汪 歡，耿英杰 綜述，李文志審校

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 150086）

區(qū)域麻醉中的幻肢綜合征

汪 歡，耿英杰 綜述，李文志△審校

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 150086）

區(qū)域麻醉；幻肢；體象障礙

在區(qū)域麻醉過程中，由于傳入神經(jīng)阻滯所導(dǎo)致的一系列的異常感覺中，具有代表性的是相關(guān)肢體位置感異常等體象障礙現(xiàn)象［1］。這一表現(xiàn)和截肢后患者經(jīng)歷的幻肢感類似，即截肢后感到肢體依然存在，某些患者甚至?xí)兄w疼痛和被束縛的感覺，因而被稱為幻肢綜合征（phantom limb syndrome，PLS）。盡管這一現(xiàn)象在19世紀(jì)已有報(bào)道，但其發(fā)生的機(jī)制依然未完全闡明，國內(nèi)對(duì)此現(xiàn)象的研究也很少見。本文就PLS臨床表現(xiàn)、影響因素等進(jìn)行綜述。

1 概念與定義

1.1 幻肢及體象障礙 早在16世紀(jì)，法國外科醫(yī)生Ambroise Pare已經(jīng)注意到幻肢現(xiàn)象的存在，他將幻肢定義為某些失去四肢的人所產(chǎn)生的一種錯(cuò)覺，感覺到失去的四肢仍舊附著在軀干上，并和身體的其他部分一起移動(dòng)。而“幻肢”一詞由Silas Weir Mitchell在90世紀(jì)60年代引入，并給予了明確的臨床描述［2］。在截肢患者中表現(xiàn)為有關(guān)截肢部位的錯(cuò)覺，包括冷感、熱感、觸碰感或截肢部分肢體的運(yùn)動(dòng)感等錯(cuò)覺，甚至在一些病例中表現(xiàn)為痛覺，即幻肢痛?；弥F(xiàn)象不僅僅見于截肢術(shù)后，其他如腦卒中所致的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯后、脊髓損傷及外周神經(jīng)損傷等情況下，也可以發(fā)現(xiàn)類似的幻肢現(xiàn)象［2］。

體像是心理學(xué)的概念，沒有明確的定義，也常常與其他概念互相替換［3］，一般涉及人們?nèi)绾尉_地判斷自己的身形，指一個(gè)人對(duì)自己身體，特別是大小、形狀和美感的一種多向度的自我態(tài)度，其評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)涉及多個(gè)維度，包括個(gè)人認(rèn)知、情感因素等［4］。體象障礙即在一些特殊情況下無法正確判斷自己的身體形態(tài)，自身的主觀感覺與客觀實(shí)際之間產(chǎn)生差異的現(xiàn)象。心理學(xué)的定義為個(gè)體通過想象客觀不存在的體貌缺陷，而產(chǎn)生痛苦的病癥，可見于多種精神疾病與軀體疾病，雖然病因較復(fù)雜，但均與器質(zhì)性和精神性因素有關(guān)［5］。體象障礙與幻肢在概念上的區(qū)別在于幻肢側(cè)重局部，而體象障礙側(cè)重整體。

1.2 PLS 無論是幻肢還是體象障礙都是指一種癥狀，而PLS則在某種程度上被定義為一種并發(fā)癥。Krueger等［6］觀察到椎管內(nèi)麻醉和臂叢阻滯后患者會(huì)出現(xiàn)阻滯后肢體的感知位置與實(shí)際位置的分離現(xiàn)象，所有患者的感覺都真實(shí)存在，并非幻想出來的，并且患者確認(rèn)知道自己肢體的感知位置與真實(shí)位置不符。在神經(jīng)阻滯的患者中不僅觀察到阻滯后肢體實(shí)際位置與感知位置不符這一現(xiàn)象，還包括阻滯后肢體大小、形狀及運(yùn)動(dòng)感等都會(huì)出現(xiàn)異常感覺。Melzack等［7］在臂叢阻滯后的患者中觀察到運(yùn)動(dòng)阻滯完全的肢體，仍會(huì)出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)覺，如腕部屈伸及手掌開合等?？傊?，PLS的定義是暫時(shí)性（神經(jīng)阻滯后）或持續(xù)性（截肢術(shù)后）傳入神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)的感覺運(yùn)動(dòng)功能紊亂導(dǎo)致的相關(guān)部位出現(xiàn)異常感覺，包括肢體的大小、形狀、位置、運(yùn)動(dòng)感及冷熱觸感等感覺的異常。但幻肢痛由于其特殊性已經(jīng)獨(dú)立于PLS，而被廣泛研究。

2 PLS發(fā)生率

在臂叢阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯等局部麻醉中都可能出現(xiàn)PLS。Prevoznick等［8］對(duì)100例行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的患者進(jìn)行了觀察，其中有24例（24%）出現(xiàn)了下肢位置感的異常。另有Paqueron等［9］的研究表明采用局部麻醉的36例患者中有15例（41.67%）出現(xiàn)位置、姿勢錯(cuò)覺，其中13例（36.11%）同時(shí)伴有肢體形態(tài)的錯(cuò)覺。最近的1項(xiàng)研究是Silva等［10］于2007年進(jìn)行的，實(shí)驗(yàn)觀察了20例行臂叢阻滯的患者，在局麻藥注入后10min之內(nèi)，有17例（85%）出現(xiàn)了相關(guān)肢體的形態(tài)錯(cuò)覺（size－shape illusions，SI），20min之內(nèi)13例（65%）患者出現(xiàn)了相關(guān)肢體的位置錯(cuò)覺，45min左右15例（75%）患者主訴出現(xiàn)麻醉肢體的運(yùn)動(dòng)感異常。不同研究中PLS發(fā)生率的差異，可能與各個(gè)試驗(yàn)納入的受試者例數(shù)差異有關(guān)。目前還缺乏關(guān)于區(qū)域麻醉后出現(xiàn)PLS的臨床大樣本調(diào)查。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 SI通常表現(xiàn)為傳入神經(jīng)阻滯區(qū)域的肢體腫脹、伸長或縮短的錯(cuò)覺。這是PLS表現(xiàn)中最普遍的類型，但通常因?yàn)榛颊咭庾R(shí)不到自身感覺存在異常，而不將其作為主訴［10］。只有當(dāng)患者被要求集中注意力描述被阻滯肢體的形態(tài)后，大部分患者才能夠意識(shí)到自身的感覺存在異常，并且這種錯(cuò)覺會(huì)持續(xù)存在而不再被忽略。SI可以出現(xiàn)在傳入神經(jīng)被阻滯的區(qū)域或其毗鄰區(qū)域，后一種情況在臂叢神經(jīng)阻滯中多見。有關(guān)研究已確認(rèn)在傳入神經(jīng)阻滯后可能出現(xiàn)SI的部位，是在體表隆起，且有感覺末梢分布的部位。例如，對(duì)某側(cè)上肢行臂叢阻滯后，同側(cè)的嘴唇會(huì)出現(xiàn)腫脹的錯(cuò)覺［11］，或椎管內(nèi)麻醉后陰莖及下肢產(chǎn)生腫脹的錯(cuò)覺［12］。

3.2 位置或姿勢錯(cuò)覺（positional or postural illusions，PI） 一般表現(xiàn)為區(qū)域麻醉后傳入神經(jīng)阻滯區(qū)域的肢體，其實(shí)際位置或姿勢與患者感知到的不相符，大部分患者感知到的肢體位置均高于其真實(shí)的肢體位置，如神經(jīng)阻滯后上肢實(shí)際平放于身體一側(cè)，患者可能感到上肢屈曲且置于腹部上，或椎管內(nèi)麻醉后下肢實(shí)際平放于手術(shù)臺(tái)上，而患者感到下肢屈曲抬高呈懸空截石位。有關(guān)研究數(shù)據(jù)表明PI常伴隨SI出現(xiàn)，多數(shù)患者先出現(xiàn)SI之后，才出現(xiàn)PI，兩者平均相差15min左右。在兩種錯(cuò)覺都存在的患者中，PI的出現(xiàn)不影響已有的SI。研究結(jié)果還顯示，PI常與運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺（kinesthetic illusion，KI）并存，這或許是由于二者產(chǎn)生的機(jī)制相同。另外，PI可以受到視覺信號(hào)的修正，但這種修正并不完全，即視覺信號(hào)的傳入可以縮短患者肢體感知位置與實(shí)際位置之間的差距，但不能使感知位置恢復(fù)正常［10］。

3.3 KI 目前對(duì)于KI的報(bào)道還比較少見，KI表現(xiàn)為區(qū)域麻醉后當(dāng)相關(guān)肢體已經(jīng)達(dá)到完全運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)，但患者仍可以感覺到肢體隨著大腦的指令隨意運(yùn)動(dòng)，但實(shí)際肢體并沒有動(dòng)作。Silva等［10］對(duì)行臂叢神經(jīng)阻滯的20例患者進(jìn)行了連續(xù)臨床觀察，其中75%出現(xiàn)了KI，表現(xiàn)為手腕的屈伸、手掌的張合和肘部的屈伸，出現(xiàn)的時(shí)間在注射局麻藥物后（44±8）min，落后于SI（7±3）min及PI（22±4）min，其中半數(shù)的患者表示可以控制有KI的肢體的動(dòng)作。

4 影響因素

4.1 淺感覺（superficial sensation） 淺感覺是指皮膚和黏膜的痛覺、溫覺和觸覺，由于其感受器位于淺表部位所以稱為淺感覺。傳導(dǎo)痛溫覺的神經(jīng)纖維主要是小直徑的A－δ有髓鞘神經(jīng)纖維和無髓鞘C類神經(jīng)纖維。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，C類神經(jīng)纖維可以傳遞大腦皮層對(duì)初級(jí)中樞的抑制信號(hào)［11］。因此，當(dāng)傳入神經(jīng)受到阻滯時(shí)，這種抑制作用消失會(huì)引起患者某些錯(cuò)覺的放大。

4.2 本體感覺（proprioception） 本體感覺是一個(gè)復(fù)雜的概念，屬于深感覺的范疇。深感覺是指來自肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)覺、位置覺和振動(dòng)覺，主要感知身體各部分之間的位置關(guān)系或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。本體感覺的感受器是位于關(guān)節(jié)滑膜處于激活狀態(tài)的魯菲尼小體，相關(guān)中樞可能位于大腦軀體感覺皮層及丘腦的某些位置。關(guān)于肌腱振動(dòng)覺的研究表明，肢體的位置感，受到肌肉傳入信號(hào)影響，振動(dòng)肌腱可以引起靜止肢體的KI［12］。在人體中，振動(dòng)肌腱能夠引起其拮抗肌的興奮性反應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致KI的出現(xiàn)［13］。Lackner［14］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)肱三頭肌肌腱進(jìn)行振動(dòng)（50pps）刺激，可導(dǎo)致同側(cè)屈肘運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)覺。脊髓損傷的患者也可以出現(xiàn)PI，可能是由于脊髓后角有髓鞘的神經(jīng)纖維受損等原因［15］。

近年來的研究都證實(shí)本體感覺的損傷與局麻后的幻肢感有關(guān)［12，16］，主要原因可能有以下幾方面。首先，在有關(guān)麻醉后幻肢感的最初報(bào)道中，這種現(xiàn)象均出現(xiàn)在感覺神經(jīng)阻滯后［7，9］；其 次，視 覺 信 息 可 以 明 顯 修 正 局 麻 后 的 姿 勢 錯(cuò)覺［7，10，17］；至少已有2個(gè)研究證實(shí)，區(qū)域麻醉起效前，相關(guān)肢體的姿勢與麻醉后患者主訴的 PI有關(guān)［12，17］。Prevoznick等［8］的觀察已經(jīng)證實(shí)在區(qū)域麻醉前，本體感覺最后的輸入信號(hào)會(huì)被大腦保留下來。如在椎管內(nèi)麻醉前膝關(guān)節(jié)屈曲的感覺會(huì)被患者保留在姿勢錯(cuò)覺中。這些研究結(jié)果都支持一種理論，即本體感覺是由一系列短期記憶組成，這些記憶會(huì)不斷通過感覺信號(hào)的輸入來更新，若感覺信號(hào)的傳入被阻斷（如麻醉或截肢后）則最后的短期記憶會(huì)轉(zhuǎn)換為長期記憶。Isaacson等［12］設(shè)計(jì)了一個(gè)實(shí)驗(yàn)來研究本體感覺的記憶過程，假設(shè)大腦對(duì)肢體本體感覺的記憶在麻醉起效后存在一個(gè)動(dòng)態(tài)修復(fù)過程。實(shí)驗(yàn)設(shè)定了從椎管內(nèi)麻醉給藥到患者描述肢體姿勢或位置之間的時(shí)間間隔（數(shù)分鐘不等），分別觀察不同的時(shí)間間隔與患者PI的關(guān)系，其結(jié)果也證實(shí)了以上的觀點(diǎn)。

此外，本體感覺的神經(jīng)生理基礎(chǔ)是多種多樣的，事實(shí)上，功能磁共振腦成像的出現(xiàn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)大腦的身體形態(tài)區(qū)和姿勢區(qū)的定位［17］。相關(guān)的神經(jīng)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)觀察到與肢體大小、形態(tài)及姿勢有關(guān)的本體感覺中樞可能位于頂葉皮層高級(jí)體感中樞的不同層次［10，18］。目前，功能磁共振已經(jīng)成為研究PLS中樞機(jī)制的重要工具。

4.3 運(yùn)動(dòng)（motor） 運(yùn)動(dòng)功能受損與KI的出現(xiàn)關(guān)系密切。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)有意識(shí)的運(yùn)動(dòng)需要經(jīng)過從計(jì)劃到執(zhí)行的過程［19］，以此為基礎(chǔ)的感覺運(yùn)動(dòng)整合理論可以在一定程度上解釋KI現(xiàn)象。在這一理論中，感覺運(yùn)動(dòng)整合模式分為兩種，一是順序模式，是根據(jù)肢體的狀態(tài)和大腦的運(yùn)動(dòng)指令來預(yù)測肢體的下一個(gè)狀態(tài)；二是逆轉(zhuǎn)模式，與順序模式相反，是通過肢體特殊的狀態(tài)轉(zhuǎn)換來估計(jì)大腦的運(yùn)動(dòng)指令，兩種模式可能有交互作用。已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)了順序模式的存在，即人體感知到自身肢體的動(dòng)作，在很大程度上是依靠某些輸出信號(hào)的激活，該信號(hào)是大腦對(duì)將要執(zhí)行的運(yùn)動(dòng)結(jié)果的預(yù)測［20］，因此當(dāng)麻醉或截肢后大腦接收不到肢體的反饋信號(hào)時(shí)，逆轉(zhuǎn)模式不能發(fā)揮作用，大腦只能根據(jù)發(fā)出的運(yùn)動(dòng)指令來預(yù)測肢體的下一個(gè)狀態(tài)。研究顯示此過程可能與大腦額葉外側(cè)的前運(yùn)動(dòng)區(qū)有關(guān)，但該過程所涉及的完整神經(jīng)機(jī)制還有待研究［21］。

4.4 視覺（visual sensory inputs） 視覺信號(hào)的輸入對(duì)于軀體圖像的形成和改造均有作用，但即使是在正常的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制中，視覺的影響也處于從屬地位［22］。例如，截肢術(shù)后的患者，通過鏡像療法可以使已截肢的肢體重新出現(xiàn)位置姿勢錯(cuò)覺或KI。對(duì)傳入神經(jīng)阻滯后肢體的視覺信號(hào)的激活和中斷也可以引起相關(guān)錯(cuò)覺的融合和再現(xiàn)現(xiàn)象。Graziano［23］用電生理學(xué)的方法記錄猴子的皮層區(qū)的相關(guān)數(shù)據(jù)，表明與肢體位置覺有關(guān)的神經(jīng)元存在于皮層區(qū)，并同時(shí)會(huì)聚視覺及本體感覺的投射纖維。這種視覺與本體感覺信息在皮質(zhì)區(qū)的整合，可以解釋為什么視覺信息能夠修正麻醉后肢體的錯(cuò)覺［7］。Bermudez等［24］將人工拉長的手臂模型連接到受試者軀體上，從而使受試者產(chǎn)生視覺信號(hào)占主導(dǎo)的手臂伸長的錯(cuò)覺，隨后進(jìn)行的腦磁圖檢查證實(shí)軀體感覺皮質(zhì)的成像出現(xiàn)改變。最近應(yīng)用功能磁共振進(jìn)行的研究，也同樣證實(shí)了大腦額葉的運(yùn)動(dòng)前區(qū)腹側(cè)及頂間溝的深部存在整合多種信號(hào)的多調(diào)試區(qū)域。

目前，關(guān)于PLS的研究還不多，大部分都局限于現(xiàn)象的報(bào)道，對(duì)于其形成的機(jī)制仍未闡明，有待進(jìn)一步研究。

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