內固定治療。a.術前X線片；b.術后1個月X線片；c.術后3個月X線片

討 論

股骨轉子間骨折主要以老年患者多見，因該處解剖復雜，骨折后患者骨折類型、程度、部位等均復雜多樣[8]，治療難度相對大。因骨折部位通常血運豐富，表面覆蓋較多肌肉，該處骨折得到及時有效的治療后，通常愈合快[9]。老年患者常合并微循環(huán)障礙、骨質疏松等疾病，骨折后較多見代謝紊亂等情況，進一步加重患者患者病情復雜性，因此，股骨轉子間骨折若不能盡快治療，發(fā)生肢體縮短等并發(fā)癥的概率較大[10]。目前，臨床多以手術治療為主，只有合并嚴重內科疾病不宜手術的患者，才會選擇非手術治療。手術以恢復骨皮質不連續(xù)性、避免長期臥床、減少并發(fā)癥為重點，骨科醫(yī)師較青睞于創(chuàng)傷小、固定牢固、操作簡單、恢復快的手術方式，以便盡快重建患者骨皮質，增強股骨穩(wěn)定性，降低術后不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生率，盡快恢復患者髖關節(jié)功能，盡早恢復患者活動能力[11-12]。

手術體位的選擇對手術成功與否影響巨大，良好的體位能夠簡化操作步驟，使得手術取得更良好的結果，同時也能減少因手術體位不當導致的圍術期并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的仰臥單腿截石位手術體位，雖可獲得滿意的正側位X線檢查，但是由于健側肢體對手術區(qū)域的阻擋，常需要影像學技師調整C臂機位置進行透視，對C臂機移動范圍和距離較大，增加了手術時間、術中透視次數(shù)[13]。對患者健肢的移動，會引起患者膝部、髖部等部位的肌肉牽拉損傷或導致患者會陰不適，部分老年患者因骨折疏松等情況，可能導致再發(fā)骨折[14]。本研究中剪刀位組術中出血量(102.81±9.09)mL，手術時間(37.92±6.91)min，手術透視(10.22±3.03)次，優(yōu)于截石位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；骨折愈合時間和Harris髖關節(jié)功能評分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與單腿截石位手術時需對患者進行多次移動，調整C臂機位置等有關，使得在單腿截石位進行手術時，增加了手術時間、透視次數(shù)。仰臥“剪刀”位進行手術，術中不需要多次調整C臂機位置，可以將C臂機剎車鎖定，影像學醫(yī)師可調整C臂機傾斜角度、力臂升降數(shù)值等參數(shù)對手術視野進行切換，這樣可以有效減少透視次數(shù)，進一步減少患者手術時間等指標，有利于患者術后恢復。仰臥“剪刀”位可有效解決單腿截石位存在的問題，避免牽引相關并發(fā)癥發(fā)生，本研究剪刀位組并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，優(yōu)于截石位組，說明仰臥“剪刀”位進行手術具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，手術更加安全可靠。

綜上所述，股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折時采用仰臥“剪刀”體位能夠減少術中出血，縮短手術時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，手術療效確切，有助于骨折患者關節(jié)功能恢復，推薦臨床應用。