徐支南，唐海平，張小蓉

(重慶三峽中心醫(yī)院：1.護理部；2.輸血科；3.兒童重癥，重慶萬州 404100)

血漿置換(PE)系通過血漿分離裝置，利用體外循環(huán)的方法將血漿分離并濾出、棄去患者的異常血漿后將血漿的有形成分以及所補充的置換液回輸體內(nèi)，從而達到清除體內(nèi)致病因子、治療疾病的目的[1]。隨著PE技術的日益成熟及國內(nèi)PICU的發(fā)展，目前，PE逐漸應用于小兒危重癥的治療。PE作為治療小兒危重癥的一種新方法，其安全性有賴于良好的護理配合。本院從2006年10月至2011年10月對40例危重患兒進行了95例次血漿置換治療，取得了滿意的效果，并發(fā)癥發(fā)生率低，現(xiàn)將有關護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院PICU自2006年10月至2011年10月收治的40例危重患兒，按《小兒危重病例評分法》[2]進行危重癥評分，所有病例的危重癥評分均小于80分，平均(73.2±4.8)分；其中男26例，女14例，年齡1～12歲，中位數(shù)5歲2個月。其中蜂蜇傷25例，蛇咬傷2例，毒菌中毒1例，百草枯中毒2例，藥物中毒并肝功能衰竭1例，有機磷中毒2例，格林巴綜合征2例，溶血尿毒綜合征1例，血栓性血小板減少性紫癜1例，過敏性紫癜1例，重癥肌無力危象1例，肺出血腎炎綜合征1例。血漿置換1～5次/例，共計95例次。

1.2方法 血漿采集機型號為NGLXJC 2000及P-1000，一次性單采血漿分離器耗材為四川南格爾生物醫(yī)學股份有限公司生產(chǎn)，抗凝劑為血液保存液(枸櫞酸鈉)與全血1∶16的比例配制。采血速度30～50 mL/min，血漿分離速度20 mL/min,血漿采集量每次為250 mL。血漿采集同時由預置靜脈通道同步輸入置換液，通常前1/3用生理鹽水，后2/3用新鮮冰凍血漿。每置換血液100 mL予以10%葡萄糖酸鈣1 mL補充。每次采集量30～50 mL/kg，每日1次，每次2～3 h。

2 結(jié) 果

本組40例患兒共進行95例次血漿置換后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各項生化指標、血BUN、Cr、肝功能、心酶譜均有所改善，心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度較置換前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。其中在置換過程中有4例出現(xiàn)蕁麻疹，3例出現(xiàn)一過性低血壓，經(jīng)對癥處理后均緩解，順利完成置換。

3 護 理

3.1血漿置換前的準備

3.1.1環(huán)境的準備 簡易血漿置換設備簡單，只需血漿采集機，嚴格無菌操作，在床旁就可完成。因此，病房必須保持空氣清新，室溫20～24 ℃，相對濕度為30%～75%，機器工作溫度保持在18～27 ℃[3]，治療期間病房空氣消毒機持續(xù)工作，盡量避免人員流動。

3.1.2患兒及家屬的準備 告知患兒家屬血漿置換的目的及操作流程、患兒可能發(fā)生的風險及醫(yī)務人員會采取的搶救措施。家屬簽字同意后，充分評估患兒目前狀況，包括病情、心理精神狀況，給予必要的糾正休克、貧血等治療的同時予以一定的心理支持，部分煩躁患兒給予鎮(zhèn)靜藥物以減輕其疼痛及焦慮情緒。

3.1.3血管通路的準備 建立理想的血管通路、保證足夠的血流量是血漿置換順利進行的先決條件。小兒由于其生理的特殊性，外周血管較成人小、血流量少，采用單純的外周靜脈通路無法保證足夠的血流量。因此，本院在2010年以前(29例)采用的是BD公司生產(chǎn)的18 G或20 G靜脈留置針進行外周動靜脈留置，作為動脈出、靜脈入的雙管血管通路；2011年以后(11例)采用的是ARROW 8 F單針雙腔中心靜脈導管進行股靜脈置管，作為血管通路，2種血管通路的建立均保證了血漿置換的順利進行。對于小兒中心靜脈置管技術尚未成熟的基層醫(yī)院，可以首選外周動脈、靜脈為血管通路。另外，再預置2個外周靜脈通道以供置換時同步輸入置換液(生理鹽水、血漿或清蛋白)。

3.2血漿置換中的護理

3.2.1血管通路的觀察 治療過程中保持內(nèi)置管路與體外循環(huán)管路的銜接緊密。注意觀察管路血流是否通暢，選擇外周動脈、靜脈作為血管通路應特別注意。采血時，若發(fā)生循環(huán)管路出現(xiàn)塌陷狀或機器報警，提示血流量不足，應及時檢查內(nèi)置管路是否堵塞、導管尖端是否“貼壁”、導管前段內(nèi)壁有無凝血附壁等[4]，發(fā)現(xiàn)情況應及時予以排除，保證置換的順利進行；輸注紅細胞時，保持輸注速度的平穩(wěn)，同時警惕空氣輸入[5]。另外，保持導管置入處皮膚清潔、干燥，觀察有無腫脹、滲血、導管有無脫出、穿刺肢體血液循環(huán)情況、指端濕度及顏色。

3.2.2患兒的病情及不良反應觀察 嚴密觀察患兒神志、全身情況及反應，持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，警惕不良反應發(fā)生。(1)簡易血漿置換使用的是枸櫞酸鈉抗凝劑，應注意觀察患兒是否出現(xiàn)口周麻木、四肢末端及刺痛、手足抽搐等枸櫞酸鈉中毒反應[3]。由于本院預防性在每置換100 mL血漿即予以10%葡萄糖酸鈣1 mL補充，本組40例患兒無1例出現(xiàn)枸櫞酸鈉中毒反應。(2)簡易血漿置換技術因未采用小兒專用管道，其整個體外循環(huán)總量近300 mL，由于小兒血容量約80 mL/kg，體外循環(huán)量不應超過患兒血容量的10%，故本組病例大多數(shù)有發(fā)生低血壓的可能。因此，對于體質(zhì)量小于20 kg的患兒，可先用紅細胞懸液進行預沖管路，結(jié)果僅3例出現(xiàn)一過性低血壓、心率增快，經(jīng)快速輸注生理鹽水后緩解，順利完成治療。(3)血漿過敏反應的發(fā)生，由于血漿置換過程中輸注了大量的新鮮冰凍血漿，血漿中的異體蛋白可導致患兒出現(xiàn)皮膚瘙癢及蕁麻疹等[6]。本組病例中有4例出現(xiàn)蕁麻疹、四肢發(fā)涼，經(jīng)靜脈推注地塞米松、肌肉注射異丙嗪后皮疹消褪。

3.2.3血漿置換后的護理 血漿置換結(jié)束后患兒保持安靜，注意保暖，持續(xù)監(jiān)測生命體征及出血征象。如選擇外周動脈、靜脈血管通路，則用6.25 U/mL的肝素鹽水3 mL封管；若經(jīng)股靜脈中心靜脈置管為血管通路者，則先用10 mL空針吸生理鹽水5 mL脈沖式?jīng)_洗管腔，再用1 250 U/mL肝素鹽水封管(頂孔腔1.1 mL，側(cè)孔腔0.8 mL)，以備下次使用。下次治療時，必須先抽出管腔內(nèi)的肝素及血凝塊，確定導管無血栓且通暢后再進行治療[7]。注意觀察局部皮膚有無發(fā)紅、滲血等[8]，每日用0.5%的碘伏消毒局部皮膚，并更換敷貼。

4 小 結(jié)

簡易血漿置換技術采用血漿置換中最基本的血漿分離法原理，快速清除致病因子、異常血漿成分、調(diào)節(jié)免疫等，對危重癥患兒的治療起到重要的作用，有非常廣闊的應用前景[9]。而護理人員在置換前做到充分的準備、置換過程中密切監(jiān)護和不良反應的控制、置換后血管通路良好的維護等，是保證血漿置換順利開展、保證患兒安全的關鍵，對于小兒血液凈化技術發(fā)展的前景有著深遠的意義。

[1]劉小梅，沈穎，孟群.血漿置換治療在兒科危重患者搶救中的經(jīng)驗[J].中國血液凈化，2008,12(7)：661-662.

[2]中華醫(yī)學會兒科學會急救學組.小兒危重評分法[J].中華兒科雜志，1995,33(6)：371-371.

[3]黃燁，徐麗，藍紅，等.血細胞分離機在血漿置換中不良反應的護理[J].中華護理雜志，2010,45(1)：71-72.

[4]熊學英.連續(xù)性血液凈化在搶救危重病患者中的應用及護理[J].護理研究，2011,18(5)：106-107.

[5]黃依馨.連續(xù)性血液凈化體外循環(huán)通路的護理與監(jiān)測[J].當代醫(yī)學，2010,16(6)：197-197.

[6]陳植，袁林，張桂菊，等.血漿置換在兒童危重癥治療中的應用[J].臨床兒科雜志，2010,28(1)：36-39.

[7]安茜，徐淑紅.血液凈化中使用雙腔導管置管的護理[J].河北醫(yī)學，2009,15(1)：122-123.

[8]邱媛媛，吉承玲.舒適護理在治療性血漿置換術治療中的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2009,5(9):67-68.

[9]陳偉明，陸鑄今，陸國平，等.血漿置換在兒童危重癥中的應用[J].臨床兒科雜志，2009,27(7)：655-658.