張 顥，陶艷玲，王志國(guó)，陳 波，楊在亮，邱 林，展昭民，張伯龍，馬 軍△

（1.黑龍江省哈爾濱市第一醫(yī)院／哈爾濱血液病腫瘤研究所 150010；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所／創(chuàng)傷燒傷復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400042）

改良BU／CY預(yù)處理方案行同胞相合異基因外周造血干細(xì)胞移植治療骨髓增生異常綜合征＊

張 顥1，陶艷玲1，王志國(guó)1，陳 波1，楊在亮2，邱 林1，展昭民1，張伯龍1，馬 軍1△

（1.黑龍江省哈爾濱市第一醫(yī)院／哈爾濱血液病腫瘤研究所 150010；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所／創(chuàng)傷燒傷復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400042）

目的探討改良BU／CY預(yù)處理方案行同胞相合異基因外周血造血干細(xì)胞移植（allo－PBSCT）治療骨髓增生異常綜合征（MDS）的療效。方法收集2009年1月至2010年12月，哈爾濱血液病腫瘤研究所5例MDS進(jìn)行allo－PBSCT患者。預(yù)處理方案為改良BU／CY；預(yù)防移植物抗宿主?。℅VHD）采用環(huán)孢素A／甲氨蝶呤／嗎替麥考酚酯（CSA／MTX／MMF）。結(jié)果5例患者均獲得移植，中性粒細(xì)胞（ANC）≥0.5×109／L的中位時(shí)間移植后12.4d（9～14d），血小板（PLT）≥20×109／L中位時(shí)間移植后13.25d（10～23d），2例出現(xiàn)Ⅱ度急性移植物抗宿主?。╝GHVD），2例出現(xiàn)局限型慢性移植物抗宿主?。╟GVHD），3例發(fā)生Ⅱ度口腔潰瘍，發(fā)熱4例，其中1例敗血癥，1例合并肺部感染；2例發(fā)生巨細(xì)胞病毒（CMV）血癥，出血性膀胱炎（HC）2例，1例出現(xiàn)純紅再生性障礙性貧血；中位隨訪時(shí)間12.8個(gè)月（8～22個(gè)月），1例骨髓增生異常綜合征－環(huán)形鐵粒幼性難治性貧血（MDS－RAS）移植后7個(gè)月復(fù)發(fā)后合并肺部感染死亡，無病存活4例。結(jié)論改良BU／CY方案用于MDS移植預(yù)處理療效較好，不良反應(yīng)可以耐受，安全性好。

骨髓增生異常綜合征；HLA相合同胞；異基因外周血造血干細(xì)胞移植；改良UB／CY

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組起源造血干細(xì)胞克隆異常疾病，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性全血細(xì)胞減少，部分向白血病轉(zhuǎn)化，傳統(tǒng)治療無法治愈。異基因造血干細(xì)胞移植（allo－HSCT）是目前惟一可以治愈的方法［1－2］。本研究對(duì)2009年1月至2010年12月在哈爾濱血液病腫瘤研究所住院5例MDS患者進(jìn)行了人類白細(xì)胞抗原（HLA）相合同胞異基因外周血造血干細(xì)胞移植（allo－PBSCT），通過回顧性分析，以評(píng)價(jià) HLA相合同胞allo－PBSCT治療MDS的臨床療效及并發(fā)癥，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例MDS患者均為2009年1月至2010年12月于哈爾濱血液病腫瘤研究所住院病例，診斷均以張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］。其中難治性貧血（MDSRA）1例，難治性貧血伴有環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（MDS－RAS）2例，難治性貧血伴有原始細(xì)胞過多－Ⅰ（MDS－RAEB－Ⅰ）2例，其中男2例，女3例，中位年齡29（17～41）歲，乙型肝炎表面抗體陽(yáng)性并丙型肝炎1例患者。ABO血型不合4例，主要不合2例，次要不合1例，主次不合2例。預(yù)處理前檢查無移植禁忌證，均簽署造血干細(xì)胞移植知情同意書5例患者均行allo－PBSCT。

1.2 供者外周血造血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集及保存 HLA同胞相合的供者應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G－CSF）每天5～10μg／kg，皮下注射，一般應(yīng)用4～5d，于第4天下午、第5天上午分別應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)（美國(guó)Baxter CS－3000plus）進(jìn)行外周血有核細(xì)胞采集（通常采集2次），每次采集3.5～4.5h，循環(huán)血量10 000mL，采集后檢測(cè)有核細(xì)胞（NC）數(shù)及CD34＋細(xì)胞數(shù)。第1次采集后，將采集物于4℃冰箱保存；第2次采集后，將兩次采集物不作處理經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管即刻輸注給受者。

1.3 預(yù)處理方案 5例患者皆予改良BU／CY方案［3］，白消安每次0.8mg／kg，共3d；環(huán)磷酰胺每天60mg／kg，共2d；阿糖胞苷（Ara－C）每天2.0／m2。

1.4 移植物抗宿主?。℅VHD）的預(yù)防 移植7d開始應(yīng)用環(huán)孢素A（CsA）每天1.5～2.0mg／kg，持續(xù)24h靜脈滴注，嗎替麥考酚酯（MMF）1.50／d（－2～＋28d），短程甲氨蝶呤（MTX）：＋1天10～15mg·m2－1·d－1，＋3d，＋6d各10mg／m2·d靜脈滴注（＋：表示移植后天數(shù)；－：表示移植前天數(shù)）。

1.5 NC及CD34＋細(xì)胞輸入數(shù)量 本組患者回輸NC中位數(shù)8.55（6.88～10.8）×108／kg，輸入 CD34＋細(xì)胞中位數(shù)8.69（6.8～12.96）×106／kg（kg均為受者體質(zhì)量）。

1.6 支持治療及并發(fā)癥的預(yù)防 全部患者均入住空氣層流無菌病房，接受全環(huán)境保護(hù)及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。應(yīng)用更昔洛韋（GCV）每天5mg／kg，每天1次靜脈滴注，從移植－10d開始用至－2～－1d，預(yù)防巨細(xì)胞病毒（CMV）感染；以復(fù)方丹參及右旋糖酐40預(yù)防肝靜脈閉塞?。℉VOD），并根據(jù)血小板計(jì)數(shù)調(diào)整用量；靜脈注射丙種球蛋白預(yù)防感染；水化、堿化尿液、強(qiáng)迫利尿及應(yīng)用美司鈉預(yù)防環(huán)磷酰胺可致的出血性膀胱炎（HC）；應(yīng)用GCSF每天2.5μg／kg，皮下注射，以加速粒細(xì)胞減少癥的恢復(fù)，＋3d開始用至白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1.0×109／L后減量，漸停；所有輸入的血制品均以鈷60行25Gy照射及白細(xì)胞濾器過濾；移植期間定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，肝、腎功能，血糖、血電解質(zhì)等。

1.7 植入證據(jù)的檢測(cè) 直接證據(jù)：ABO血型的檢測(cè)、性別染色體的檢測(cè)、可變數(shù)目串聯(lián)多態(tài)性（VNTR）法檢測(cè)DNA指紋圖。間接證據(jù)：造血重建、GVHD等。

1.8 隨訪 隨訪自造血干細(xì)胞回輸后開始，出院后每1～3個(gè)月來院定期復(fù)查，隨訪至2011年11月30日。

2 結(jié) 果

2.1 造血重建及植入情況 5例患者均獲得植入，中性粒細(xì)胞（ANC）≥0.5×109／L的中位時(shí)間＋12.4d（＋9～＋14d），血小板（PLT）≥20×109／L中位時(shí)間13.25d（＋10～＋23d），移植后均獲造血重建，移植后4～5周復(fù)查骨髓象，均示增生活躍。本組患者均在移植后經(jīng)性別染色體、ABO血型、DNA指紋圖等確定供者造血干細(xì)胞穩(wěn)定植入，4例供受者性別不同，移植后第28～35天轉(zhuǎn)為供者型，4例ABO血型不合，在移植后第45～70天轉(zhuǎn)為供者型。另外1例供受者性別和ABO血型均相同者移植后第27天轉(zhuǎn)為供者的DNA指紋圖形。

2.2 GVHD及其他移植相關(guān)并發(fā)癥 2例出現(xiàn)Ⅱ度aGHVD，2例出現(xiàn)局限型cGVHD，經(jīng)甲強(qiáng)地松龍、普樂可復(fù)或臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療后緩解；3例發(fā)生Ⅱ度口腔潰瘍，發(fā)熱4例，其中1例敗血癥，1例合并肺部感染，經(jīng)治療后患者緩解，2例發(fā)生CMV血癥，經(jīng)抗病毒治療后轉(zhuǎn)陰；HC 2例，經(jīng)堿化、水化、抗病毒等治療后緩解，1例出現(xiàn)純紅再生性障礙性貧血，經(jīng)已緩解，無VOD、IP等并發(fā)癥。

2.3 預(yù)后與隨訪情況 該5例患者在100d內(nèi)無1例死亡。中位隨訪時(shí)間12.8個(gè)月（8～22個(gè)月），僅1例MDS－RAS移植后7個(gè)月疾病復(fù)發(fā)，其余4例無病存活。

3 討 論

allo－HSCT是惟一能夠根治MDS的方法。由于MDS患者年齡普遍偏大，移植過程中可能移植相關(guān)死亡率高，因此探討該類疾病的預(yù)處理方案及移植方式及并發(fā)癥等尤為重要［4－6］。傳統(tǒng)的BU／CY方案已經(jīng)成為allo－HSCT標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)處理方案，然而該方案中兩種烷化劑聯(lián)合應(yīng)用具有較高的不良反應(yīng)，引起較高的移植相關(guān)死亡率及發(fā)病率［7］。為了降低該預(yù)處理方案毒性，同時(shí)保證移植成功，本研究皆采用改良的BU／CY預(yù)處理方案，5例患者皆順利完成預(yù)處理，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀經(jīng)治療后緩解，且5例患者全部植入和造血重建順利，表明改良BU／CY清髓性預(yù)處理方案能夠異基因外周血造血干細(xì)胞植入，初步說明本預(yù)處理方案是安全、可行的。

輸入足夠數(shù)量的造血干細(xì)胞是移植后造血快速重建的保證，一般認(rèn)為，allo－HSCT輸入的 TNC細(xì)胞數(shù)為（4.0～8.0）×108／kg，CD34＋細(xì)胞數(shù)為（2.0～4.0）×106／kg時(shí)能保證造血功能順利重建［8］。本組患者輸入的TNC細(xì)胞數(shù)和CD34＋細(xì)胞數(shù)均滿足上述要求下限，且中性粒細(xì)胞植入和血小板植入中位時(shí)間提示植入快，迅速造血重建。

GVHD是allo－HSCT的主要并發(fā)癥，是移植相關(guān)死亡最主要的原因之一，因此降低aGVHD發(fā)生率能夠提高移植療效［9］。本組患者采用CsA、MMF聯(lián)合短程 MTX方案預(yù)防aGVHD，僅2例發(fā)生Ⅱ度aGHVD，局限性cGVHD僅有2例，本結(jié)果提示發(fā)生aGVHD嚴(yán)重程度輕，cGVHD僅為局限性，對(duì)治療反應(yīng)敏感，可能提高HLA結(jié)合allo－PBSCT治療MDS具有一定的安全性。本組5例患者隨訪至2011年11月30日。僅1例死亡，死亡原因?yàn)榧膊?fù)發(fā)及肺感染，其余4例皆無病存活，表明HLA相合allo－PBSCT為目前治療MDS安全有效的方法［10－11］。

總之，采用改良BU／CY預(yù)處理方案的allo－PBSCT治療MDS，植入快，造血功能恢復(fù)迅速、穩(wěn)定，移植相關(guān)毒性較低，療效肯定，安全性高。

［1］Parmar S，de Lima M，Deeg HJ，et al.Hematopoietic stem cell transplantation for myelodysplastic syndrome：a review［J］.Semin Oncol，2011，38（5）：693.

［2］高雅，平寶紅，周淑蕓，等.地西他濱治療老年骨髓增生異常綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32（2）：280.

［3］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.北京：科學(xué)出版社，2007：268.

［4］Deeg HJ，Scott BL，F(xiàn)ang M，et al.Five－group cytogenetic risk classification，monosomal karyotype，and outcome after hematopoietic cell transplantation for MDS or acute leukemia evolving from MDS［J］.Blood，2012，16，120（7）：1398.

［5］許蘭平，黃曉軍，劉開彥，等.異基因造血干細(xì)胞移植治療骨髓增生異常綜合征30例分析［J］.中華血液學(xué)雜志，2006，27（8）：518.

［6］杜瑋，黃文杰.異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后并特發(fā)性肺炎綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（4）：818.

［7］O′Donnell MR，Long GD，Parker PM，et al.Busulfan／cyclophosphamide as conditioning regimen for allogeneic bone marrow transplantation for myelodysplasia［J］.J Clin Oncol，1995，13（12）：2973.

［8］董陸佳，葉根耀.現(xiàn)代造血干細(xì)胞移植治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：215－229，244.

［9］Choi S，Reddy P.Graft－versus－h(huán)ost disease［J］.Panminerva Med，2010，52（2）：111.

［10］Xu LP，Huang XJ.Current status and development of hematopoietic stem cell transplantation in China：a report from Chinese Hematopoietic Stem Cell Transplantation Register Group［J］.Chin Med J（Engl），2011，124（16）：2548.

［11］薛梅，王恒湘，閆洪敏，等.異基因造血干細(xì)胞移植治療骨髓增生異常綜合征6例報(bào)告［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2009，17（3）：719.

Allogeneic peripheral blood stem cell transplantation from HLA identical sibling donor in the treatment of patients with myelodysplastic syndrome with modified BU／CY condition regimen＊

Zhang Hao1，Tao Yanling1，Wang Zhiguo1，Chen Bo1，Yang Zailiang2，Qiu Lin1，Zhan Zhaoming1，Zhang Bolong1，Ma Jun1△
（1.Harbin Institute of Hematology and Oncology，F(xiàn)irst Hospital of Harbin，Harbin，Heilongjiang150010，China；2.State Key Laboratory of Trauma，Burns and Combined Injury，Research Institute of field Surgery，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing400042，China）

ObjectiveTo assess the clinical efficacy and complications of HLA identical sibling allogeneic peripheral blood stem cell transplantation for myelodysplastic syndrome with modified BU／CY condition regimen.MethodsFrom January 2009to December 2010，5patients with myelodysplastic syndrome

HLA identical sibling allo PBSCT in our hospital.Conditioning regimen was modified busulphan cyclophosphamide.Mycophenolate mofetil（MMF）in combination with cyclosporine（CSA）and methotrexate was used to prevent Graft versus host disease（GVHD）.ResultsHematopoietic reconstitution was observed in all patients.The time to form transplantation to neutrophil count≥0.5×109／L and platelet≥20×109／L were 12.4d（range：9－14）and 13.25d（range：10－23）after transplantation respectively.There were 2cases of aGVHD（Ⅱ），2cases of limetd cGVHD，3cases of oral ulcer，4cases of fever including 1patient with septicemia and 1pulmonary infection.The other complications included 2cases of cytomegalovirus（CMV）infections，2hemorrhagic cystitis（HC）and 1pure red aplastic anemia.After a follow up of median 12.8（8－22）months，4patients remained survival，and 1case with MDS RAS resulted in relapse and died of pulmonary infectin on 7 months after transplantation.ConclusionModified BU／CY madministration can be employed as a preparative regimen for allogeneic HSCT and shows efficacy and transplant adverse effects can be tolerated.HLA identical sibling allo PBSCT in the treatment of patients with myelodysplastic syndrome is safe and efficient.

myelodysplastic syndromes；HLA identical sibling；allogeneic peripheral blood stem cell transplantation；modified BU／CY

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.004

A

1671－8348（2012）35－3697－02

黑龍江省衛(wèi)生廳科研課題（2011－518）；哈爾濱市科技創(chuàng)新人才研究專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目（2009RFQQS027）。 △

，Tel：（0451）84883466；E－mail：mjun＠csco.org.cn。

2012－06－09

2012－08－22）

·臨床研究·