任少君，吳忠偉

（浙江省麗水市中心醫(yī)院骨科，浙江麗水 323000）

·論 著·

內(nèi)外固定聯(lián)合治療合并髁部骨折的股骨干復(fù)雜骨折分析

任少君，吳忠偉

（浙江省麗水市中心醫(yī)院骨科，浙江麗水 323000）

目的探討合并髁部骨折的內(nèi)股骨干復(fù)雜骨折的內(nèi)外固定支架手術(shù)治療方法及后續(xù)治療的臨床效果評(píng)價(jià)。方法對(duì)2008年5月—2010年6月通過手術(shù)治療的58例累及股骨髁骨折的股骨干粉碎性骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按AO原則分類，股骨干中遠(yuǎn)端骨折分別為C2型（多段骨折）28例，C3型（不規(guī)則）骨折30例。手術(shù)采用簡(jiǎn)單內(nèi)固定加外固定架固定C3型，單純外固定架固定C2型；8例采用序貫固定。結(jié)果58例患者均獲隨訪，膝關(guān)節(jié)功能滿意48例（82.8%），可9例（15.5%），不滿意1例（1.7%）。結(jié)論通過外固定支架的方法治療合并髁部骨折的股骨干復(fù)雜骨折（AO C2、C3型）可最大限度地恢復(fù)股骨的相對(duì)長(zhǎng)度，且便于在術(shù)后對(duì)股骨關(guān)節(jié)面與股骨干縱軸進(jìn)行水平和縱向調(diào)整，使其與對(duì)側(cè)股骨中下段達(dá)到解剖平行對(duì)稱關(guān)系；術(shù)后配合合理的康復(fù)鍛煉，能使膝關(guān)節(jié)功能得到最大的恢復(fù)。股骨管狀結(jié)構(gòu)重建在此類骨折的治療中應(yīng)受到重視。

股骨骨折；骨折固定術(shù)；治療結(jié)果

股骨干骨折占全身各部位骨折的10%左右，由強(qiáng)大暴力所致的復(fù)雜粉碎性骨折約占股骨干骨折的3%～7%，并有逐年上升的趨勢(shì)［1］；因同時(shí)存在皮膚、軟組織的損傷，加上大腿腫脹較嚴(yán)重，給早期的內(nèi)固定治療帶來很大的困難。合并股骨髁部骨折的股骨干復(fù)雜骨折或稱C2、C3型骨折多為嚴(yán)重的直接暴力或瞬間高動(dòng)能損傷所致，常伴有顱腦、胸部及腹部損傷和其他部位的骨折以及相關(guān)肢體周圍的神經(jīng)、血管不全損傷［2］。筆者對(duì)本院2008年5月—2010年6月收治的58例合并髁部骨折的股骨干復(fù)雜骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討此類骨折的損傷特點(diǎn)、病理特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組58例中男性36例，女性22例；年齡22～71歲，平均（40±9）歲。左側(cè)24例，右側(cè)34例。股骨干的骨折形態(tài)按 AO骨折分類方法［3］，C2型（多段骨折）28例，C3型（不規(guī)則骨折）30例。C2型骨折中間骨段6～21cm，平均（9±2）cm；C3型骨折中間骨段5～26cm，平均（11±5）cm。本組患者沒有嚴(yán)重的血管、神經(jīng)損傷情況；局部皮膚軟組織挫傷、壞死者29例。出現(xiàn)大腿骨筋膜間隔綜合征15例（9例為閉合骨折，6例為Gustilo分類Ⅰ度）。并發(fā)傷包括浮膝損傷25例，對(duì)側(cè)股骨骨折12例，對(duì)側(cè)脛骨骨折16例，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷17例，同側(cè)髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)脫位5例，對(duì)側(cè)外傷性膝下截肢1例，尺橈骨折9例，創(chuàng)傷性失血性休克45例，顱腦損傷8例，脊柱脊髓損傷13例，胸部損傷12例，骨盆（膀胱損傷）、髖臼骨折4例。

1.2 手術(shù)方法：遵循骨外固定器的基本使用步驟即復(fù)位-穿針-固定。在X線電視下施術(shù)，以減少對(duì)大腿軟組織的切開破壞。閉合部位的骨折必要時(shí)可行小切口直視或半直視下進(jìn)行。采用單側(cè)三維（萬(wàn)向）多功能骨科外固定架治療，由于外固定支架穿針的局限性，對(duì)某些不規(guī)則散在骨塊，可選用可吸收螺釘、可吸收棒配合可吸收線進(jìn)行纏繞固定。選用異體骨或自體骨放于髓內(nèi)作為支撐固定。手術(shù)采用簡(jiǎn)單內(nèi)固定加外固定架固定C3型，單純外固定架固定C2型；其中8例采用序貫固定。

1.3 術(shù)后治療：外固定術(shù)后管理如下。①術(shù)后3d內(nèi)針道用敷料封閉。②術(shù)后1d開始活動(dòng)膝、髖關(guān)節(jié)，同時(shí)配合肢體靜脈泵或抬高患肢消除局部水腫。③術(shù)后2周開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。④術(shù)后3～10周開始伸屈膝練習(xí)，逐漸加大股四頭肌張力的強(qiáng)度，根據(jù)切口愈合情況和骨折穩(wěn)定狀況，一般于術(shù)后第10～28周逐漸減輕外固定架固定強(qiáng)度。

1.4 功能評(píng)定：術(shù)后根據(jù)隨訪X線片所示的骨折愈合和臨床癥狀判斷骨折愈合情況，參照Kotmert［4］股骨遠(yuǎn)端骨折功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患肢功能。優(yōu)，膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲120°，無疼痛畸形，下肢短縮＜1cm；良，膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞90°，偶有疼痛，無畸形，下肢短縮＜2cm；可，膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞60°，經(jīng)常性輕度疼痛，畸形＜10°，下肢短縮＜3cm。

2 結(jié) 果

58例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13～29個(gè)月，平均（22±2）個(gè)月。46例骨折于外固定支架術(shù)后7個(gè)月內(nèi)愈合，8例骨折于外固定支架術(shù)后1年愈合。4例于術(shù)后4～7個(gè)月在大腿傷口基本愈合的情況下，出現(xiàn)局部骨折應(yīng)力不愈合，同時(shí)由于對(duì)支架固定不適應(yīng)和季節(jié)變化造成衛(wèi)生及穿衣不便，于術(shù)后7個(gè)月改用髓內(nèi)固定，其中2例骨性愈合，2例存在骨折塊吸收，形成骨缺損。解剖和近解剖對(duì)位49例，功能對(duì)位9例，無不良對(duì)位；肢體短縮1.4cm 2例。本組無嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥。1年后功能評(píng)價(jià)，優(yōu)48例（82.8%），患者的髖、膝功能滿意；良9例（15.5%），患者的髖、膝功能比較滿意；可1例（1.7%），患者的髖、膝功能不滿意。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限＜10°5例，10°～30°3例，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)均在正常范圍。股骨軸向無短縮。

3 討 論

3.1 病理分型及損傷機(jī)制：復(fù)雜骨折的提法很多，通常稱其為復(fù)雜骨折、嚴(yán)重粉碎骨折、復(fù)雜開放粉碎骨折、多發(fā)多段粉碎骨折、管狀骨超長(zhǎng)節(jié)段粉碎骨折等［5-6］。本組患者為股骨中遠(yuǎn)端骨折，均為Winquist分型Ⅳ型，骨折遠(yuǎn)、近端2個(gè)主骨折塊之間無骨皮質(zhì)接觸，在一個(gè)節(jié)段內(nèi)骨皮質(zhì)的整個(gè)周徑呈粉碎狀態(tài)。AO分類體系中，根據(jù)骨折的形態(tài)、特點(diǎn)及嚴(yán)重程度將股骨干骨折C型（復(fù)雜型）分為C1（螺旋型復(fù)雜骨折）、C2（多段骨折）、C3（不規(guī)則骨折）3個(gè)亞型。股骨干骨折C型最本質(zhì)特點(diǎn)是“復(fù)位后遠(yuǎn)近主骨間無接觸”。該叫法較“粉碎性骨折”等分類法更能說明股骨干骨折的復(fù)雜性。股骨干C型（復(fù)雜型）骨折的臨床特點(diǎn)是均系暴力致傷，多合并有開放或其他組織損傷，骨折為多中心不穩(wěn)定，所保留的正常骨段短，內(nèi)固定物-骨的一體化難以形成，縮小了治療方法的選擇范圍。AO學(xué)派對(duì)股骨干骨折的分型比較權(quán)威，但對(duì)選擇合適的治療方法及其效果還未明確，對(duì)復(fù)雜骨折以及嚴(yán)重粉碎性骨折的嚴(yán)重程度描述還未明確確定。該類骨折在管狀骨折范疇內(nèi)屬于“坍塌狀”骨折，針對(duì)“坍塌狀”骨折進(jìn)行有效治療的管狀結(jié)構(gòu)重建理念對(duì)治療管狀骨復(fù)雜骨折很有意義［7］。

造成這種損傷的機(jī)制，巨大的爆炸、震動(dòng)、沖力瞬間作用于肢體，此時(shí)由于神經(jīng)、血管、肌肉、結(jié)締組織等具有柔韌性、順從性及彈變可塑的本構(gòu)關(guān)系特性，在受到?jīng)_擊瞬間產(chǎn)生了“形變”，緩解了巨大的能量對(duì)其產(chǎn)生的破壞作用或間接非毀損性的破壞作用。大部分能量被“彈性差”、沒有“延展性”的骨組織結(jié)構(gòu)所吸收。此時(shí)骨組織一方面作為受摧目標(biāo)遭受嚴(yán)重的打擊，另一方面，又作為能量吸收結(jié)構(gòu)——吸能層在爆沖波的作用下發(fā)生形變，吸收爆沖能量，從而降低了爆沖能量對(duì)軟組織的載荷，減少了對(duì)這些重要器官組織的損害。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的骨損傷形態(tài)“管狀結(jié)構(gòu)坍塌”；②肢體軟組織的狀況（血運(yùn)良好、神經(jīng)功能基本正常、肌肉的活力存在）；③瞬間巨大損傷因素的存在。臨床多于見交通傷、爆炸傷。結(jié)合X線片，通常發(fā)現(xiàn)股骨骨折嚴(yán)重。通常在體檢時(shí)就能發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性患者，攝X線片時(shí)需要擺正損傷肢體的位置或?qū)Ρ扰臄z對(duì)側(cè)的X線片才能確定嚴(yán)重的粉碎骨塊或缺失。隱匿骨折在普通X線片中未必能顯現(xiàn)，要在手術(shù)探查階段才能確定。

3.3 治療方法的選擇：初期采用牽引復(fù)位，同時(shí)復(fù)查牽引后骨折對(duì)位情況，酌情攝近關(guān)節(jié)骨折的三維CT以了解骨折塊情況，為手術(shù)復(fù)位選擇最佳入路。手術(shù)中首先要恢復(fù)干骺端完整性或保持基本完整，使之有安放支架的骨結(jié)構(gòu)。外固定支架通常是此類骨折早期治療的被動(dòng)選擇。其治療目的就是能夠早期恢復(fù)骨折肢體的完整性，最大限度減少切開復(fù)位及固定過程中對(duì)皮膚、軟組織的破壞，減少出血，復(fù)位后改善損傷局部的血供，促進(jìn)骨折愈合。本組患者均早期采用外固定器固定，它能為股骨干復(fù)雜骨折提供長(zhǎng)跨度、多骨折節(jié)段的固定，固定后可早期鍛煉恢復(fù)膝、髖關(guān)節(jié)功能［8］。由于本組骨折的特點(diǎn)是累及股骨中遠(yuǎn)端，手術(shù)除了要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整、平滑，還要兼顧股骨關(guān)節(jié)面與股骨軸向相互匹配的特點(diǎn)。在此類骨折復(fù)位中由于骨塊粉碎嚴(yán)重、骨塊丟失，形成一種坍塌的狀態(tài)，失去相關(guān)的解剖對(duì)位標(biāo)志，在復(fù)位后往往發(fā)現(xiàn)此類骨折存在旋轉(zhuǎn)、成角畸形，外固定通常具有術(shù)后調(diào)整的性能，可以根據(jù)術(shù)后拍片結(jié)果調(diào)整對(duì)位、旋轉(zhuǎn)、力線［9］。

3.3.1 管狀結(jié)構(gòu)重建：管狀結(jié)構(gòu)是肢體骨的重要結(jié)構(gòu)，從薄壁結(jié)構(gòu)理論、桿系結(jié)構(gòu)理論、力學(xué)角度分析，管狀結(jié)構(gòu)承受負(fù)載的能力是同體積固體最高的，體現(xiàn)了骨以最少的結(jié)構(gòu)材料來承受最大外力的功能適應(yīng)性?；謴?fù)骨的管狀外形及連續(xù)性是骨折愈合的基礎(chǔ)，可加快骨細(xì)胞的爬行替代，減少骨的重塑形期。其中管狀結(jié)構(gòu)重建方法值得各方面研究。

3.3.2 干骺端骨折愈合后的序貫治療：損傷暴力的大小，局部解剖特點(diǎn)，軟組織血管神經(jīng)破壞程度，患者性別、年齡、內(nèi)分泌特征，治療條件和醫(yī)療理念的差別是影響預(yù)后的因素。通常多段骨折各處愈合速度不均衡，血運(yùn)好的干骺端或沒有移位的隱匿骨折通常愈合較快，而皮質(zhì)骨較厚的部分血運(yùn)相對(duì)較差，所以骨折愈合較慢。經(jīng)常出現(xiàn)的情況是，部分骨折基本愈合，但在血運(yùn)較差或應(yīng)力薄弱區(qū)域（常常是皮質(zhì)骨）存在骨折不愈合或延遲愈合的情況。一般在8～12周近關(guān)節(jié)面骨折和干骺端骨折基本骨性愈合，有條件成為髓內(nèi)釘固定的基礎(chǔ)區(qū)域，同時(shí)根據(jù)大腿軟組織愈合的程度，適時(shí)改為內(nèi)固定（最佳方案是髓內(nèi)固定），將此類骨折變成單純骨折處理。對(duì)此類骨折應(yīng)當(dāng)樹立這樣的理念，治療往往并不因?yàn)閮?nèi)固定或外固定的安放而結(jié)束。開放的復(fù)雜骨折，外固定是被動(dòng)的選擇。外固定安放后，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，可把支架穿針作為最好的引流系統(tǒng)［10］。待皮膚條件允許情況下，常因骨折的不愈合、支架的不便或松動(dòng)而改為內(nèi)固定序貫治療。閉合的復(fù)雜骨折，因內(nèi)固定折斷等改為外固定；待病情好轉(zhuǎn)，選擇合適的時(shí)機(jī)再改回內(nèi)固定的序貫治療。這種科學(xué)的、辯證的、合理的序貫治療理念，有待進(jìn)一步研究和發(fā)展。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）09-1061-03

2012-01-16；

2012-03-07

任少君（1974-），男，浙江麗水人，浙江省麗水市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.027