張忠榮，楊星華，官正華，郭 元，李 華

(解放軍第三二四醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，重慶 400020)

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是肘關(guān)節(jié)的一種嚴(yán)重?fù)p傷，復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于肱骨遠(yuǎn)端特殊的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)，復(fù)位及固定比較困難，易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙。自2007年3月至2010年8月，本院采用經(jīng)尺骨鷹嘴“V”形截骨入路，并應(yīng)用“雙柱理論”雙鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折58例，療效較滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組58例，其中男25例，女33例；年齡17～69歲，平均46歲；均為創(chuàng)傷所致，閉合傷57例，開放傷1例。合并尺神經(jīng)損傷2例，其中1例同時(shí)合并橈神經(jīng)損傷。合并糖尿病8例，高血壓病6例，按AO/ASIF分類：C1型16例，C2型27例，C3型15例。

1.2手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，患肢置于胸前或側(cè)臥位，傷肢在上，屈肘放于支架上，上無菌止血帶。取后正中切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜后，向兩側(cè)游離皮瓣至內(nèi)、外上髁，解剖游離尺神經(jīng)，并加以保護(hù)。在鷹嘴溝中心按“V”形截骨，將鷹嘴截骨塊向近側(cè)翻轉(zhuǎn)，其兩邊留肱三頭肌腱以便固定后縫合。用小刮匙和沖洗水小心清理骨折處，完全顯露骨折的確切解剖關(guān)系。按照AO雙柱理論，先重建肱骨遠(yuǎn)端三角形的底邊，即復(fù)位滑車、肱骨小頭，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，以克氏針冠狀面固定，使C型骨折轉(zhuǎn)變成A型骨折，再將髁部與干骺部復(fù)位克氏針臨時(shí)固定。用2塊塑形后的重建鋼板或肱骨遠(yuǎn)端解剖鋼板放于外后側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱固定，髁間用全螺紋螺釘單獨(dú)固定或經(jīng)鋼板固定。兩塊鋼板和相應(yīng)的螺釘?shù)慕嵌缺M可能接近90°，以增加固定強(qiáng)度。如干骺端或軟骨下存在骨缺損，需取自體髂骨植骨?；顒?dòng)肘關(guān)節(jié)，直視下觀察關(guān)節(jié)面骨塊是否固定可靠。再將鷹嘴截骨塊復(fù)位，行克氏針張力帶或尺骨鷹嘴解剖鋼板螺釘固定，固定后活動(dòng)肘關(guān)節(jié)并透視檢查。對(duì)合并尺、橈神經(jīng)損傷的患者，術(shù)中探查修復(fù)，將尺神經(jīng)在前置。分層縫合切口并置引流管。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后患肢屈肘前臂懸吊固定，術(shù)后3 d開始小范圍主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，輔以被動(dòng)功能鍛煉。對(duì)粉碎程度嚴(yán)重的C3型患者夜間石膏外固定2～3周，3～4周開始主動(dòng)和輔助屈伸練習(xí)。合并神經(jīng)損傷者石膏托固定延長(zhǎng)至3周。

2 結(jié) 果

本組病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～25個(gè)月，平均14個(gè)月，骨折均骨性愈合。采用改良Cassebaum評(píng)分：優(yōu)20例，良28例，可8例，差2例，優(yōu)良率82.8%。1例出現(xiàn)傷口脂肪液化、淺表感染，經(jīng)換藥后于術(shù)后25 d愈合。1例于術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)固定尺骨鷹嘴的1枚克氏針?biāo)蓜?dòng)，X線片示鷹嘴骨折線已模糊，遂局麻下取出松動(dòng)的克氏針。術(shù)前尺神經(jīng)、橈神經(jīng)挫傷者術(shù)后2個(gè)月逐漸恢復(fù)，6個(gè)月后基本恢復(fù)正常。

3 討 論

3.1手術(shù)入路 術(shù)前對(duì)粉碎性骨折的認(rèn)識(shí)不足、術(shù)中顯露不充分是肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，特別是C3型骨折手術(shù)治療效果差的主要原因[1]。肱骨遠(yuǎn)端骨折常用顯露方法有尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌舌形瓣入路和肱三頭肌腱遠(yuǎn)端兩側(cè)入路。尺骨鷹嘴截骨入路去除了尺骨近端及肱三頭肌瓣對(duì)手術(shù)野的遮擋，使肱骨遠(yuǎn)端、前方關(guān)節(jié)面充分顯露。因在直視下操作不但復(fù)位更容易、更準(zhǔn)確，而且固定更可靠。同時(shí)由于不做肱三頭肌斜行切斷，避免了肌肉斷面的滲血、后期肌肉纖維化、粘連等并發(fā)癥。另外，尺骨鷹嘴截骨入路在修復(fù)時(shí)不論采用克氏針張力帶還是鷹嘴解剖鋼板螺釘固定均能做到堅(jiān)強(qiáng)、可靠固定，能夠滿足早期功能鍛煉，避免了因肌肉腱性組織愈合過程中的脆弱期不能功能鍛煉的不利因素[2-3]。有學(xué)者認(rèn)為尺骨鷹嘴“V”形截骨法會(huì)損傷尺骨關(guān)節(jié)面，后期可能因關(guān)節(jié)面不平整導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[3-4]，吳英華等[5]提出關(guān)節(jié)外斜行截骨法，鄭干軒等[6]提出尺骨鷹嘴矢狀面薄片截骨法。關(guān)節(jié)外截骨法避免了尺骨關(guān)節(jié)面醫(yī)源性損傷，但對(duì)肱骨遠(yuǎn)端暴露有限，截骨塊或截骨薄片易骨折等缺點(diǎn)，目前大多數(shù)學(xué)者仍采用“V”形截骨法[1,7]。

3.2C3型骨折髁間碎骨塊復(fù)位固定技巧 對(duì)于粉碎程度嚴(yán)重的C3型骨折，復(fù)位、固定均很棘手，甚至讓外科醫(yī)師感到難以完成手術(shù)。對(duì)于此類骨折，首先復(fù)位穩(wěn)定內(nèi)外側(cè)柱，維持滑車寬度，再將其中較大的髁間骨塊固定到內(nèi)或外側(cè)柱上，然后依次將其它骨塊復(fù)位固定到已穩(wěn)定的骨塊上。這類骨折的滑車可能在冠狀面、矢狀面同時(shí)存在骨折，即使復(fù)位后也難以固定，可復(fù)位后使用可吸收棒或埋頭Herbert螺釘固定[1]。同時(shí)在矢狀面存在粉碎性骨折的應(yīng)注意盡量不要使用半螺紋加壓螺釘固定，避免骨折塊間過度壓縮，導(dǎo)致滑車狹窄，使滑車與鷹嘴間不穩(wěn)定。對(duì)于活動(dòng)少的老年人的嚴(yán)重粉碎性骨折，全肘關(guān)節(jié)置換可能是更好的選擇[7]。

3.3AO雙柱理論固定 肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后能否早期功能鍛煉是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素。早期功能鍛煉能有效避免肘關(guān)節(jié)粘連，防止骨質(zhì)疏松、肌萎縮和關(guān)節(jié)纖維化。而早期功能鍛煉的前提條件是牢固內(nèi)固定[8]。肱骨遠(yuǎn)端在結(jié)構(gòu)上呈三角形，滑車構(gòu)成三角的底邊，內(nèi)、外側(cè)柱組成三角的兩邊。三角形的任何一邊的斷裂都會(huì)導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端力學(xué)穩(wěn)定的改變。骨折復(fù)位后采用鋼板固定肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)柱，以全螺紋螺釘冠狀面固定肱骨滑車，使肱骨遠(yuǎn)端三角形的三邊均達(dá)到生物力學(xué)的穩(wěn)定，恢復(fù)原解剖結(jié)構(gòu)。研究證明[9]，內(nèi)外側(cè)鋼板及螺釘在兩個(gè)平面上呈交叉90°方向固定，其固定剛度及抗疲勞強(qiáng)度最強(qiáng)，并防止后期出現(xiàn)骨延遲愈合或骨不連，特別是對(duì)粉碎骨折和不能獲得骨折塊加壓的患者更是如此[10]。

總之，肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)前正確判斷骨折類型，術(shù)中采用可延長(zhǎng)的尺骨鷹嘴截骨入路，尺神經(jīng)的充分移位，充分顯露骨折，根據(jù)AO雙柱理論和固定原則，可獲滿意療效。

[1]Bernard FM.骨科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)叢書-肘[M].屠冠軍，李正維，譯.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005：65-81.

[2]Ring D,Gulotta L,Chin K,et al.Olecranon ostectomy for exposure of fractures and nonunious of the distal humerus[J].J Orthop Tranma,2004,18(7):446-449.

[3]王靜，姜保國(guó)，張培訓(xùn).尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌兩側(cè)入路內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的療效比較[J].中華骨科雜志，2009,29(3)：235-240.

[4]貢小強(qiáng)，張亞俊.尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌入路治療肱骨髁間骨折方法與療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(35)：132-133.

[5]吳英華，張鐵良，金碩，等.經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外斜行截骨治療肱骨髁間骨折[J].中華骨科雜志，2005，25(8)：472-475.

[6]鄭干軒，胡奕山，林慰光，等.肘后正中尺骨鷹嘴矢狀面薄片截骨入路的可顯露范圍及其生物力學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2010,28(2)：218-221.

[7]Sudhir B，Sushrut B.Controversies in the management of intra-articular fractures of distal humerus in adults[J].Indian J Orthop，2011，45(3):216-225.

[8]潘思華，劉欣偉，紀(jì)方，等.AO鎖定接骨板治療肱骨髁間骨折31例[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2010,3(2)：101-103.

[9]Liu JJ,Ruan HJ,Wang JG,et al.Double-column fixation for type C fracture of the distal humerus in the elderly[J].J Shoulder Elbow Surg，2009,18(4)：646-651.

[10]王微慎，李昭程，周建生，等.尺骨鷹嘴截骨雙鋼板固定治療肱骨髁間粉碎性骨折[J].解剖與臨床，2011，16(2):146-148.