戴 攀(麻城市人民醫(yī)院肝膽和血管外科，湖北 麻城438300)

孔祥海(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科，湖北 武漢 430022)

傳統(tǒng)大隱靜脈曲張手術導致血管損傷2例臨床分析

戴 攀(麻城市人民醫(yī)院肝膽和血管外科，湖北 麻城438300)

孔祥海(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科，湖北 武漢 430022)

目的：探究大隱靜脈曲張手術導致血管損傷的原因、種類、結局、治療，并提供可行的預防途徑。方法：分析2008年12月至2011年4月市人民醫(yī)院收治的2例(2條患肢)大隱靜脈曲張手術導致血管損傷患者的臨床診治資料。結果：2例患者中，圍手術期無死亡病例，動脈損傷的患肢血管重建術后效果較理想，血供恢復較好；靜脈損傷患肢行補片修補術，患肢血管重建術后血供恢復較好，癥狀明顯改善，血管通暢良好。結論：靜脈曲張手術并發(fā)血管損傷一旦發(fā)生會產(chǎn)生嚴重后果，外科醫(yī)生應該盡量避免這種血管損傷，一旦并發(fā)血管損傷，早期發(fā)現(xiàn)將決定病人的預后。

血管損傷；大隱靜脈曲張手術；醫(yī)源性血管損傷

大隱靜脈曲張是一種常見疾病，在2003年的一份流行病學調(diào)查報告提示，在英國有超過40%[1]的成年人患有靜脈曲張。20世紀90年代初期，我國的一份大樣本流行病學調(diào)查提示15歲以上人群患病率為8.89%[2]。在英國，每年大約開展90000例靜脈曲張手術，并且主要行高位結扎聯(lián)合分段抽剝手術[3]。傳統(tǒng)的靜脈曲張手術相對簡單，安全有效，容易推廣，仍然是目前的主要治療手段。雖然靜脈曲張手術是非常成熟的手術操作，但并發(fā)血管損傷會產(chǎn)生嚴重后果。McPheeters[4]在1945年較為詳細地報道了1例靜脈曲張手術并發(fā)血管損傷的病例，其后幾十年間許多類似病例得到報道，而且近幾十年來發(fā)生率并沒有明顯降低[5]。2008年12月至2011年4月麻城市人民醫(yī)院收治傳統(tǒng)大隱靜脈曲張手術導致血管損傷2例，現(xiàn)分析報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者為52歲男性，在外院手術時不慎將股淺動脈近端結扎并遠端部分剝脫，術中發(fā)現(xiàn)患肢血供障礙，急診轉至我院行手術治療。術中所見：股淺動脈近心斷被結扎，中間一段缺如，遠端被結扎，患肢遠端血供不良，肢體皮溫較低。行自體大隱靜脈血管重建術，術后患者血管通暢度良好，患肢運動感覺功能良好。

病例2：患者為56歲男性，在我院行大隱靜脈高位結扎及分段抽剝術時不慎損傷股靜脈，術中涌出大量暗紅色血液，在辨別清楚出血血管后行補片修補，術后患肢無腫脹，恢復良好。

2 討 論

2.1大隱靜脈曲張手術中醫(yī)源性血管損傷發(fā)生的概率

目前由于漏診或其他原因，大隱靜脈曲張手術中醫(yī)源性血管損傷發(fā)生率仍然不能被準確統(tǒng)計。據(jù)報道的資料顯示，大隱靜脈曲張手術導致血管損傷的發(fā)生率遠低于1%，而且通過一系列回顧性研究提示靜脈損傷比動脈損傷的發(fā)生率更高[6]，只是多數(shù)時候被報道的是動脈損傷[7]。

2.2大隱靜脈曲張手術所致?lián)p傷血管的類型

2.2.1 股靜脈損傷 股靜脈損傷后最常見的癥狀是腹股溝區(qū)嚴重的出血，血色暗紅，為涌血。其中有兩類靜脈損傷較嚴重：一種是當剝脫子遠端從深靜脈遠端管壁穿出，并且剝脫子近端離隱股靜脈匯合處較遠，抽剝導致深靜脈的損傷；另一種是剝脫子遠端穿透接近隱股靜脈匯合處的股靜脈管壁，抽剝后導致股靜脈的較嚴重損傷，此時出血量較大。當然也有一些患者在靜脈損傷后并沒有立刻表現(xiàn)為出血癥狀，而且術后數(shù)小時或數(shù)天才出現(xiàn)患肢的明顯腫脹。

2.2.2 股動脈損傷 股動脈損傷后的出血為噴射狀出血，血色鮮紅，但當動脈被結扎時出血并不是最主要的癥狀，很多病例中術中的出血并沒有被提到。大多數(shù)動脈損傷導致不同程度的肢體缺血癥狀和體征。動脈損傷常常是由于腹股溝區(qū)剝脫子誤穿入動脈，并且抽剝導致動脈損傷。

2.3大隱靜脈曲張手術導致血管損傷原因分析

2.3.1 手術者個人素質(zhì) 由于該手術操作已經(jīng)非常成熟，所以在提到大隱靜脈曲張手術導致血管損傷時往往首先想到的是醫(yī)療技術以外的的原因。比如術前沒有很好的對曲張靜脈進行標記，手術過程中粗心大意、盲目自信，術中注意力不夠集中，手術器械使用不當，不能及時清晰的辨別病變和解剖變異，手術后沒有能夠仔細查看患者。對于經(jīng)驗不足的醫(yī)生，手術過程中出血量較多時，盲目鉗夾可能會對血管造成進一步的損傷。

2.3.2 卵圓窩的外形及大小 在腹股溝韌帶以下0.84～5.00cm(平均3.4cm)處分離組織，達到卵圓窩時，常常見到的是以卵圓形和盾形為主的卵圓窩輪廓。所以如果手術切口選在腹股溝韌帶下超過1cm處，會因為較小的手術野，以及較小的操作空間，會影響大隱靜脈分支結扎的難度，甚至會造成血管損傷。所以手術過程中切口的大小應以手術安全為依據(jù)，不要過分追求小切口。

2.3.3 血管解剖位置變異原因 大隱靜脈曲張手術導致血管損傷主要發(fā)生于隱股靜脈接合處及股動脈的中上段區(qū)域，特別是與靜脈解剖和變異有關。

大隱靜脈曲張手術要求結扎切斷各屬支靜脈，腹股溝區(qū)的大隱靜脈上端的屬支數(shù)量為1～6支，可以單獨匯入股靜脈，或是部分共干匯入股靜脈或是隱股靜脈匯合處。李桂桐等[8]研究報告，大隱靜脈屬支數(shù)量為3條和4條者分別占34%和39%，其匯入大隱靜脈以共干形式者分別占68%和26%。大隱靜除近端的五大分支外還有遠端部分屬支：包括內(nèi)、外副大隱靜脈，當發(fā)生靜脈曲張時，會變得迂曲擴張，會誤認為是大隱靜脈主干而錯誤結扎。大約有33%的患者股外側靜脈匯人股靜脈，此種情況下未能及時正確的辨別很容易造成股靜脈的損傷。

在大隱靜脈曲張手術中，雙大隱靜脈不僅是術后復發(fā)的重要原因，而且雙大隱靜脈匯入股靜脈的部位也有許多變異：兩者共干匯入隱股靜脈匯合處；兩支各自匯入股靜脈；一支或是兩支穿過筋膜腔而匯入股淺靜脈。所以如果對雙大隱靜脈的走形認識不夠，手術過程中就有可能造成股靜脈的損傷。另外，部分患者腹股溝區(qū)還可以見到比較罕見的血管走行變異，如在腹股溝區(qū)大隱靜脈可以在股動脈的后方走行然后匯入股靜脈，這種情況下往往需要仔細辨別走行血管。

外陰動脈起于股總動脈，走行于大隱靜脈與股靜脈的深面，偶爾也會走行于大隱靜脈的前面，此時行大隱靜脈曲張手術時就可能造成外陰動脈的損傷，牽拉時也可以造成股動脈的損傷。

2.4大隱靜脈曲張手術導致血管損傷處理原則

當血管損傷以活動性出血為主要癥狀時，首先不應慌亂，先應壓迫止血，可以手指壓止血或填塞止血或加壓包扎止血，但是應當避免使用止血帶止血，更不應該予以盲目的鉗夾止血，以免對損傷血管及其周圍組織造成二次損傷。若出血量較大時可以根據(jù)情況補充血容量糾正休克。

大隱靜脈曲張手術血管損傷可以損傷動脈或靜脈或者兩者同時受損，為了避免誤診和漏診，在檢查患肢的時候，務必全面細致。當靜脈損傷和動脈損傷同時發(fā)生時，應結合患者的臨床癥狀和體征制定損傷血管的處理順序。當患者有心、腦、腎等重要臟器不能不全而危及生命時，則不能強行予以血管重建術，而以搶救生命為主的保守治療和姑息治療為主。

當發(fā)生損傷的血管為不重要的較小分支或是屬支時，可以予以直接結扎，通常重要血管如股動靜脈損傷時均應做血管的修復重建，對于伴有感染情況，移植重建血管會發(fā)生感染、破裂出血等嚴重后果，此時動脈結扎術是安全可行的。大隱靜脈曲張手術導致血管損傷時，可以根據(jù)損傷情況選擇血管吻合、修補、補片成型或移植重建等。輕微不完全離斷傷，管壁斷端平整無污染者，可直接修補縫合，或加用靜脈補片進行修補。

當患肢缺血時間過長(大于24h)，錯過了血管重建的最佳時期，由于患肢局部出現(xiàn)了大量的組織壞死，并合并感染，行截肢術將會是最佳的治療手段，可以最大程度地保證患者的生命。

[1]Lee A J, Evans C J, Allan P L, et al.Lifestyle factors and the risk of varicose veins: Edinburgh Vein Study[J].Clin Epidemiol， 2003，56：171-179.

[2]張培華, 蔣米爾.臨床血管外科學[M].2版.北京：科學出版社，2007：503-504.

[3]Lindsey B, Campbell W B.Rationing of treatment for varicose veins and use of new treatment methods: a survey of practice in the United Kingdom[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，12：19-20.

[4]McPheeters H O.Sapheno-femoral ligation with immediate retrograde injection[J].Surg Gynecol Obstet，1945，81：355-363.

[5]Rudstra M H.Latrogenic vascular injuries in varicose vein surgery[J].World J Surg，2007，31(1)：228-233.

[6]Tennant W G, Ruckley C V.Legal action following treatment for varicose veins[J].Phlebology，1995， 1：14-16.

[7]Redmond H P, Broe P J, Bouchier-Hayes D J.Vascular complications of varicose vein surgery in Ireland[J].Phlebology，1988，3：251-253.

[8]李桂桐, 韓啞男, 王漢卿, 等.大隱靜脈的解剖觀察[J].中華外科雜志, 1964(8): 449-451.

[編輯] 一 凡

R658.3

A

1673-1409(2012)05-R007-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.05.003

2012-02-23

戴攀(1967-)，男，湖北黃岡人，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽和血管外科臨床工作；通訊作者：孔祥海，E-mail：khust1986@163.com。