錢 彪，王勤章，丁國富，李應龍，倪 釗，王新敏，謝順明，王江平，王文曉

（石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆石河子 832000）

隨著影像學技術(shù)的進步，無癥狀的小腎癌及偶發(fā)腎癌的發(fā)現(xiàn)明顯增加，同時，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與改進，以及手術(shù)醫(yī)生操作技能的熟練掌握，開展腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，對小腎癌的治療提供了新的方法，減輕了患者痛苦，最大限度地保留了腎功能，提高了患者生活質(zhì)量，對部分患者可替代腎癌根治術(shù)。自2004年5月起，本院開展了腹腔鏡下腎部分切除術(shù)36例，療效確切，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，其中男19例，女17例；年齡38～77歲，平均49.8歲；左腎16例，右腎20例，腰背部疼痛8例，血尿2例，其余均為體檢發(fā)現(xiàn)，無臨床癥狀。

2.1 腫瘤情況 本組均為單側(cè)，腫瘤位于背側(cè)33例。腹側(cè)3例，其中上極8例，中上極11例，中極7例。下極10例。腫瘤大小1.8cm×2.1cm～3.8cm×4.5cm，直徑小于4cm者29例，大于4cm者7例，所有病例術(shù)前均酌情行B超、靜脈腎盂造影、逆行造影、CT等檢查，術(shù)前均診斷為腎腫瘤。術(shù)前、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤有局部及遠處轉(zhuǎn)移。

1.3 手術(shù)方式 本組33例采用后腹腔鏡下腎部分切除，3例采用腹腹腔鏡下腎部分切除。（1）后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)方法：全麻下3點法穿刺人工氣囊擴張制作后腹膜腔隙并建立工作通道，剔除腹膜外脂肪，切開腎周筋膜及脂肪囊，在腎實質(zhì)表面鈍性和銳性分離顯露腎臟和腫瘤，充分顯露手術(shù)部位腎臟。緊貼腰大肌表面分離至腎門處，找到并分離腎動脈，早期采用血管束帶穿繞控制腎動脈，后期采用血管夾控制腎動脈。游離并阻斷腎動脈后，用超聲刀距腫瘤邊緣0.5～1.0cm處完全切除腫瘤及周邊腎實質(zhì)，酌情采用1-0愛惜康線及2-0單橋線全層或分層縫合創(chuàng)緣2～3針，開放腎動脈，檢查創(chuàng)面有無出血，必要時加縫一針止血。（2）經(jīng)腹腎部分切除手術(shù)方法：患者全麻后健側(cè)臥位，于患側(cè)平臍腹直肌外側(cè)緣（A點）做一切口，由此處放置10mm Trocar建立人工氣腹，在腹腔鏡引導下依次在患側(cè)腋前線平臍水平（B點），腹直肌外緣肋緣下2～3cm（C點）穿入5mm、10mm套管針，必要時可在患側(cè)腋中線肋緣下（D點）置一5mm套管針。常規(guī)切開升（降）結(jié)腸旁溝處側(cè)腹膜，切開部分肝（脾）結(jié)腸韌帶，將腹腔內(nèi)容物推向?qū)?cè)。切開腎周筋膜及脂肪囊，在腎實質(zhì)表面鈍性和銳性分離顯露腎臟和腫瘤，充分顯露手術(shù)部位腎臟。于腎下極腰大肌內(nèi)側(cè)尋及輸尿管，以此為標志向腎蒂方向游離，顯露患腎動脈。其余步驟同后腹腔鏡手術(shù)。標本放入垃圾袋取出，常規(guī)檢查腫瘤包膜是否完整，切緣有無正常腎組織包繞。將腹壓降到5mm Hg，檢查創(chuàng)面無出血，如無異常放置引流管，縫合切口。

2 結(jié) 果

36例手術(shù)均一次成功，手術(shù)時間65～190min，平均110 min；術(shù)中腎蒂阻斷時間最長1例為45min，余均小于30min，術(shù)后查腎功正常，術(shù)中出血量30～600mL，平均60mL?；颊咝g(shù)后1～3d拔引流管，4～6d下床活動，術(shù)后7～9d拆線。術(shù)后住院時間8～12d，平均9.6d。本組無并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查證實腎透明細胞癌22例，乳頭狀細胞癌3例，嫌色細胞癌1例，嗜酸細胞瘤1例，錯構(gòu)瘤9例，切緣陽性1例。術(shù)后隨訪1～48個月，所有患者情況良好，腫瘤患者未見腫瘤復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

腎癌又稱腎細胞癌，其發(fā)病率約占成人惡性腫瘤的3%，在泌尿系腫瘤中僅次于膀胱癌位于第2位。目前，估計全世界腎癌發(fā)病率每年增加2%，全世界每年死于腎癌者近10萬例。由于腎細胞癌惡性程度較高，對放療和化療均不敏感，免疫治療也難以取得理想效果，目前只有手術(shù)是較可靠的治療手段。多年來，根治性腎切除術(shù)（radical nephrectomy，RN）一直是局限性腎癌外科治療的金標準。隨著腎臟影像學診斷技術(shù)的進步，手術(shù)技術(shù)不斷改進，預防腎臟缺血再灌注損傷基礎臨床研究的深入，術(shù)后監(jiān)護、管理條件的改進，術(shù)后長期前瞻性無瘤生存資料的總結(jié)，腎部分切除手術(shù)（partial nephrectomy，PN）在腎癌治療中受到重視，應用逐漸增多，為選擇性地開展腹腔鏡保 留 腎 單 位 的 手 術(shù) （laparoscopic nephron-sparing surgery，LNSS）治療小腎癌患者提供了技術(shù)準備［1］。

腎部分切除術(shù)對于腫瘤大小的選擇尚有一定爭議，大多數(shù)學者認為位置表淺、外生型、位于腎周和直徑小于或等于4cm的腎腫瘤是LNSS手術(shù)的選擇標準［2］，是安全可行的。本組7例患者腎腫瘤直徑大于4cm而小于7cm，成功實施了后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，隨訪2年未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。Leibovich等［3］亦報道，對直徑4～7cm的腎癌行部分切除術(shù)，亦可達到有效的控瘤效果。因此，作者認為，對于直徑為4～7cm的T1b期腎腫瘤，選擇適當?shù)牟±部蓪嵤┠I部分切除術(shù)，但要術(shù)前證實淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移，且單位有先進的腹腔鏡設備，術(shù)者有熟練的手術(shù)操作技巧，對于此期的腎癌患者，其復發(fā)危險性還有待進一步研究。

對于腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，可以采取經(jīng)腹腔途徑，也可以采取經(jīng)腹膜后腔途徑，主要考慮的因素：（1）考慮腫瘤大小、位置、侵入腎實質(zhì)的深度、既往有無腹部手術(shù)史和腹膜炎病史。一般靠腎臟腹側(cè)的腫瘤多經(jīng)腹腔入路，靠背側(cè)的多經(jīng)腹膜后途徑［4－5］，對于腫瘤較大的患者，可采取經(jīng)腹腔入路方式，本組3例位于腹側(cè)，經(jīng)腹腔入路成功對其實施了腎部分切除術(shù)；（2）手術(shù)醫(yī)生的習慣及技巧：腹膜后間隙較小，顯露不好，增加了手術(shù)難度，國外多數(shù)傾向于經(jīng)腹腔途徑，認為經(jīng)腹腔途徑操作空間大、解剖清楚，可切除位于腎背側(cè)及侵入腎實質(zhì)較深的大體積腎腫瘤［6］。雖然后腹腔入路手術(shù)難度大，但可避免血液及尿液對腹腔污染，減少腫瘤的腹內(nèi)播散，據(jù)報道切除腫瘤效果及保持腎功能方面同經(jīng)腹腔途徑差異無統(tǒng)計學意義［7］。同時，避免了腹內(nèi)臟器對操作視野的影響和術(shù)后腸道并發(fā)癥，與經(jīng)腹腔入路相比有更廣闊的應用前景［8］，本組33例實施經(jīng)后腹腔入路手術(shù)，均成功一次完成。

為了減少術(shù)中出血，保證術(shù)中視野清楚，常規(guī)選擇腎動脈阻斷，為此，首先要充分游離腎動脈。作者認為，術(shù)前應行腎動脈CT重建，了解腎動脈情況及有無變異動脈，如有變異動脈，且變異動脈距腫瘤較近，術(shù)中需同時阻斷變異動脈，以減少術(shù)中出血，但是，如果腫瘤較小，且外凸很明顯，術(shù)者經(jīng)驗豐富，可以不阻斷動脈，直接手術(shù)，本組36例中5例未阻斷腎動脈，聯(lián)合超聲刀及雙極電凝，成功實施了手術(shù)。其余早期采用血管束帶穿繞控制腎動脈，后期采用血管夾控制腎動脈，然后進行手術(shù)，術(shù)中視野清晰，手術(shù)順利，腎蒂阻斷時間最長者為45min，其余均小于30min，術(shù)后復查腎功均未見異常。因此，對于腎蒂的處理，要綜合腫瘤位置、大小、外凸情況，術(shù)者技術(shù)、單位設備等因素進行考慮，腎動脈阻斷時間一般不超過30min，力求完美、安全的完成手術(shù)。

術(shù)中腫瘤切除后，常規(guī)用1-0愛惜康線“8”字縫合手術(shù)切口，連續(xù)2～3個8字，一般能將手術(shù)切口嚴密閉死，對于腫瘤較深，術(shù)中將集合系統(tǒng)切穿的，先用2-0單橋線先行縫合集合系統(tǒng)，必要時在集合系統(tǒng)外再加固一層，再行8字縫合創(chuàng)面，以免漏尿及出血，對于腫瘤較深者，即使未切穿集合系統(tǒng)，也可先將創(chuàng)面縫合一層，再行8字縫合創(chuàng)面，這樣有利于創(chuàng)面的閉合，避免遺留殘腔，也可預防再出血，對于初學者，腔內(nèi)打結(jié)不是很熟練者，考慮腎動脈阻斷時間可能會超過30min，可以選擇Hem-o-lok夾代替打結(jié)連續(xù)縫合技術(shù)。本組中絕大部分患者在縫合后，松開腎動脈夾顯示止血理想，只有2例有滲血，其中1例加縫一針后止血徹底，另1例則用止血紗布覆蓋后，止血效果也很理想，早期選擇Hem-o-lok夾代替打結(jié)，后期均采用縫合技術(shù)。

處理創(chuàng)緣陽性的問題：對于創(chuàng)緣是否陽性的問題也很關(guān)鍵，關(guān)系到腫瘤切除是否徹底、術(shù)后是否復發(fā)等問題，理論上講切緣距腫瘤越遠，切緣陽性的可能性越小。但切緣過遠，對保留腎單位就有影響，手術(shù)就失去了原有的意義［9］。因此，作者認為，術(shù)者切緣需根據(jù)術(shù)前評估、術(shù)中所見以及患者對側(cè)腎功能決定，必要時可行術(shù)中冰凍切片病理檢查，本組1例切緣陽性，隨訪2年，無腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移，考慮可能為術(shù)后縫合致使局部缺血壞死而致。

綜上所述，臨床分期T1a及部分T1b期、單發(fā)的腎腫瘤采用腹腔鏡下腎部分切除是安全、可行、有效的，即使腫瘤呈內(nèi)生性生長貼近集合系統(tǒng)，亦可完整切除；位于腎臟腹側(cè)腫瘤采用經(jīng)腹腔入路操作相對較容易；術(shù)前建議常規(guī)行CT血管重建，了解血供情況，確保術(shù)中完全阻斷腎動脈；術(shù)中縫合要確切，如集合系統(tǒng)破裂或創(chuàng)面較深，可采用分層縫合法，充分閉合集合系統(tǒng)，防止殘腔形成，可有效防止術(shù)后漏尿及出血；如縫合打結(jié)技術(shù)欠佳，或擔心熱缺血時間過長，可借助Hem-o-lok采用免打結(jié)縫合法縫合創(chuàng)面；腫瘤切除后常規(guī)檢查腫瘤包膜是否完整，切緣有無正常腎組織包繞，以確保手術(shù)效果。

［1］ Berger A，Crouzet S，Canes D，et al.Minimally invasive nephron-sparing surgery［J］.Curr Opin Urol，2008，18（5）：462-466.

［2］ Fogarty JD，Hafron JM，Hoenig DM，et al.Laparoscopic nephron-sparing surgery for the small exophytic renal mass［J］.J SLS，2005，9（2）：199-204.

［3］ Leibovich BC，Blute ML，Chebille JC，et al.Neohron sparing surgery for appropriately seleted renal cell carcinoma between 4and 7cm results in outcome similar to radical nephrectomy［J］.J Urol，2004，171（3）：1066-1070.

［4］ Gill IS，Colombo JR，F(xiàn)rank I，et al.Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors［J］.J Urol，2005，174（3）：850-853.

［5］ HaberGP，Gill IS.Laparoscopic partial nephrectomy：contemporary technique and outcomes［J］.Eur Urol，2006，49（4）：660-665.

［6］ Ng CS，Gill IS，Ramani AP，et al.Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy：patient selection and perioperative outcomes［J］.J Urol，2005，174（3）：846-849.

［7］ Pyo P，Chen A，Grasso M.Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy：surgical experience and outcomes［J］.J Urol，2008，180（4）：1279-1283.

［8］ Zhang X，Li HZ，Ma X，et al.Retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery for renal tumors：report of 32cases［J］.Urology，2005，65（6）：1080-1084.

［9］ Becker F，Siemer S，Hack M，et al.Long-term cancer control with elective nephron-sparing surgery for selected renal cell carcinoma measuring more than 4cm［J］.Eur Urol，2006，49（7）：1058-1064.