龐竹怡，陸為民

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

慢性萎縮性胃炎(CAG),系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和(或)假幽門腺化生(IM)的一種慢性胃部疾病[1]。該病可歸屬中醫(yī)“胃痞”“胃痛”“嘈雜”等病范疇[2]。 在人的生命活動(dòng)中，肝具有獨(dú)特的地位和重要的作用，在臨床診療中，調(diào)肝為歷代醫(yī)家所重視，且運(yùn)用頗廣。如《內(nèi)經(jīng)》最早提出用甘緩、辛散、酸瀉等法，漢代提出用烏梅丸、吳茱萸湯等治療足厥陰肝經(jīng)疾病，清代王旭高系統(tǒng)總結(jié)了歷代治肝法，提出了治肝30法?！爸T病多自肝來(lái)”，臨床在治療CAG中，尤可運(yùn)用調(diào)肝法。

1 調(diào)肝法治療CAG的理論依據(jù)[3]

1.1 肝與脾胃在生理上的聯(lián)系 肝主疏泄，主藏血；肝之功能正常，一則可疏泄膽汁以助脾胃對(duì)食物的收納消化吸收，二則可調(diào)暢氣機(jī)、情志，使脾胃升降功能正常，運(yùn)化及收納腐熟之功正常?！堆C論》云：“肝之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。脾胃為氣血生化之源，肝之生理功能全有賴與脾胃的化源作用。若脾胃虛弱，則氣血生化乏源，肝失所養(yǎng)?！稄埵厢t(yī)通》：“以胃為水谷之海，五臟之本也?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝”。

1.2 肝與脾胃在病理上的聯(lián)系 木郁乘土：1)情志不遂，則肝郁不舒，木郁不伸，克脾犯胃，致中焦氣機(jī)不利，脾之運(yùn)化及胃之受納功能失常，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》謂：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！薄渡蚴献鹕鷷吩疲骸拔竿?，即邪干胃痛也……唯肝氣相乘為尤甚，為木性暴，且正克也”。2)暴怒傷肝，肝氣逆亂，橫逆犯胃，致肝胃之氣同時(shí)上逆，《臨證指南醫(yī)案》：“肝陽(yáng)亢逆犯胃”及“木火內(nèi)郁，陽(yáng)明受戕”。3)肝氣郁滯，日久化熱，肝火妄動(dòng)，亦橫逆犯胃，肝胃郁熱，甚者肝火灼傷胃絡(luò)，可出血?！镀⑽刚摗罚骸八鶆偻姓?，言心火旺能令母實(shí)，母者，肝木也，肝木旺則挾火勢(shì)，無(wú)所畏懼而妄行也，故脾胃先受之”。 土壅侮木、土虛木賊：飲食或邪氣所傷脾胃，致脾失運(yùn)化，胃失收納腐熟，一則氣機(jī)升降失調(diào)，使肝木乘脾犯胃；二則氣血生化乏源，肝失濡養(yǎng)，疏泄功能失常。

由上述可知，胃病治肝具有深厚的生理及病理基礎(chǔ)，《類證治裁》云：“諸病多自肝來(lái)”，《臨證指南醫(yī)案》中指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，清·周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》:“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”，這些都為調(diào)肝法在CAG中的運(yùn)用提供了充足的依據(jù)。

2 調(diào)肝法在CAG中的運(yùn)用體會(huì)[4]

2.1 肝郁為先，治以疏肝解郁和胃 肝性喜條達(dá)而惡抑郁，疏泄不及為氣郁，肝之病犯胃，每以氣郁為先，氣郁為主，多可由精神情志不調(diào)導(dǎo)致，如“情志不遂”“寡居多郁”等。肝木不能條達(dá)，則肝體失于柔和，以致肝失疏泄，氣郁于內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致胃氣郁滯，故以“木郁土位”為關(guān)鍵，臨床多表現(xiàn)為肝胃氣滯、肝胃不和癥狀，如胃脘痞脹、疼痛，不知饑，食入而脹尤甚。氣滯甚則竄絡(luò)，及于兩脅肋，噯氣矢氣后可緩解。治以疏肝解郁和胃，方以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)，加用理氣解郁之藥，常酌加合歡花、郁金、佛手、綠萼梅、白蒺藜等。凡胃脘脅痛兼胸悶不暢者，蘇梗為必需之品，蘇梗疏肝和胃而寬胸膈、開郁氣，為肝胃氣滯之良藥。若疏泄不及，氣郁日久，可致氣滯血瘀，或入痛入絡(luò)，葉桂認(rèn)為治宜辛香理氣，辛柔活血之法。葉桂在治療肝氣郁滯的經(jīng)驗(yàn)中有“三不”原則，即“用苦泄熱，而不損胃，用辛理氣，而不破氣，用滑濡燥澀，而不滋膩”，對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義。

2.2 肝氣上逆，治以平肝降氣和胃 肝若疏泄太過(guò)，則肝氣上逆，多因“煩動(dòng)嗔怒”“暴怒”而致，肝氣逆亂，橫逆犯胃，即木旺乘土，《脾胃論》言：“肝木妄行……腹中急痛，此所不勝乘之也”。臨床多表現(xiàn)有胃脘脹痛或灼痛，或攻竄兩脅，惡心嘔吐或噯氣頻作，呃逆少食，胸脅滿悶，大便干結(jié)。治療當(dāng)以平肝降氣和胃，方用旋覆代赭湯加減，偏寒者加吳茱萸，偏熱者加黃芩、黃連?！捌礁巍奔从薪怠⑿怪?，可用降香、郁金、梔子等苦辛藥，亦有用黃連、吳茱萸與川楝子、白芍相配，苦辛酸并投。

2.3 肝火犯胃，治以清肝泄熱和胃 肝氣郁滯，日久郁而化熱，肝之相火妄動(dòng)，變生賊火，易橫逆犯胃，致肝胃郁熱，火熱之邪又可傷陰,可使CAG病情加重，黏膜充血水腫，腺體萎縮糜爛。臨床多表現(xiàn)為胃脘灼熱疼痛，煩躁易怒，嘈雜反酸，噯氣，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。治以清肝泄熱和胃。清·王旭高《西溪書屋夜話》云：“一法曰：泄肝和胃。肝氣乘胃，即肝木乘土，脘痛嘔酸，二陳加左金丸，或白豆蔻、金鈴子。即泄肝和胃之法也”“一法曰：化肝。景岳治郁怒傷肝，氣逆動(dòng)火，煩熱脅痛，脹滿動(dòng)血等證，用青皮、陳皮、牡丹皮、梔子、芍藥、澤瀉、浙貝母,方名化肝煎。是清化肝經(jīng)郁火也?！盵5]方用二陳湯加左金丸，證情重者可用化肝煎合左金丸。藥以苦辛酸為主，苦能清熱，辛能散郁，酸能斂肝抑木，苦辛酸合用，為泄肝之主法也。張聿青常用苦辛開合，清泄通降之法，如其案中，黃連、竹茹與干姜、厚樸、蘇梗等相伍以“苦辛降開”，或以黃連、黃芩配干姜、橘葉、白芍、烏梅以“苦辛酸合方”。在苦辛酸的基礎(chǔ)上可酌配牡蠣之咸，以制肝木，借以潛降泄熱。當(dāng)肝火旺盛，灼傷胃絡(luò)時(shí)，可見嘔血、黑便等癥，此時(shí)治宜瀉肝清胃，涼血止血。

2.4 肝胃陰傷，治以滋陰柔肝和胃 肝郁日久化熱，火熱傷陰，致肝胃陰液俱虧。此時(shí)胃黏膜白色變薄，腺體萎縮甚。葉桂有云：“木火無(wú)制，都系胃汁之枯”，若胃之氣陰虧虛，則氣血生化乏源，肝失其滋柔之本，不能化氣為用，疏泄失司，而陰虛則火旺，火旺則液更虧。臨床多表現(xiàn)為中脘痞脹，隱痛或灼痛，嘈雜不適，食少不易消化，口干口苦，大便干結(jié)，舌紅少苔，甚則光剝。治以滋陰柔肝和胃，方用一貫煎加減。藥以甘涼及酸甘為主。甘能入脾胃經(jīng)，涼能制其郁熱，甘涼合用，能清養(yǎng)脾胃；《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》指出：“肝苦急，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸泄之”。當(dāng)肝血不足，肝陰虧虛而導(dǎo)致肝氣過(guò)急，用甘味藥緩和急迫以補(bǔ)其體；而酸味藥具柔剛斂液之用，可養(yǎng)胃滋陰，且其能柔肝體(陰)而制肝用(陽(yáng))，可治肝陰不足、肝陽(yáng)有余之證；酸甘合用既能養(yǎng)陰又能補(bǔ)氣，其具化生陰液之效而稱為“酸甘化陰”法，芍藥配甘草便是其中之典型。在柔肝的基礎(chǔ)上可佐以當(dāng)歸、芍藥，當(dāng)歸、白芍合用，辛而不過(guò)散，酸而不過(guò)收，能養(yǎng)血柔肝，滋潤(rùn)胃腑，收斂肝氣，通行氣滯而土木皆安。藥性之五味中辛為剛，酸及甘(甘涼、甘寒)屬柔，故在用柔藥(甘涼、酸甘)治肝胃陰傷時(shí)，為避免阻礙氣機(jī)之宣暢，可少佐辛之剛藥，可運(yùn)藥和中，又防滋膩礙胃。

2.5 肝郁脾虛(或脾虛肝乘)，治以益氣健脾，調(diào)肝和胃 CAG病程長(zhǎng),病勢(shì)纏綿難愈，久病憂思?xì)饨Y(jié)，肝失疏泄，橫逆犯胃，致中土虧虛亦甚，漸氣血俱累，胃黏膜腺體萎縮亦甚；中焦脾胃虧虛，不能化源氣血，肝失濡養(yǎng)，肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，肝體失濡，陽(yáng)亢無(wú)制，葉桂謂“胃土久傷，肝木愈橫”，CAG病情更重。臨床多表現(xiàn)為胃脘脹滿、隱痛，喜溫喜按，神衰納減，大便易溏，舌質(zhì)偏淡，脈沉細(xì)或沉弦少力。方用香砂六君子湯加疏肝理氣之品，或選用逍遙丸加味。

在葉氏經(jīng)驗(yàn)中，大體凡木強(qiáng)者，以治氣疏泄為先，兼火旺之證者，治以泄肝、平肝等；土虛者以氣虛為多，治以健脾益氣,脾陰不足者予以養(yǎng)胃生津。[4]王旭高《西溪書屋夜話》云：“一法曰：緩肝。如肝氣甚而中氣虛者，當(dāng)緩肝，炙甘草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥?！薄耙环ㄔ唬号嗤列鼓尽８螝獬似?，脘腹脹痛，六君子湯加吳茱萸、白芍、木香。即培土泄木之法也?！庇盟幧?，辛以理氣通陽(yáng)，疏肝解郁，如陳皮、半夏、吳茱萸、郁金、香附等；苦以清瀉降逆，如黃連、川楝子、牡丹皮等，與某些辛藥相伍，“能通能泄”；酸能斂肝柔肝制木，如白芍、烏梅、木瓜等，與苦味藥相伍能酸苦瀉肝；甘以補(bǔ)土，調(diào)和脾胃，且能緩和急迫以補(bǔ)肝體，如人參、白術(shù)、茯苓、甘草等，酸甘相合能化陰斂液?？傮w上，以甘味藥補(bǔ)土緩肝，以苦辛酸合用疏泄肝木，以酸甘合用滋陰(肝陰、胃陰)斂液。葉桂論析“木乘土”中有論及肝(膽)氣橫，大多傷及胃陽(yáng)，故用藥上宜注意加用溫中通陽(yáng)之藥，吳瑭治療胃陽(yáng)不足經(jīng)驗(yàn)有云“人參、甘草守中陽(yáng)，干姜、附子通中陽(yáng)，干姜、甘草護(hù)中陽(yáng)”。臨床可酌情使用。

綜上所述，無(wú)論從生理還是病理上，肝與脾胃都密切相關(guān)。在治療CAG中,亦要學(xué)會(huì)調(diào)肝。調(diào)肝之法，歷代醫(yī)家論述頗多，治法甚廣,CAG調(diào)肝也需根據(jù)不同證候制定治則。此外,CAG病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，切不可拘泥于調(diào)肝之法，而忽視調(diào)理脾胃的重要性，臨證時(shí)需二者兼顧，才能更好的提高療效。

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