胡建威 王 斌

(河北省唐山工人醫(yī)院骨三科 河北唐山 063000;①唐山市第二醫(yī)院手一科)

腕關(guān)節(jié)是人體中最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是最易受損傷的關(guān)節(jié)之一。腕骨由8塊骨組成，其中鉤骨因其掌面有一突向前內(nèi)的鉤而得名，它位于遠(yuǎn)排腕骨的最尺側(cè)，頭狀骨和三角骨之間;其掌側(cè)面的遠(yuǎn)內(nèi)側(cè)部分即為橫向扁突的鉤骨鉤，突向掌側(cè)，構(gòu)成腕管的內(nèi)側(cè)壁，同時，也是Guyon管的遠(yuǎn)外側(cè)壁。臨床中有關(guān)鉤骨的疾病病種并不是很多，但個別病種的發(fā)病率近年來呈上升趨勢，如鉤骨鉤骨折，尤其是與鉤骨外傷密切相關(guān)的腕尺管綜合征等病，其診治水平也有了長足的發(fā)展。面前，有學(xué)者創(chuàng)新性的用鉤骨第5掌腕關(guān)節(jié)面修復(fù)和重建示、中、環(huán)指近節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面，其技術(shù)及效果正在研究中。本文對其診治進(jìn)展綜述如下。

1 鉤骨骨折

1.1 診斷 臨床表現(xiàn)為腕尺側(cè)軟組織的輕度腫脹和疼痛，伴有手的乏力和運(yùn)動痛。局部檢查:鉤骨鉤骨折者鉤骨鉤處壓痛明顯，可觸及異?；顒?，或并發(fā)尺神經(jīng)卡壓癥狀，表現(xiàn)為小指及環(huán)指尺側(cè)半刺痛過敏和痛溫覺障礙，晚期常出現(xiàn)爪形指畸形，骨間肌輕度萎縮，手指內(nèi)收、外展功能障礙，F(xiàn)roment征陽性［1］。少數(shù)患者傷后數(shù)個月出現(xiàn)小指指深、淺屈肌鍵斷裂，小指不能主動屈曲［2?;更有甚者第4、5腕掌關(guān)節(jié)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為持續(xù)的頑固性腕痛。診斷主要依據(jù) X線影像學(xué)檢查。鉤骨體部骨折拍攝腕關(guān)節(jié)正位片即可明確診斷。腕管位、腕關(guān)節(jié)前后斜位(前臂旋后30°或45°)X線平片攝影檢查雖可顯示鉤骨鉤 ，但常常不完整、不清楚，因為有周圍腕骨影遮掩，應(yīng)用價值遠(yuǎn)不如CT。盡管如此 ，在CT檢查之前 ，還是有必要先做一次 X線平片檢查，無論是鉤骨鉤骨折還是其它腕骨骨折 ，以便能對腕關(guān)節(jié)有一個宏觀了解 ，為進(jìn)一步檢查提供依據(jù)［3］。

1.2 治療 無移位的體部骨折，因其較穩(wěn)定，又無并發(fā)癥，采用石膏托外固定4～6周即可;體部骨折有移位或并發(fā)腕掌關(guān)節(jié)脫位，早期可行切開復(fù)位、克氏針內(nèi)固定，晚期則在復(fù)位后做腕掌關(guān)節(jié)融合術(shù)，以消除持續(xù)存在的疼痛等癥狀［4］。鉤骨鉤骨折對手功能的影響較大，而且并發(fā)癥多，骨折片較小并且垂直于手掌，很難復(fù)位和外固定，故一旦確診應(yīng)首先選擇手術(shù)治療。手術(shù)方法有切開復(fù)位內(nèi)固定和鉤骨鉤切除術(shù)，以前因內(nèi)固定較困難，且易并發(fā)尺神經(jīng)卡壓和屈肌健損傷，而較少應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)，但隨著手術(shù)操作技術(shù)的不斷完善和內(nèi)固定物的不斷改進(jìn)，目前已有越來越多的學(xué)者采用內(nèi)固定術(shù);鉤骨鉤切除術(shù)操作簡單，不須破壞腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，術(shù)后無并發(fā)癥，能迅速地恢復(fù)腕部功能。鉤骨鉤切除術(shù)，術(shù)中并修整鉤骨骨折斷面，修復(fù)掌側(cè)的豆鉤韌帶和腕橫韌帶。如有神經(jīng)癥狀應(yīng)同時行腕尺管切開減壓、尺神經(jīng)外膜松解術(shù);若有相應(yīng)癥狀同時行小指指深、淺屈肌鍵修復(fù)術(shù)或第4、5 腕掌殺節(jié)融合術(shù)［1］。

2 腕尺管綜合征

1861年，年輕的解剖學(xué)家Guyon研究了腕部的尺神經(jīng)管，并看到尺神經(jīng)在此分為運(yùn)動支和感覺支，同時指出尺神經(jīng)在腕部存在被卡壓的可能性。1908年Hunt［5，6］報道了尺神經(jīng)腕部卡壓的病例，以后人們稱該病為Guyon管綜合征。國內(nèi)外很多學(xué)者對腕尺管的解剖及此處尺神經(jīng)的走行做了深入、細(xì)致的實驗研究，并進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)，但各家之間也存在著或多或少的差異。

2.1 腕尺管的解剖結(jié)構(gòu) 于勝吉等［4］認(rèn)為，腕尺管有一個入口和一個出口。近端的三角形入口處，邊界的組成是:上方為腕掌側(cè)韌帶，下方為腕橫韌帶的延續(xù)纖維，尺側(cè)為尺側(cè)腕屈肌肌腱和豌豆骨，橈側(cè)為腕橫韌帶和鉤骨鉤。管內(nèi)管壁的底部在橈側(cè)是由腕橫韌帶組成，在尺側(cè)是由豆鉤韌帶和豆掌韌帶組成;管壁的頂部有多層結(jié)構(gòu)，它由腕掌側(cè)韌帶組成，韌帶向遠(yuǎn)端延續(xù)為小魚際肌筋膜，在近端和前臂筋膜相延續(xù)，在橈側(cè)和掌腱膜相延續(xù)，在韌帶表面，覆蓋有掌短肌;管的尺側(cè)壁由豌豆骨和小指展肌的腱性起點(diǎn)構(gòu)成;管的橈側(cè)壁則由被覆有腕橫韌帶的鉤骨鉤和聯(lián)系掌短肌筋膜與小魚際肌筋膜之間的筋膜組織組成。在遠(yuǎn)端的出口處，可有從鉤骨鉤的頂部發(fā)出的腱弓樣結(jié)構(gòu)向尺側(cè)和近側(cè)跨行至豌豆骨，并加入到小魚際肌的腱性起點(diǎn)中。Dellon和Mackinnon解剖研究發(fā)現(xiàn)該腱弓樣結(jié)構(gòu)在尸體標(biāo)本上的發(fā)生率為40%。黃銘禪等［7］認(rèn)為，腕尺管頂為掌筋膜和掌短肌，底為屈肌支持帶和豆鉤韌帶，內(nèi)側(cè)壁為豌豆骨和尺側(cè)腕屈肌肌腱止部，是個三角形骨纖維管道。

2.2 尺神經(jīng)在腕尺管以遠(yuǎn)的分支及走行 Gross等［8］將尺管分為3區(qū)。第1區(qū):尺神經(jīng)分支前的部分，受壓后表現(xiàn)為尺神經(jīng)主干的損傷，既有運(yùn)動障礙，又有感覺障礙;第2區(qū):尺神經(jīng)在管內(nèi)走行的部位，受壓后表現(xiàn)為單純的運(yùn)動障礙而無感覺異常;第3區(qū):尺神經(jīng)在管以遠(yuǎn)走行的部分，神經(jīng)受壓后表現(xiàn)為感覺障礙而運(yùn)動功能正常。

張鳳蘭等［9］對尺神經(jīng)深支在該處的走行做了詳細(xì)的研究，依據(jù)尺神經(jīng)深支的走行該神經(jīng)可分為:豆鉤管段、小魚際肌段、掌中段和終末段。豆鉤管段:尺神經(jīng)深支的起始有3種情況:①從豌豆骨上緣起自尺神經(jīng);②從豌豆骨外側(cè)緣起始;③從豌豆骨下緣起始。起始后，于豌豆骨的外側(cè)緣，豆鉤韌帶的淺面，鉤狀骨鉤的內(nèi)側(cè)緣，于豆鉤韌帶的前緣處向內(nèi)向下入小魚際肌腱弓后，稱之為小魚際肌段。掌中段:尺神經(jīng)深支從小魚際肌外緣穿出入手掌深部，稱之為掌中段。尺神經(jīng)深支在手掌深部與掌深弓存在著伴行關(guān)系，但伴行存在著交叉。終末段:是尺神經(jīng)深支在手掌深部的終末支。丁健等［10］認(rèn)為尺神經(jīng)在 Guyon管內(nèi)分支，而后尺神經(jīng)淺支在小魚際肌腱弓淺面穿出Guyon管，走行于小魚際肌表面;深支在小魚際肌腱弓深面穿出Guyon管，進(jìn)入小魚際肌群淺深兩層之間，而后繼續(xù)向深部、向橈側(cè)走行進(jìn)入小指對掌肌淺、深兩頭和鉤骨鉤之間的間隙。他們把淺頭腱性起點(diǎn)近側(cè)緣形成的銳利腱弓樣結(jié)構(gòu)稱為小指對掌肌腱弓(其存在率為100%)。稱小指對掌淺深兩頭腱性起點(diǎn)和鉤骨鉤之間的間隙為小指對掌肌間隙，該間隙的頂為小指對掌肌淺頭腱性起點(diǎn)，底為小指對掌肌的深頭腱性起點(diǎn) ，橈側(cè)壁為鉤骨鉤。而小魚際肌支均自尺神經(jīng)深支尺側(cè)發(fā)出。

2.3 尺神經(jīng)卡壓的原因 有文獻(xiàn)報道病因有尺動脈疾病、腕骨骨折(多見于豌豆骨和鉤骨鉤骨折)、掌骨骨折(第4、5掌骨骨折)、異位肌肉、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及增厚的腕掌側(cè)韌帶、脂肪瘤、腕掌關(guān)節(jié)脫位、腱鞘巨細(xì)胞瘤、尺神經(jīng)深支的解剖變異、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)脫位以及腕部的燒傷等。Khoo將常見的原因分為腫塊(特別是腱鞘囊腫)、解剖變異、創(chuàng)傷(包括急性和慢性)和血管疾病4大類。

2.4 腕尺管綜合征的臨床表現(xiàn) 根據(jù)Gross等［8］的尺管分區(qū)法，可歸納為以下幾種表現(xiàn):第1區(qū)受壓后表現(xiàn)為尺神經(jīng)主干的損傷，既有運(yùn)動障礙，又有感覺障礙;第2區(qū)受壓后表現(xiàn)為單純的運(yùn)動障礙而無感覺異常，如果壓迫發(fā)生在小魚際肌支發(fā)出后的部位，則表現(xiàn)為除小魚際以外的手內(nèi)在肌的運(yùn)動障礙;第3區(qū)受壓后表現(xiàn)為感覺障礙而運(yùn)動功能正常。

2.5 診斷 與上肢其它神經(jīng)卡壓綜合征相比，本病較少見，因此診斷的關(guān)鍵之一是臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識。手部運(yùn)動和感覺功能的檢查，對于明確診斷和定位是必須的。該病的主要診斷依據(jù)有:患手無力，欠靈活 ，尺側(cè)兩個半手指麻木，腕尺側(cè)疼痛不適;手內(nèi)在肌(骨間肌和/或拇收肌和/或小魚際肌)萎縮，第4、5掌指關(guān)節(jié)爪形手畸形 ;夾紙試驗(+)，F(xiàn)roment征(+)，Tinel征(+)。對于癥狀輕微的病例，臨床常易誤診，且傳統(tǒng)的檢測方法可能探測不到異常。目前，國外眾多學(xué)者采用了更為敏感的電生理診斷方法以提高腕管綜合征的診斷率。電生理檢測在腕管綜合征中起著重要的輔助診斷、鑒別診斷及疾病的分期作用。肌電圖檢查有助于本病的確診和定位?？赡艽嬖谏窠?jīng)的解剖變異時，應(yīng)用診斷性封閉有助于確診。其它輔助檢查有手部的X線檢查，應(yīng)攝腕部正、側(cè)位片和腕管片，以明確鉤骨鉤有無病變。另外，超聲檢查和MRI檢查，有助于明確Guyon管內(nèi)是否存在腱鞘囊腫［4］。需要和本病相鑒別的疾病有:肘管綜合征、胸廓出口綜合征、頸椎病、腕管綜合征、運(yùn)動神經(jīng)元、雙卡壓綜合征。

2.6 治療 藥物治療:①感覺功能障礙的早期病例，可在去除外界致病誘因的前提下予保守治療。方法:患側(cè)腕尺管注射強(qiáng)的松龍，每周Ⅺ次，連續(xù)4～6周，同時配合神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療［11］。保守治療不能緩解出神經(jīng)的卡壓則需手術(shù)治療，手術(shù)指征為:①小魚際萎縮()以上，感覺消失者;②病程在兩年以上者;③經(jīng)1～2次保守治療無效者;④肌電圖示潛伏期消失，病情達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)而患者強(qiáng)烈要求手術(shù)者也應(yīng)予以考慮［1］。還可充分運(yùn)用中醫(yī)藥、針灸、推拿、腕管減壓手術(shù)及內(nèi)窺鏡恢復(fù)其功能［12］。②手術(shù)治療 手術(shù)目的在于解除壓迫，常行韌帶減壓、神經(jīng)松解、異常組織切除術(shù)。打開了腕尺管后，分別確定尺神經(jīng)的深支和淺支，病予以徹底松解。如果存在腫塊、移位肌肉或突出的骨贅，在應(yīng)予以切除［1］。傳統(tǒng)的減壓手術(shù)后，部分患者會握力下降［13，14］。隨著關(guān)節(jié)鏡的推廣應(yīng)用，國內(nèi)外已有不少在關(guān)節(jié)鏡下作腕管松解的報告，但手術(shù)切口不盡相同。如小單切口，小雙切口等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后無瘢痕，康復(fù)快。缺點(diǎn)是在熒光屏上神經(jīng)和肌腱的反差不明顯，無經(jīng)驗的醫(yī)生對其識別有困難，有誤傷神經(jīng)的報道［15，16］。

3 鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)損傷

鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)損傷:指第4和(或)第5掌骨基底脫位伴/不伴骨折，以及鉤骨骨折或鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶損傷。損傷機(jī)制:拳擊硬物是最主要的致傷原因，腕背伸手掌尺側(cè)著地摔倒也是主要的致傷原因。

3.1 解剖 鉤骨掌腕關(guān)節(jié)面呈近似長方形，中間偏橈側(cè)有一掌背方向的微嵴，為整個關(guān)節(jié)中央部的最高點(diǎn)，將關(guān)節(jié)面分成左右兩部分，橈側(cè)關(guān)節(jié)面與第4掌骨底構(gòu)成第4腕掌關(guān)節(jié)，尺側(cè)關(guān)節(jié)面與第5掌骨底構(gòu)成第5腕掌關(guān)節(jié)，鉤骨第5掌腕關(guān)節(jié)面呈類橢圓形，中央凹陷，鉤骨第5掌腕關(guān)節(jié)面尺橈徑短，掌背徑長。各近節(jié)指骨底關(guān)節(jié)面形態(tài)近似，也均為類橢圓形，中央凹陷，大小無明顯差異，但近節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面尺橈徑長，掌背徑短［17］。

3.2 鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)損傷分型［18］根據(jù)鉤骨的損傷情況先分為四型，再根據(jù)掌骨基底脫位伴/不伴骨折分為兩個亞型。腕掌關(guān)節(jié)韌帶損傷，鉤骨無骨折，第4和(或)第5掌骨基底脫位或半脫位為Ⅰa型，同時伴骨折為Ⅰb型;鉤骨背側(cè)撕脫性骨折，第4和(或)第5掌骨基底脫位或半脫位為Ⅱa型，同時伴骨折為Ⅱb型;鉤骨背側(cè)粉碎性骨折，第4和(或)第5掌骨基底脫位或半脫位為Ⅲa型，同時伴骨折為Ⅲb型;鉤骨冠狀面劈裂骨折，第4和(或)第5掌骨基底脫位或半脫位為Ⅳa型，同時伴骨折為Ⅳb型。

3.3 X線診斷 診斷第4、5腕掌關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位主要依靠放射學(xué)檢查，其中X線平片最常用。Bora［19］認(rèn)為正位透照第五掌骨基底和鉤骨會有部分重疊，而30°前后斜位則可清楚顯示掌骨和鉤骨關(guān)節(jié)面。Cain［20］認(rèn)為45°前后斜位有助于顯示第4、5腕掌關(guān)節(jié)的損傷，評估第5腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)的損傷在可用15°后前斜位投照。Niechajev［4］以腕中立位為基準(zhǔn)，分別做旋前30°、60°和旋后30°、60°四種斜位投照，發(fā)現(xiàn)旋前和旋后30°斜位片由于掌骨基底骨影重疊多，對診斷幫助不大，旋前60°斜位可清楚顯示第5掌骨基底，而旋后60°更佳。多數(shù)學(xué)者同意這一觀點(diǎn)［21～23］。Fisher［24］系統(tǒng)闡述了用 X 線平片診斷第 4、5 腕掌關(guān)節(jié)骨折脫位的方法。認(rèn)為腕掌關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后前正位片上有以下特征:①平行性:兩關(guān)節(jié)面投影平行;②M線:腕掌關(guān)節(jié)面投影可構(gòu)成兩條平行的M線;③勻稱性:關(guān)節(jié)間隙寬窄一致，約1～2mm，關(guān)節(jié)寬度變化提示有損傷存在;④中立位時，腕掌關(guān)節(jié)無骨影重疊，出現(xiàn)重疊時提示有脫位或半脫位;⑤清晰的關(guān)節(jié)線，中立位時腕掌關(guān)節(jié)面投影為清晰的高密度線，關(guān)節(jié)傾斜或有成角時該線模糊。Chnell［25］提倡用掌骨斜線來評估腕掌關(guān)節(jié)脫位或半脫位;取腕關(guān)節(jié)后前正位或斜位片。做第3、4、5掌骨頭關(guān)節(jié)面切線，即掌骨斜線，第5掌骨或腕掌關(guān)節(jié)骨折脫位時，第5掌骨頭不能與該線相交。使用腕關(guān)節(jié)后前正位及斜位投照，多可作出正確診斷，通過后前正位、30°前后斜位及側(cè)位攝影，多可準(zhǔn)確評估第4、5腕掌關(guān)節(jié)損傷的范圍和程度，診斷不清者常需做CT檢查［21，25 ～27］。

3.4 鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)損傷的治療原則［18］Ⅰa型相對穩(wěn)定，可采用閉合復(fù)位外固定或經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，但需密切隨訪。Ⅱa型和Ⅲa型如果鉤骨背側(cè)緣骨折累及關(guān)節(jié)面不多，也相對穩(wěn)定，既往多主張閉合復(fù)位，但X線片所示骨塊常較實際小，閉合復(fù)位后輕輕屈曲第4或第5掌骨，容易再次脫位，故以手術(shù)治療為宜。Ⅳ型為不穩(wěn)定骨折，宜手術(shù)治療。掌骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(即所有B型損傷)，無論是否伴鉤骨骨折，均應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。另外，傷期超過3周的陳舊損傷，亦應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。

4 鉤骨鉤長期磨損致屈指肌腱斷裂

鉤骨鉤長期磨損致屈指肌腱斷裂的發(fā)生率并不高，鉤骨的橈側(cè)即為腕管，鉤骨鉤是腕管尺側(cè)壁的主要組成部分。鉤的內(nèi)側(cè)面為小指短屈肌及小指對掌肌的附著部，小指、環(huán)指屈指肌腱緊鄰鉤骨鉤而通過腕管。如果鉤骨鉤粗糙，變尖，或腕部長期重復(fù)尺偏活動者，就可能導(dǎo)致環(huán)指、小指屈指肌腱長期在鉤骨鉤上磨損斷裂。

4.1 臨床表現(xiàn)及診斷 患者可單一出現(xiàn)或同時出現(xiàn)以下癥狀:無明顯誘因出現(xiàn)一側(cè)手小指和(或)環(huán)指不能屈曲;感覺腕部酸脹;發(fā)現(xiàn)腕掌側(cè)局部隆起。查體:均有小指和(或)環(huán)指不能屈曲;有時可有前臂尺側(cè)屈肌肌腹稍萎縮;拇指與環(huán)指、小指對掌不能，拇指與食指、中指對掌功能尚可 ，中指、環(huán)指、小指之間夾紙力量稍減弱。B超檢查腕部會顯示局部低回聲區(qū);肌電圖檢查可有尺神經(jīng)腕部腫塊以下部分卡壓。X線平片檢查很難發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)的變化。

4.2 治療 以手術(shù)治療為主，鑿去部分鉤骨鉤，將尖端磨平，骨蠟封閉骨創(chuàng)面，并要找到環(huán)指、小指深淺屈肌腱遠(yuǎn)端，修整斷端。術(shù)后手休息位石膏托外固定［28］。

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