，

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

血壓變異性(blood pressure variability,BPV),也稱血壓的波動性,是描述血壓在一定時間內(nèi)波動程度的量化指標(biāo)[1]。從20世紀(jì)80年代初逐漸形成了血壓波動性的概念。隨著對高血壓領(lǐng)域研究的不斷深入,BPV越來越受到人們的關(guān)注和重視,已成為高血壓領(lǐng)域的研究熱點(diǎn),并取得了一定的研究成果。

1 BPV的分類

根據(jù)觀察時間的長短，血壓變異可分為心動周期間變異、短時變異和長期變異3類[2]。心動周期間變異是不同心動周期之間的血壓差異，例如血壓高低與呼吸周期有關(guān)。根據(jù)當(dāng)前相關(guān)研究臨床上更為關(guān)注的是血壓的短時變異和長期變異。

2 BPV的研究指標(biāo)和研究方法

目前反映長期BPV的指標(biāo)主要有2種：血壓變異度和血壓系數(shù)。血壓變異度：為所有觀察血壓數(shù)據(jù)均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，利用以下公式可以獲得，其單位為mmHg(1mmHg=0.133kPa);

n：總體樣本數(shù)；x-：總體樣本的算術(shù)平均數(shù)。

變異系數(shù)(cofficient of variation，CV)：為SD與血壓均值之比(CV=SD/平均血壓)。在ASCOT-BPLA研究中提出了一個不同于均值的變異系數(shù)(VIM)：SD/平均血壓x-(x-是通過CV變化曲線和平均血壓變化曲線的擬合程度計算而來，VIM能排除平均血壓變化對BPV的影響，不同研究對象，x-值不同。在ASCOT-BPLA研究中為計算收縮壓VIM的x-值為1.78[3]。

以意大利學(xué)者Giuseppe Mancia為代表的研究者[4]將導(dǎo)管插入受試者橈動脈,最初采用有創(chuàng)持續(xù)動脈內(nèi)血壓監(jiān)測研究血壓變異性,通過計算機(jī)實(shí)時計算收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)及不同時段SBP/DBP的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)及變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)等參數(shù)，并發(fā)現(xiàn)高血壓患者BPV增大,且以收縮壓變異性增加為主。持續(xù)動脈內(nèi)血壓監(jiān)測可以提供準(zhǔn)確的BPV數(shù)據(jù),但其有創(chuàng)性操作限制了它的臨床應(yīng)用。目前則側(cè)重采用無創(chuàng)24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)進(jìn)行相關(guān)研究,但不能提供準(zhǔn)確的血壓變化的數(shù)據(jù)。通過ABPM可獲得血壓負(fù)荷值、夜間血壓下降百分率、血壓晨峰等指標(biāo),同時還可計算血壓值的標(biāo)準(zhǔn)差、CV、相鄰血壓讀數(shù)絕對差的平均值(ASV)等指標(biāo)。

3 BPV的臨床應(yīng)用

3.1 BPV與高血壓靶器官損傷相關(guān)研究 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)BPV增大與心腦血管事件增加和終末靶器官損害相關(guān)，并引起了一定的重視。同時發(fā)現(xiàn)減小BPV，是預(yù)防和治療心血管病的一項(xiàng)新策略，所以認(rèn)識長期BPV的重要意義對臨床應(yīng)用來說顯得至關(guān)重要。目前常用高血壓靶器官損害包括左心室肥厚(LVH)、動脈壁增厚或動脈粥樣硬化性斑塊、頸-股動脈脈搏波動波、踝/臂血壓指數(shù)(ABI)、微量白蛋白尿(MA)、尿白蛋白/肌酐比等[5]。左室肥厚是高血壓常見的靶器官損害,同時也是心血管事件的獨(dú)立危險因素,目前常用評價指標(biāo)為左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index,LVMI)。多個研究[6-7]的薈萃分析顯示,BPV與LVH改變具有一定相關(guān)性。但是,Gomez E[8]認(rèn)為,LVH與SBP升高有較明顯相關(guān),而與BPV相關(guān)性不明顯。血管內(nèi)膜中層厚度( MT)增厚與粥樣斑塊形成是動脈粥樣硬化過程中的主要病理改變,目前也被做為高血壓靶器官損害的標(biāo)志。Mancia等[9]通過觀察1 663例高血壓患者頸總動脈IMT與24 h、白天及夜間平均SBP及24 h SBP的變異性均具有相關(guān)性。張清瓊等[10]多因素分析顯示,24 h SBPV與IMT、LVMI、MA均有相關(guān)關(guān)系，BPV可能對高血壓靶器官損傷有預(yù)測作用。高血壓可引起全身小動脈硬化,其中以腎小球血管損傷最為嚴(yán)重。高血壓腎功能損害主要表現(xiàn)為血清肌酐升高,腎小球?yàn)V過率降低和尿蛋白排泄增加[11]。

3.2 BPV對疾病預(yù)后的預(yù)測價值 從目前的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)BPV對心血管事件有重要的預(yù)測價值。例如晨峰血壓的增加是腦卒中的先兆，白大衣效應(yīng)與終末器官損害有關(guān)，這些數(shù)據(jù)大多來自于24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的數(shù)據(jù)分析結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)[12]日間BPV(SD)每增高1 mmHg，心血管危險比增加1.27(P=0.002)，腦卒中病死率增加1.41(P=0.001)。Hansen TW等[13]在包括8 938例患者的研究發(fā)現(xiàn)BPV與心血管死亡和全因死亡具有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究[14]包括19 257例病人和近110萬次血壓測量記錄，結(jié)果顯示平均血壓對腦卒中的預(yù)測能力很弱，對冠狀動脈性心臟病(冠心病)無預(yù)測作用；相反，隨診間BPV的幾個參數(shù)(SD、CV和VIM)都是腦卒中和冠心病的有力預(yù)測因素；雖然同次隨診內(nèi)BPV和動態(tài)血壓監(jiān)測的BPV的參數(shù)也可以預(yù)測心血管預(yù)后，但強(qiáng)度低于隨診間血壓變異參數(shù)。根據(jù)如上結(jié)果推論，長期BPV比短期BPV具有更好的心腦血管病預(yù)測價值。

3.3 監(jiān)測BPV與降壓治療之間的關(guān)系 降壓藥物的使用可以影響B(tài)PV，不同藥物，同一藥物的不同劑型及給藥途徑對BPV均可產(chǎn)生不同的影響。例如短效降壓藥物導(dǎo)致的血壓波動能增加日內(nèi)BPV。由于BPV與疾病預(yù)后具有相關(guān)性，因此不同降壓藥物對BPV的影響成為目前相關(guān)研究關(guān)注的另一個焦點(diǎn)[15]。Webb[16]通過對389項(xiàng)研究的結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，鈣通道阻斷劑和噻嗪類利尿劑降低收縮壓變異性,而β-受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑可能增加BPV。從總體來看其中鈣拮抗劑改善BPV的作用最強(qiáng)，而β受體阻滯劑增加BPV 最多。

3.4 BPV在中醫(yī)方面研究現(xiàn)狀 目前在中醫(yī)方面主要集中在辨證分型與動態(tài)血壓監(jiān)測下的BPV的相關(guān)性方面，李秋菊等[17]發(fā)現(xiàn)高血壓患者24 h動態(tài)血壓水平和血壓晝夜節(jié)律在中醫(yī)辨證分型各組分布存在差異，并對判斷靶器官損害及預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)意義。孫航成等[18]發(fā)現(xiàn)肝陽上亢型組SBPV、DBPV,陰虛陽亢型組SBPV與陰陽兩虛型比較,具有統(tǒng)計學(xué)意義。目前中西醫(yī)結(jié)合方向的研究仍處于相對初級的階段，仍有待進(jìn)一步發(fā)展，尤其缺乏多中心，大樣本的對照研究，對中醫(yī)診療的規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)仍有很長的路要走。

4 影響B(tài)PV的因素及研究展望

外界環(huán)境刺激和心血管調(diào)控系統(tǒng)的變化均會引起B(yǎng)PV變化，如呼吸動作、自主神經(jīng)張力、內(nèi)分泌功能、壓力反射敏感性、動脈順應(yīng)性、血容量、運(yùn)動狀態(tài)、食鹽量的變化等因素影響。同時不同人群之間也存在BPV的差異，老年、非洲裔人、女性、飲酒和久坐者BPV更大[19-20]。除去上述原因外，長期BPV還受其他因素影響，例如氣候因素。許多研究[21]已經(jīng)證實(shí)冬季收縮壓和舒張壓均比夏季高。白大衣效應(yīng)和血壓晨峰現(xiàn)象對日內(nèi)BPV影響明顯，而與長期BPV關(guān)聯(lián)不大。導(dǎo)致動脈硬化的一些因素(吸煙、糖尿病、脈搏波傳導(dǎo)速度)與長期BPV有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)[14，22]。值得指出的是，評估BPV的目的在于實(shí)現(xiàn)長期平穩(wěn)降壓，面對具體的患者時，在強(qiáng)調(diào)降低血壓的同時，對BPV大的患者應(yīng)當(dāng)更換能同時降低BPV的藥物，如長效的鈣拮抗劑及其復(fù)合藥物，而對增加長期BPV的β受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)慎用。由于目前BPV相關(guān)研究尚不充分，有許多未知問題有待進(jìn)一步探索，商榷和解決，我們應(yīng)當(dāng)積極開展相關(guān)研究，以便對將來更好地指導(dǎo)治療。

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