趙景鋒，楊秀江，龔代平，楊 鳴，羅于海

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院普外科 402360）

醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討

趙景鋒，楊秀江△，龔代平，楊 鳴，羅于海

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院普外科 402360）

在醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)生要想將理論知識更好地應(yīng)用于臨床，要想從一名醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變成為一名臨床醫(yī)生，臨床教學(xué)顯得尤為重要，其是醫(yī)學(xué)生成長過程中必不可少的組成部分［1－3］。而臨床教學(xué)的主要目的是為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的基本臨床思維。它是醫(yī)生綜合患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，經(jīng)過系統(tǒng)分析，鑒別診斷，得出診療方案的過程，是分析、綜合、比較、概括、邏輯等多種思維的結(jié)合［4－6］。通過對本院臨床教學(xué)基地進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在詢問和采集病史資料時(shí)不能很好地進(jìn)行綜合分析［7－8］，主要原因在于其臨床思維存在不足之處。作者結(jié)合臨床教學(xué)實(shí)踐體會，對如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維進(jìn)行闡述。

1 醫(yī)學(xué)生在臨床思維中所存在的問題

1.1 重視不夠 當(dāng)前，社會就業(yè)壓力不斷提升，醫(yī)學(xué)生就業(yè)也不容樂觀，很多醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)了悲觀失望的心理，對是否繼續(xù)學(xué)醫(yī)產(chǎn)生了疑慮，甚至有改變職業(yè)的想法；有的學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段為找工作而忙于應(yīng)聘；有的為備考研究生，重理論輕實(shí)踐，同時(shí)在臨床上看到緊張的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療矛盾后對學(xué)醫(yī)及實(shí)習(xí)興趣下降。

1.2 片面思維 這是醫(yī)學(xué)生在臨床教學(xué)中常常出現(xiàn)的問題，由于理論知識、社會知識等不足的影響，醫(yī)學(xué)生經(jīng)常不能對病例進(jìn)行細(xì)致分析，不能系統(tǒng)分析、全局考慮問題，而陷入了局限、片面的境地中。

1.3 簡化思維 在當(dāng)今科技發(fā)達(dá)的年代，各種先進(jìn)醫(yī)療、新的檢查手段相繼出現(xiàn)，對患者的檢查越來越全面，越來越準(zhǔn)確。醫(yī)學(xué)生就出現(xiàn)了忽視對患者最基本的體格檢查，過分依賴輔助檢查，對輔助檢查結(jié)果盲目相信，不假思索，不能綜合分析問題，直接得出診斷結(jié)果。

1.4 表像思維 實(shí)習(xí)過程中，對待疾病僅僅注重表面現(xiàn)象，未深入思考，不能看到事物的本質(zhì)。像盲人摸象，把表面現(xiàn)象當(dāng)做本質(zhì)，不能通過現(xiàn)象進(jìn)行聯(lián)系思考，不能運(yùn)用所掌握的醫(yī)學(xué)基本理論，對各種現(xiàn)象進(jìn)行分析和解釋，不能很好地認(rèn)識到事物的本質(zhì)。

1.5 印象思維 有些學(xué)生在臨床經(jīng)常遇到某種臨床癥狀，對符合自己印象的臨床癥狀作為診斷疾病的主要依據(jù)，這樣就形成了一種印象思維。不能結(jié)合患者具體誘因、體格檢查、輔助檢查資料等做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。

2 有的放矢的訓(xùn)練和培養(yǎng)，提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力

2.1 盡早完成思維的轉(zhuǎn)變 在臨床教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生剛剛完成理論學(xué)習(xí)后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，常常不能及時(shí)地轉(zhuǎn)變思維，特別是在臨床中遇到一些與理論有偏差的問題時(shí)，不能很好地運(yùn)用自己所掌握的知識進(jìn)行解釋，其實(shí)，往往問題的關(guān)鍵是其思維沒有及時(shí)轉(zhuǎn)變所致。帶教教師在平時(shí)的教學(xué)過程中，應(yīng)有針對性、充分地對學(xué)生進(jìn)行逆向思維的培養(yǎng)。研究表明，教師對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)組織，增強(qiáng)鑒別診斷課程的比重，將一種疾病與其他相關(guān)疾病進(jìn)行比較，歸納總結(jié)，并模擬典型病例討論分析，在學(xué)習(xí)期間就培養(yǎng)逆向思維和能力，就會在工作中避免一些誤診病例的發(fā)生，為培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生打下良好的基礎(chǔ)［9－11］。充分宣揚(yáng)醫(yī)學(xué)是人類偉大事業(yè)、是備受尊敬的工作、是一種神圣的職業(yè)等思想，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生學(xué)醫(yī)的興趣。只有提高醫(yī)學(xué)生在臨床工作中的熱情和興趣，他們才會加強(qiáng)思維能力鍛煉，努力去尋求解決問題的辦法，才能提高臨床思維能力。

2.2 用循證醫(yī)學(xué)指引臨床思維習(xí)慣，樹立整體治療觀念 整體觀是指從全局考慮問題的觀念。在醫(yī)學(xué)中其顯得尤為重要，人體是一個復(fù)雜的有機(jī)整體，在結(jié)構(gòu)上是不可分割的，在功能上是相互協(xié)調(diào)、相互為用的，在病理上是相互影響。這就要求臨床工作者在臨床實(shí)踐中，要用整體觀的思維對待疾病和患者。同時(shí)，利用各種循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，教會學(xué)生從紛亂繁雜的“個案”中去偽存真，選擇最有效的臨床依據(jù)和正確的醫(yī)療措施，樹立多學(xué)科協(xié)作的綜合治療的整體觀念。這種觀念在針對危重患者的治療過程中尤為重要，臨床上教師要指導(dǎo)學(xué)生，遇到此類病例時(shí)，患者常常除了主要表現(xiàn)的臨床問題外，往往合并其他一個或多個病變，這就要求醫(yī)生在治療過程中全面考慮，將全部問題都要考慮進(jìn)來，全面系統(tǒng)地治療，那樣才能取得明顯的療效。若是針對某個方面，那效果將是無效或不明顯。

2.3 結(jié)合實(shí)際提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力 醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作，其中最缺乏的是實(shí)踐、臨床經(jīng)驗(yàn)，常常不能將自己所學(xué)的理論知識很好地運(yùn)用到臨床工作中，不能用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識解釋臨床現(xiàn)象、臨床癥狀，也就不能很好地用理論知識去指導(dǎo)臨床治療。然而，從理論到實(shí)踐是一個循序漸進(jìn)的過程，只有在實(shí)踐中對理論知識提煉和升華，才能豐富知識，提高能力才能。在臨床教學(xué)中，帶教教師要充分意識到這一點(diǎn)，不能總是一味讓醫(yī)學(xué)生做寫病歷、換藥等一些不能很好提升臨床經(jīng)驗(yàn)的工作，要在臨床教學(xué)中充分做好疑難（危重、死亡）病例討論、教學(xué)查房等給醫(yī)學(xué)生提供豐富醫(yī)學(xué)相關(guān)知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的平臺。特別是疑難病例討論時(shí)，教師應(yīng)提前通知學(xué)生，讓學(xué)生充分熟悉患者病史、體征、檢查、診斷及治療情況，同時(shí)去查閱書籍，討論時(shí)讓學(xué)生提出自己的看法和意見。上級醫(yī)生有針對性地對其進(jìn)行誘導(dǎo)和修正，這樣有助于學(xué)生更好將理論知識運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，同時(shí)也加深了印象。在帶教過程中，教師親臨現(xiàn)場，讓學(xué)生在討論中充分發(fā)表意見，引經(jīng)據(jù)典論證自己的觀點(diǎn)，教師可以作出啟發(fā)式的講評或小結(jié)。教學(xué)查房作為一項(xiàng)理論緊密聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)活動，既可以使學(xué)生從不同教師身上吸取經(jīng)驗(yàn)，從不同的側(cè)面了解和掌握知識，也可以使學(xué)生從教師不同的思維方式和方法中受到啟迪，有利于開闊視野，拓寬思路，有利于臨床思維能力的培養(yǎng)［12］。

2.4 提高學(xué)生的主觀能動性，減少對輔助檢查的依賴性 主觀能動性又稱自覺能動性、意識的能動性，是指認(rèn)識世界和改造世界中有目的、有計(jì)劃、積極主動的、有意識的活動能力。在臨床帶教工作中，帶教教師要在適當(dāng)?shù)那闆r引導(dǎo)學(xué)生主動去關(guān)注患者及病情變化，以達(dá)到培養(yǎng)其洞察力和解決實(shí)際問題的能力［13］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，越來越多的高端輔助檢查設(shè)備被運(yùn)用到各級醫(yī)院，以至于常常某些疾病完全可以單獨(dú)依靠高端檢查就能夠進(jìn)行診斷，這給許多醫(yī)學(xué)生一種假象，就是只要多依靠輔助檢查，就能夠?qū)膊∵M(jìn)行正確診斷。所以，帶教教師要糾正醫(yī)學(xué)生的這種錯誤想法，要讓醫(yī)學(xué)生知道選擇檢查的目的和意義，不是為了檢查而檢查，而是為了診斷和治療而檢查，不能盲目檢查和盲目采納檢查報(bào)告。同時(shí)，醫(yī)療環(huán)境變得越來越復(fù)雜化，患者維權(quán)意識和醫(yī)生自我保護(hù)意識的不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)了追求或過于依賴檢查證據(jù)，重檢查輕臨床思維的傾向，造成患者較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這對培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力極為不利。在教學(xué)過程中，帶教教師要運(yùn)用各種方法糾正學(xué)生對輔助檢查的依賴，強(qiáng)調(diào)臨床思維的重要性，使醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生能夠認(rèn)識到要想對疾病進(jìn)行正確地診斷，需要依靠詳細(xì)的病史，全面地體格檢查，仔細(xì)地觀察病情，才能更有效地、合理地應(yīng)用輔助檢查手段，提高對臨床疾病的診治能力［14］。

2.5 重視培養(yǎng)學(xué)生樹立無私奉獻(xiàn)的精神 “奉獻(xiàn)精神”是一種愛，是對自己事業(yè)的不求回報(bào)的愛和全身心的付出。對個人而言，就是要在這份愛的召喚之下，把本職工作當(dāng)成一項(xiàng)事業(yè)來熱愛和完成，從點(diǎn)點(diǎn)滴滴中尋找樂趣；努力做好每一件事，認(rèn)真善待每一個人，全心全意為人民服務(wù)。無私奉獻(xiàn)是人類最純潔、最崇高的道德品質(zhì)。醫(yī)學(xué)是治病救人的科學(xué)，醫(yī)生應(yīng)具有良好的醫(yī)德。醫(yī)生以德為本，這是古今中外的道德，要培養(yǎng)學(xué)生高尚的道德，帶教教師應(yīng)為醫(yī)學(xué)生的表率，要使學(xué)生懂得，如果選擇了醫(yī)生這一職業(yè)，就必須把它當(dāng)做獻(xiàn)身的事業(yè)，而不能當(dāng)成謀生手段，要經(jīng)常啟發(fā)學(xué)生設(shè)身處地替患者著想，可舉辦“假如我是一個患者，我希望醫(yī)生怎樣”、“講愛心、獻(xiàn)愛心”、“免費(fèi)義診、義檢”、“捐贈困難患者”等活動，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的無私奉獻(xiàn)精神，向社會伸出醫(yī)學(xué)援助之手，使其急患者所急，痛患者所痛，一切為患者，只有全心全意為患者服務(wù)，才能贏得患者的信賴，獲得第一手臨床資料，做出符合患者實(shí)際情況的診斷，制訂出合理的治療方案。

總之，臨床教學(xué)對培養(yǎng)一名合格臨床醫(yī)生十分重要，而醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)是其中一個重要環(huán)節(jié)。只有具備良好的臨床思維能力，才能運(yùn)用所學(xué)的知識對疾病錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析、邏輯推理、鑒別診斷，從而找出問題的關(guān)鍵之處，并得到徹底解決，這是臨床醫(yī)生最重要的基本功，是鑒別一個醫(yī)生水平高低的關(guān)鍵。

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